馮明光 王海洋 江旭未 許文峰 麥佳佳

后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定簡單型肘關(guān)節(jié)脫位患者的手術(shù)治療

馮明光 王海洋 江旭未 許文峰 麥佳佳

【摘要】目的 探討后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)簡單型肘關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制，報(bào)告采用帶線錨釘損傷韌帶/肌腱-關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)一期修復(fù)、早期保護(hù)性功能康復(fù)治療的臨床療效。方法 回顧性分析 2012年1月至2014年6月，我院收治的 15 例后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)簡單型肘關(guān)節(jié)脫位患者的病史資料。男 11 例，女 4例，平均 34（18～72）歲。病因：助動(dòng)車事故 12 例，墜落傷 2例，摔倒1例；術(shù)中采用帶線錨釘行損傷韌帶/肌腱-關(guān)節(jié)囊一期解剖修復(fù)，記錄術(shù)中韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱損傷類別，明確軟組織損傷與肘關(guān)節(jié)損傷體位、所受暴力的對(duì)應(yīng)關(guān)系。術(shù)后支具保護(hù)下肘關(guān)節(jié)漸進(jìn)性功能康復(fù)訓(xùn)練，定期門診隨訪。結(jié)果 內(nèi)側(cè)副韌帶和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕脫損傷100％，屈肌肌腱 60％、肱二頭肌腱 30％。肘關(guān)節(jié)損傷體位處于旋后伸直外展位；末次隨訪 15 例平均肘關(guān)節(jié)Mayo 功能評(píng)分為 93.2，尺神經(jīng)損傷 5例，異位骨化1例。結(jié)論 肘關(guān)節(jié)伸直、旋后位受到軸向、過伸和外翻應(yīng)力可能是后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)簡單型肘關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制；后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)簡單型肘關(guān)節(jié)脫位主要累及前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，早期帶線錨釘修復(fù)滿意療效。

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)；韌帶，關(guān)節(jié)；腱損傷；創(chuàng)傷和損傷；軟組織損傷；肘關(guān)節(jié)脫位

肘關(guān)節(jié)脫位解剖學(xué)上分為簡單型（無關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）或復(fù)雜型[合并肱骨遠(yuǎn)端骨折，橈骨小頭，尺骨近端和（或）冠狀突骨折 ][1]。簡單型肘關(guān)節(jié)脫位較復(fù)雜型脫位常見，典型發(fā)生機(jī)制為高處跌落受到肘關(guān)節(jié)外展、旋后、外翻暴力損傷，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位、不穩(wěn)[2]。后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)少見[3]。隨著交通事故日益增多，肘關(guān)節(jié)暴力損傷病例逐年上升，前內(nèi)側(cè)多個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)時(shí)有發(fā)生。由于對(duì)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)簡單型肘關(guān)節(jié)脫位認(rèn)識(shí)有限，臨床常常按照穩(wěn)定簡單型肘關(guān)節(jié)脫位采用常規(guī)閉合復(fù)位外固定治療。而文獻(xiàn)報(bào)道不穩(wěn)定簡單型肘關(guān)節(jié)脫位保守治療導(dǎo)致后期復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位或慢性不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4-5]。2011年6月至2014年6月，我院共收治 15 例伸直外翻機(jī)制致后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)簡單型肘關(guān)節(jié)脫位患者，采用帶線錨釘行撕脫韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱等軟組織一期修復(fù)重建治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)，顯示嚴(yán)重不穩(wěn)者；（2）X 線檢查示肘關(guān)節(jié)半脫位或骨性對(duì)應(yīng)關(guān)系喪失者[6]。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性骨折者（如橈骨小頭或尺骨鷹嘴骨折）；（2）創(chuàng)傷后延誤至少3 周者；（3）開放性肘關(guān)節(jié)脫位者。

二、一般資料

本組共 15 例（表1），男 11 例，女 4例；年齡18～72 歲，平均 33.5歲；病因：助動(dòng)車事故 12 例，墜落傷 2例，摔倒1例。

表1　后內(nèi)側(cè)簡單型肘關(guān)節(jié)患者病史信息一覽表Tab.1　Details of the patients with posteromedial unstable elbow dislocation

三、手術(shù)前仔細(xì)詢問病史及體檢

明確肘關(guān)節(jié)損傷時(shí)體位：前臂旋前/旋后，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻；常規(guī)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)，并行 X 線、MRI 影像學(xué)檢查。1例為傷后5天來院就診外，其余 14 例均為急診手術(shù)修復(fù)，從受傷到手術(shù)的時(shí)間為 2h～5天，平均9h。手術(shù)由同一醫(yī)師完成。本組術(shù)前尺神經(jīng)麻痹者 5例（33.3％）。

四、手術(shù)方法

1.手術(shù)入路與損傷結(jié)構(gòu)確認(rèn)：切口以肱骨內(nèi)上髁為中心，長 5～6 cm。切開皮膚及皮下組織，辨認(rèn)并保護(hù)貴要靜脈和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，顯露前臂屈肌肌腱，前臂屈肌肌腱止點(diǎn)撕脫時(shí)，在保護(hù)尺神經(jīng)前提下將其牽向遠(yuǎn)端，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶前束和后束及前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；當(dāng)前臂屈肌肌腱完好，則內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前方關(guān)節(jié)囊由前臂屈肌與旋前肌間隙顯露，并探查肱二頭肌。檢查內(nèi)側(cè)副韌帶后束時(shí)，將前臂屈肌肌腱牽向前外側(cè)。Potter 研究顯示 MRI 無法區(qū)分韌帶嚴(yán)重牽伸性變化和韌帶結(jié)構(gòu)的不連續(xù)，術(shù)中仔細(xì)探查 MRI 顯現(xiàn)的所有損傷結(jié)構(gòu)。韌帶/肌腱-關(guān)節(jié)囊損傷結(jié)構(gòu)按 Twaddle 定義進(jìn)行分類[7]。

2.術(shù)中見：15例內(nèi)側(cè)副韌帶前束、后束和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊均累及，前臂屈肌腱損傷9例，肱二頭肌腱損傷3 例。部分患者術(shù)前 MRI 影像顯示高信號(hào)而診斷為撕裂病例，但術(shù)前例行外翻/內(nèi)翻和軸移試驗(yàn)體檢，或術(shù)中探查時(shí)，其韌帶連續(xù)性仍然存在。前臂屈肌腱撕裂常位于肌腱止點(diǎn)部，而肱二頭肌腱則常常位于肌-腱交界處（表2）。

3.損傷結(jié)構(gòu)修復(fù)：將撕裂的內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體、前臂屈肌肌腱使用帶線錨釘（TWINFIX，Smith-Nephew）進(jìn)行一期修復(fù)，撕裂肱二頭肌腱、關(guān)節(jié)囊使用可吸收線（1-0愛惜康）縫合修復(fù)（圖1，2）。軟組織結(jié)構(gòu)修復(fù)后，患肘石膏托固定于屈肘 60°（表2）。

表2　軟組織損傷發(fā)生部位及頻率Tab.2　The site and frequency of soft tissue injury

4.術(shù)后管理：術(shù)后3～7 天換藥間隙進(jìn)行輕柔肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)，后更換鉸鏈?zhǔn)街Ь弑Ｗo(hù)。術(shù)后3 周內(nèi)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)，伸肘活動(dòng)度控制在90° 內(nèi)，術(shù)后3 周肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈活動(dòng)康復(fù)，術(shù)后 6 周達(dá)到肘關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍（0°～145°），術(shù)后6～8周去除支具。術(shù)后臨床和影像學(xué)隨訪 6～12 個(gè)月，平均 10.2個(gè)月。臨床評(píng)估選擇肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS），X 線評(píng)估采用 Broberg 和 Morrey 分級(jí)。

圖1　例1：表1第4：男，40 歲，助動(dòng)車事故致右肘部脫位、疼痛 2h 入院，術(shù)中見內(nèi)側(cè)副韌帶、前臂屈肌、肱二頭肌和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊完全撕裂 a：術(shù)前肘關(guān)節(jié) X 線片；b：術(shù)前CT 三維重建；c：術(shù)中隨見；d：術(shù)中韌帶修復(fù)；e：術(shù)后肘關(guān)節(jié) X 線片F(xiàn)ig.1 （the 4th in tab1）A 40-year-old male，right elbow dislocation by moped accident，admitted within 2hours,complete injury of the medial collateral ligament,flexor forearmtendon,biceps tendon and anterior medial joint capsule a: Preoperative plain radiograph； b: Preoperative three-dimensional CT reconstruction； c: Intraoperative imaging； d: Intraoperative ligament repair； e: Postoperative X-ray of the elbow

圖2　例2：表1第14，女，35 歲，高處墜落致右肘部疼痛、不穩(wěn) 5h 入院，術(shù)中見內(nèi)側(cè)副韌帶、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊完全撕裂 a：術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片；b：肘關(guān)節(jié) MRI；c～f：術(shù)中韌帶修復(fù)所見；g：術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.2 （the 14th in tab1）A 35-year-old female,the right elbow dislocation caused by falling,pain and instability for 5hours,the injury of the medial collateral ligament and anterior medial joint capsule a: Preoperative anterioposterior and lateral film of the elbow； b: Preoperative MRI image of the elbow； c-f: intraoperative ligament repair； g: Postoperative X-ray

結(jié) 果

本組15例平均MEPS評(píng)分為80～100分，平均92.5分。平均伸直活動(dòng)度喪失0°～10.4°，平均5.3°；平均屈曲度喪失120°～145°，平均132.5°。

本組15例臨床檢查，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、影像學(xué)測(cè)量解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系正常，所有肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)穩(wěn)定良好。雖然患者主觀上無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺，1例旋前內(nèi)翻應(yīng)力測(cè)試顯示輕度松弛。5例尺神經(jīng)麻痹者可能與創(chuàng)傷中拉伸過度牽拉有關(guān)，術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)麻痹癥狀完全恢復(fù)，無須進(jìn)一步手術(shù)處置。隨訪期間1例（6.7％）發(fā)生關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶異位骨化，鈣化位于內(nèi)上髁和內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體周圍。依據(jù) Broberg 和Morrey標(biāo)準(zhǔn)，本組3例（20％）有創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，2例為I級(jí)，1例 II級(jí)。

討 論

O’Driscoll 等[2]對(duì)經(jīng)典的簡單型肘關(guān)節(jié)脫位機(jī)制進(jìn)行了詳盡闡述，肘關(guān)節(jié)承受軸向應(yīng)力同時(shí)合并旋后、外翻應(yīng)力，導(dǎo)致始于外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊到內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）前束、后束環(huán)形軟組織損傷，引發(fā)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)、脫位。軟組織損傷主要累及外側(cè)副韌帶、伸肌腱，隨著前臂旋后前外側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶前束，嚴(yán)重時(shí)傷及屈肌肌腱。有學(xué)者報(bào)道 96％為后向或后外脫位，后內(nèi)側(cè)脫位、不穩(wěn)少見[3]。

本組 15 例 MRI 結(jié)果顯示并術(shù)中證實(shí)，15 例均有內(nèi)側(cè)副韌帶的前、后束損傷，15例均有前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷，9 例屈肘肌群中前臂屈肌有損傷，3 例有肱二頭肌損傷。前臂屈肌損傷多見于肱骨內(nèi)上髁止點(diǎn)撕脫，肱二頭肌損傷則表現(xiàn)為肌-腱結(jié)合部撕裂。軟組織損傷次序依次為內(nèi)側(cè)副韌帶前后束、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、前臂屈肌腱和肱二頭肌肌腱。本組 15 例均累及到內(nèi)側(cè)副韌帶前后束和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，而外側(cè)副韌帶、后關(guān)節(jié)囊以及肘關(guān)節(jié)伸肌腱未見明顯累及，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位方向?yàn)楹髢?nèi)側(cè)。依據(jù) O’Driscoll 等[2]將創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn) 5方面（關(guān)節(jié)損傷所涉及的部位、不穩(wěn)方向、移位程度、脫位時(shí)機(jī)、是否合并骨折）進(jìn)行分類。本組 15 例肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，屬于后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)的簡單型肘關(guān)節(jié)脫位。其肘關(guān)節(jié)軟組織損傷部位、不穩(wěn)方向明顯不同于 O’Driscoll的經(jīng)典后外側(cè)不穩(wěn)定的簡單型肘關(guān)節(jié)脫位。

Englert 等[5]的生物力學(xué)研究結(jié)果表明：MCL 在維持肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定中有重要作用。MCL 由三個(gè)分支組成：前束，后束，和斜束。前束和后束是主要的外翻靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。前束起源于肱骨內(nèi)上髁，止于尺骨冠狀突前下緣。后束起源于肱骨內(nèi)上髁后下方，止于尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)緣。前、后束在肘關(guān)節(jié)不同屈曲角度的張力各不相同，前束主要負(fù)責(zé)肘關(guān)節(jié)屈曲 20°～120° 外翻應(yīng)力的靜態(tài)穩(wěn)定。MCL的前束在伸直位和低屈肘角度時(shí)，較后束更容易受到外翻應(yīng)力損傷。后束在高屈肘位更容易受傷。

本組 15 例致傷病因?yàn)椋褐鷦?dòng)車事故 12 例，墜落傷 2例，摔倒1例。分析其肘部外傷時(shí)，肘關(guān)節(jié)體位和所受應(yīng)力方向：助動(dòng)車騎行手握扶手，上肢處于外展、伸直位，摔向一側(cè)時(shí)前臂旋后后手掌撐地，肘關(guān)節(jié)受到軸向和外翻暴力；這與經(jīng)典簡單型肘關(guān)節(jié)脫位在肘關(guān)節(jié)體位和所受暴力類似，但肘部累及軟組織結(jié)構(gòu)和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)方向則存在明顯不同，本組患者主要以前內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷為主，而后者則累及到包括前外側(cè)至前內(nèi)側(cè)環(huán)形所有韌帶、肌腱和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)后外側(cè)方向不穩(wěn)。筆者分析造成這種肘關(guān)節(jié)受傷的暴力和體位相關(guān)，而引發(fā)軟組織損傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)方向不同的原因，可能與肘關(guān)節(jié)受到軸向應(yīng)力的時(shí)機(jī)不同有關(guān)，經(jīng)典的簡單型肘關(guān)節(jié)脫位軸向暴力始終貫穿受傷的整個(gè)過程，導(dǎo)致始于外側(cè)副韌帶損傷的后外側(cè)不穩(wěn)、脫位，而本組肘關(guān)節(jié)所受軸向暴力為前臂完全旋后時(shí)，此時(shí)肘關(guān)節(jié)則僅因受到外展和外翻應(yīng)力，導(dǎo)致前內(nèi)側(cè)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu) —— MCL 和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷。

簡單型肘關(guān)節(jié)脫位并不代表損傷輕微，解剖學(xué)研究、損傷機(jī)制和臨床特征表明肘關(guān)節(jié)脫位后其周圍軟組織廣泛受損[5]。Anakwe 等[8]回顧性研究180 例簡單型肘關(guān)節(jié)脫位病例的保守治療療效，發(fā)現(xiàn) 62％的患者有殘留疼痛，56％的患者有關(guān)節(jié)僵硬。他指出肘關(guān)節(jié)復(fù)位后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估（內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)和肘關(guān)節(jié)軸移試驗(yàn)）。當(dāng)肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)時(shí)，建議修復(fù)肘關(guān)節(jié)軟組織前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，以重建肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定。Sheps 等[4]認(rèn)為：對(duì)此類肘關(guān)節(jié)脫位，行一期軟組織損傷的解剖修復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。Jeon 等[9]與 Micic 等[10]提出對(duì)這類患者行帶線錨釘關(guān)節(jié)囊-韌帶損傷結(jié)構(gòu)一期修復(fù)，并進(jìn)行早期的保護(hù)性功能康復(fù)治療可以獲得滿意療效。前臂屈肌和肱二頭肌等屈肌是肘關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其損傷后的修復(fù)對(duì)于避免發(fā)生復(fù)發(fā)性半脫位或脫位具有重要作用[3]。Dryer 等認(rèn)為對(duì)前關(guān)節(jié)囊和肱肌從尺側(cè)撕脫者，進(jìn)行修復(fù)，可避免復(fù)發(fā)性半脫位或脫位。本組 15 例的內(nèi)側(cè)副韌帶前后束、前臂屈肌腱均采用帶線錨釘修復(fù)，前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊以及肱二頭肌撕裂者，則選擇可吸收愛惜幫縫線一期修復(fù)。

鑒于肘關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬較肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)更為常見[3]。早期在疼痛可耐受前提下進(jìn)行主動(dòng)的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬[11]。本組 15 例術(shù)后平均隨訪 34 個(gè)月，術(shù)后無1例發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：李貴存）

Surgical treatment for patients of simple elbow dislocations with posteromedial instability

FENG Ming-guang，WANG Hai-yang,JIANG Xu-wei,XU Wen-feng,MAI Jia-jia.Department of Joint Surgery,Armed Police Hospital of Shanghai,Shanghai,201103,PRC

【Abstract】Objective To investigate the injury mechanism of simple elbow dislocations with posteromedial instability,and to report the clinical results of the first-stage repair with wired anchor screws in injured ligament/tendon-capsule and early protected rehabilitation.Methods Data of 15 patients of simple elbow dislocations with posteromedical instability were reviewed by a retrospective analysis in our trauma center between January 2012 and June 2014.There were 11 males and 4females with the mean age of 34 years（range: 18-72 years）.Causes: moped accident in 12 cases,falling injury in 2cases,fall over in1 case.Wired anchor screws were used intraoperatively in injured ligament/tendon-capsule anatomical repair at the first stage.Injury categories of the ligament,joint capsule and tendon were recorded.Relations between injuries of soft tissues and the elbow and correspondent violence were defined.Postoperative progressive functional rehabilitation training with the brace was conducted under the protection of the elbow.Regular outpatient follow-up was conducted.Results Avulsion injury was 100％for the medial collateral ligament and anteromedial capsule,60％for the flexor tendon and 30％for the biceps tendon.The elbow injury occurred in supination,abduction and valgus position.In the latest follow-up,the overall mean Mayo Elbow Performance Score was 93.2,ulnar nerve injury occurred in 5elbows,and heterotopic calcification was noted in1 patient.Conclusions Elbow extension and supination under axial hyperextension and valgus stress is the injury mechanism of simple elbow dislocations with posteromedial instability.It mainly involves anteromedial stable structure.Early repair with wired screws can achieve satisfactory results.

【Key words】Elbow joint； Ligaments,articular； Tendon injuries； Wounds and injuries； Soft tissue injuries；Elbow dislocation

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.004 中圖分類號(hào)：R684,R687.4

作者單位：201103 上海，武警上海市總隊(duì)醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科

收稿日期：（2015-04-27）