程黎,茍劍林，劉燕，顏朗，劉定志，胡大仁

(重慶三峽中心醫(yī)院肝膽外科，重慶 404100)

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經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融對中晚期肝癌細(xì)胞免疫功能和預(yù)后的影響

程黎,茍劍林，劉燕，顏朗，劉定志，胡大仁

(重慶三峽中心醫(yī)院肝膽外科，重慶 404100)

[摘要]目的探討經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)聯(lián)合微波消融(MVA)對中晚期肝癌細(xì)胞免疫功能和預(yù)后的影響。方法回顧性分析96例中晚期肝癌患者資料，其中55例行TACE聯(lián)合MVA治療(聯(lián)合組)，41例行單純TACE治療(對照組)。比較兩組患者術(shù)后CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞水平和生存情況。結(jié)果與治療前比較，對照組術(shù)后3種免疫指標(biāo)無明顯變化(均P>0.05)，而聯(lián)合組術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞比例逐漸上升，CD8+T淋巴細(xì)胞比例下降，其中治療后1個(gè)月3種免疫指標(biāo)較術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。聯(lián)合組治療后1月CD4+淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞比例高于對照組，CD8+淋巴細(xì)胞比例低于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。隨訪時(shí)間為5.5～43.6個(gè)月。聯(lián)合組1年、2年、3年總生存率分別為83.6%、52.7%、9.1%；對照組1年、2年、3年總生存率分別為70.7%、14.6%、0。兩組患者的總生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)論較單純TACE治療，TACE聯(lián)合MVA治療可以改善中晚期肝癌患者的細(xì)胞免疫功能和生存情況。

[關(guān)鍵詞]肝腫瘤;化學(xué)栓塞,治療性;消融技術(shù);免疫系統(tǒng)現(xiàn)象

肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在惡性腫瘤中排第5位[1]。肝癌預(yù)后較差，在男性腫瘤性死亡原因中排第2位，在女性腫瘤性死亡原因中排第6位，每年全世界約695 900名患者死于肝癌，而其中幾乎一半發(fā)生在我國[2-3]。由于肝癌缺乏特異性臨床癥狀，故許多患者就診已為中晚期肝癌，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。對于不能手術(shù)切除的肝癌，常采用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、射頻消融術(shù)、微波消融術(shù)(MVA)、無水酒精注射術(shù)等，但是每一種方法均有其局限性，療效并不滿意。我院近年來開展了TACE聯(lián)合MVA治療，現(xiàn)將其與同期單純接受TACE治療的中晚期肝癌的臨床資料進(jìn)行比較，探討聯(lián)合治療對中晚期肝癌患者細(xì)胞免疫功能和生存期的影響。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2011年1月至2013年12月收治的96例中晚期肝癌患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查、甲胎蛋白(AFP)和(或)病理學(xué)檢查符合原發(fā)性肝癌的診斷[5]；肝功能Child A級(jí)或B級(jí)；不能行根治性手術(shù)切除；行TACE或TACE聯(lián)合MVA治療；病例資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：混雜有其他介入治療方式，包括粒子植入、射頻消融、99.5%乙醇注射等；合并有門靜脈主干癌栓；合并有其他系統(tǒng)腫瘤；合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。55例患者行TACE聯(lián)合MVA治療(聯(lián)合組)，年齡25～68歲，平均年齡(51.2±6.2)歲；男32例，女23例；單個(gè)病灶20例，多個(gè)病灶35例；AFP水平≥400 μg/L 39例，<400 μg/L 16例；Child A級(jí)39例，B級(jí)16例；肝硬化40例，非肝硬化15例。41例單純行TACE治療(對照組)，年齡28～65歲，平均年齡(50.8±5.4)歲；男24例，女17例；單個(gè)病灶18例，多個(gè)病灶23例；AFP水平≥400 μg/L 25例，<400 μg/L 16例；Child A級(jí)26例，B級(jí)15例；肝硬化28例，非肝硬化13例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2治療方法在數(shù)字減影血管造影(DSA)下，采用改良Seldingger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，選擇性插入腹腔動(dòng)脈干及腸系膜上動(dòng)脈行動(dòng)脈造影，觀察肝臟病灶內(nèi)血液供應(yīng)情況，然后超選擇插入至腫瘤供血?jiǎng)用}，注入化療藥物表阿霉素(60 mg/m2)、奧沙利鉑(85 mg/m2)、5-氟尿嘧啶(15 mg/kg)及超液化碘油(5～10 mL)和(或)明膠海綿等，直到腫瘤病灶內(nèi)碘油沉淀均勻。TACE視病情變化，可重復(fù)2～3次，每次間隔4～6周。聯(lián)合組的患者在TACE術(shù)后1～2周根據(jù)瘤體縮小程度和碘油沉積情況及時(shí)接受MVA治療。在B超定位下穿刺針進(jìn)入腫塊內(nèi)，根據(jù)腫塊大小和患者情況選擇射頻功率、射頻時(shí)間、進(jìn)針方向和射頻次數(shù)，同時(shí)觀察腫塊回聲變化，以凝固壞死后組織為極強(qiáng)回聲為目的。選用功率為30～60 W，作用時(shí)間為5～8 min，多點(diǎn)分段射頻，力求達(dá)到多個(gè)壞死區(qū)的疊加。

1.3標(biāo)本收集和檢測所有患者在入院后及首次治療后1周、1月分別于空腹時(shí)抽取靜脈血2 mL，加入2 mL淋巴細(xì)胞分離液，以1500 r/min離心10 min，提取其中淋巴細(xì)胞層。用流式細(xì)胞儀技術(shù)和酶聯(lián)免疫吸附法檢測各個(gè)時(shí)間點(diǎn)CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞的表達(dá)頻數(shù)。異硫氰酸熒光素標(biāo)記的鼠抗人CD4、CD8、CD56單抗由美國Pharmingen生產(chǎn)，具體操作均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.4隨訪方法治療結(jié)束后每1～3個(gè)月隨訪1次，采用門診、電話相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，復(fù)查內(nèi)容包括肝功能、AFP、乙型肝炎DNA、腹部B超、上腹部CT等。隨訪主要終點(diǎn)為死亡，隨訪截止時(shí)間至2014年12月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用方差分析或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算累計(jì)生存率，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)的比較與治療前比較，對照組術(shù)后3種免疫指標(biāo)無明顯變化(均P>0.05)，而聯(lián)合組術(shù)后CD4+淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞比例逐漸上升，CD8+淋巴細(xì)胞比例下降，其中治療后1個(gè)月3種免疫指標(biāo)較術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者治療前及治療后1周的3種免疫指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但是聯(lián)合組治療后1月時(shí)CD4+淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞比例高于對照組，CD8+淋巴細(xì)胞比例低于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者預(yù)后的比較 隨訪時(shí)間為5.5～43.6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(20.9±2.3)個(gè)月。聯(lián)合組1年、2年、3年總生存率分別為83.6%、52.7%、9.1%，平均生存期為(23.8±1.4)個(gè)月。對照組1年、2年、3年總生存率分別為70.7%、14.6%、0，平均生存期為(17.3±1.2)個(gè)月。通過Log-rank檢驗(yàn)，兩組患者的總生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.009，P=0.001)。

3討論

TACE一直是中晚期肝癌患者的首選治療方式，其通過栓塞腫瘤的主要供血血管和灌注化療藥物起到抑制或者殺滅腫瘤的作用。但是由于肝癌部分由門靜脈供血、腫瘤細(xì)胞對化療藥物敏感性較差等原因，TACE術(shù)后常殘留病灶，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。MVA作為肝癌局部治療的一種微創(chuàng)手段，它殺死腫瘤細(xì)胞的原理是基于熱效應(yīng)和腫瘤細(xì)胞對熱量的敏感性[6-7]。

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)的比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05

本研究將TACE與MVA序貫聯(lián)合治療中晚期肝癌，較單純TACE治療，術(shù)后生存率和總生存期均得到了很大的提高，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[8]。這說明聯(lián)合MVA可以顯著提高TACE治療的中晚期肝癌的療效，改善預(yù)后。MVA治療有助于消除TACE治療后的殘留病灶，甚至是達(dá)到根治的目的。程朋等[9]對99例TACE聯(lián)合MVA治療的中晚期肝癌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其腫瘤完全滅活率高達(dá)51.6%，顯著高于TACE組25.4%。Yi等[10]比較TACE聯(lián)合RFA或MVA與單純RFA或MVA治療肝癌的臨床療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療要優(yōu)于單獨(dú)RFA或MVA治療。他們認(rèn)為TACE可以有效減少腫瘤的血流，降低“熱流失效應(yīng)”。可見，TACE聯(lián)合MVA治療中晚期肝癌可以互相彌補(bǔ)對方的缺陷，TACE阻塞腫瘤的主要血液供應(yīng)，抑制腫瘤生長的同時(shí)也減少了MVA治療中熱量的流失，而MVA也有助于更進(jìn)一步的殺滅TACE治療后的殘留病灶，兩者結(jié)合后可以明顯提高治療中晚期肝癌的療效。

聯(lián)合組術(shù)后免疫功能的提升可能也是聯(lián)合治療療效提高的原因之一。研究表明，肝癌患者的免疫功能存在不同程度的低下或者紊亂，主要表現(xiàn)為CD4+淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞下降，CD8+淋巴細(xì)胞升高[11]。雖然TACE可以消除腫瘤對免疫功能的抑制，但是其本身對肝臟有一定的損傷，故單純TACE治療對免疫功能的最終效應(yīng)沒有影響。本研究聯(lián)合組術(shù)后CD4+淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞上升，CD8+細(xì)胞下降，術(shù)后1月時(shí)較術(shù)前差異明顯。聯(lián)合治療方式糾正了免疫功能紊亂，且提升了患者的免疫功能，這應(yīng)歸因于MVA滅活腫瘤組織之后，能消除腫瘤組織對機(jī)體免疫系統(tǒng)的抑制作用，而且增加抗原呈遞細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)一步提高抗原提呈效率，而MVA操作本身創(chuàng)傷小，對機(jī)體的免疫功能影響不大[12]。

綜上所述，較單純TACE而言，TACE聯(lián)合MVA治療可以顯著提高中晚期肝癌患者的細(xì)胞免疫功能和生存期，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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The combination of transcatheter arterial chemoembolization and microwave ablation on immune function and prognosis for patients with advanced hepatocellular carcinoma

ChengLi,GouJianlin，LiuYan,YanLang,LiuDingzhi,HuDaren

(HepatobiliarySurgery，ChongqingThreeGorgesCentralHospital,404100Chongqing,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the impact of transcatheter arterial chemoembolization combined (TACE) with microwave ablation (MWA) on immune function and prognosis of patients with advanced hepatocellular carcinoma.Methods96 cases with advanced hepatocellular carcinoma were reviewed.They were divided into combined group (n=55) underwent TACE combined with MVA and control group underwent TACE (n=41).The ratio of CD4+T,CD8+T and NK cells and survival rate were compared.ResultsIn the control group,no difference in the three immunity index were observed between preoperative and postoperative (all P>0.05).In the combined group,the ratio of CD4+T and NK cells were increased and CD8+T cells was reduced.There were statistical difference in the three immunity index between preoperative and postoperative 1 month (all P<0.05).But in the combined group,the ratio of CD4+T and NK cells were higher and CD8+T cells were lower compared with those in the control group (all P<0.05).The follow-up period ranged from 5.5 to 43.6 months (20.9±2.3)。The 1-,2-,and 3-year overall survival rate in the proximal group were 83.6%,52.7% and 9.1% respectively.However the 1-,2-,and 3-year overall survival rate in the total group were 70.7%,14.6% and 0,respectively.There was a significant difference in the overall survival between the two groups (P=0.001).ConclusionsTACE combined with MVA for advanced hepatocellular carcinoma can improve the immune function and overall survival rate compared with TACE.

[Key words]Liver neoplasms;Chemoembolization,therapeutic;Ablation techniques;Immune system phenomena

作者簡介：程黎，主治醫(yī)師，Email：cqchengli@163.com

中圖分類號(hào):R735.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.007

(收稿日期：2015-07-27)

·腫瘤：基礎(chǔ)與臨床·