張忠偉，申麗華，傅鳳鳴，王朋妹，朱 彪

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科重癥監(jiān)護(hù)室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

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降鈣素原在化療致粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者中的臨床意義

張忠偉，申麗華，傅鳳鳴，王朋妹，朱 彪

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科重癥監(jiān)護(hù)室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

［摘要］背景與目的：以往研究顯示血清降鈣素原可用于發(fā)熱性疾病的診斷及其嚴(yán)重程度的評(píng)估。該研究旨在探討血清降鈣素原在化療致粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者中的臨床意義。方法：回顧性分析2012年1月—2014年12月以化療致粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱收入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU治療的147例患者的臨床資料。根據(jù)患者臨床癥狀、體征、病原生物學(xué)特征確定患者有無(wú)感染，進(jìn)而分為感染組及發(fā)熱原因不詳組。根據(jù)患者感染嚴(yán)重程度又將感染組分為膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組，分析比較各組血清降鈣素原的變化。結(jié)果：降鈣素原大于0.935 ng/mL為臨界值診斷粒細(xì)胞減少伴感染患者的敏感度為90.5%，特異度為90.0%，曲線下面積為0.905。感染組與發(fā)熱原因不詳組比較，降鈣素原顯著增高［1.805(1.268~2.523) ng/mL vs 0.555(0.398~0.818) ng/mL，P<0.001］。亞組分析表明，嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒癥組比較，血清降鈣素原水平明顯增高［13.885(7.600~17.961) ng/mL vs 1.805(1.268-2.563) ng/mL，P<0.001］；膿毒性休克組血清降鈣素原水平顯著高于嚴(yán)重膿毒癥組［23.800(20.050~30.478) ng/mL vs 13.885(4.955~19.133) ng/mL，P<0.001］。結(jié)論：血清降鈣素原檢測(cè)可用于粒細(xì)胞減少伴感染患者的診斷及感染嚴(yán)重程度的判斷。

［關(guān)鍵詞］降鈣素原；粒細(xì)胞減少；腫瘤化療；發(fā)熱

Correspondence to: SHEN Lihua E-mail: owen1002@126.com

化療引起的粒細(xì)胞減少并發(fā)熱是腫瘤治療中的一個(gè)潛在的致命性并發(fā)癥［1］。粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的發(fā)生會(huì)顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，抗菌藥物使用以及降低化療藥物劑量的需求或推遲化療，這些均被認(rèn)為與腫瘤不良預(yù)后相關(guān)［2］。對(duì)臨床醫(yī)生而言，早期識(shí)別粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，特別是危及生命的感染（嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克），仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［2］。

降鈣素原是血清降鈣素的前體物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸糖蛋白組成［3］。健康成人的降鈣素原質(zhì)量濃度小于0.1 ng/mL，嚴(yán)重全身感染者血降鈣素原在24 h 內(nèi)可升高達(dá)1 000倍［4］。在健康受試者體內(nèi)注射一定量?jī)?nèi)毒素，注射后3～4 h 降鈣素原水平迅速升高，6～8 h達(dá)平臺(tái)期并持續(xù)24 h以上［5］。LPS是誘導(dǎo)降鈣素原釋放入血的強(qiáng)力炎癥因子，并且它的釋放與降鈣素?zé)o關(guān)，其升高程度不僅依賴(lài)于引起炎癥的病原體還顯示炎癥反應(yīng)程度［5］。體外研究實(shí)驗(yàn)顯示，LPS刺激后的外周血單核細(xì)胞存在降鈣素原 mRNA的表達(dá)和蛋白翻譯，并且它的表達(dá)受到LPS和其他促炎因子TNF-a、IL-1b、IL-2和IL-6的調(diào)節(jié)，提示LPS可能直接促進(jìn)降鈣素原 mRNA 的表達(dá)和蛋白翻譯［6］。降鈣素原雖然是一種受多種細(xì)菌毒素以及炎性因子調(diào)節(jié)的多肽物質(zhì)，但其較為穩(wěn)定，不受外周血白細(xì)胞的影響［5，7-8 ］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究證實(shí)，降鈣素原在診斷嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克及其預(yù)后方面有良好的價(jià)值［9-11］。因此，本研究以147例粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者為研究對(duì)象，探討血清降鈣素原檢測(cè)可否用于粒細(xì)胞減少伴感染患者的診斷及感染嚴(yán)重程度的判斷。

1　資料和方法

1.1臨床資料

收集2012年1月—2014年12月因化療致粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱入住復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科重癥監(jiān)護(hù)室治療的147例患者的臨床資料，剔除年齡小于18歲，獲得性免疫缺陷綜合征等患者。

1.2方法

1.2.1粒細(xì)胞減少并發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)

中性粒細(xì)胞減少是指中性粒細(xì)胞數(shù)目小于0.5×109個(gè)/L或者中性粒細(xì)胞數(shù)目小于1.0×109個(gè)/L同時(shí)預(yù)計(jì)會(huì)降低至0.5×109個(gè)/L以下。發(fā)熱是指單次口腔溫度大于等于38.3 ℃或者體溫大于38.0 ℃長(zhǎng)達(dá)1 h［12］。

1.2.2膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的定義

膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征；嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和（或）組織灌注不足；膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)［13］。

1.2.3降鈣素原檢測(cè)

患者于發(fā)熱后6 h內(nèi)（D0）及治療第5天（D5）抽取外周靜脈血測(cè)定降鈣素原濃度。采用德國(guó)羅氏診斷有限公司電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定降鈣素原濃度，機(jī)器型號(hào)：cobas e411。正常范圍為0.0～0.5 ng/mL。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)與四分位數(shù)法表示，計(jì)數(shù)資料采用率來(lái)表示。ROC曲線被用來(lái)評(píng)估降鈣素原診斷中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的準(zhǔn)確性。表1中分析比較組間差異，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)被用來(lái)分析D0、D5血清降鈣素原的變化水平。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

147例患者中非感染組63例，感染組84例。非霍奇金淋巴瘤48例，霍奇金淋巴瘤18例，肺癌26例，腸癌22例，胃癌18例，乳腺癌15例。單因素分析比較組間差異，兩組患者年齡，性別比，體重指數(shù)，原發(fā)疾病種類(lèi)，入組時(shí)白細(xì)胞、血小板和各項(xiàng)肝腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2血清降鈣素原在感染性發(fā)熱組與發(fā)熱原因不明組組間比較

感染組與發(fā)熱原因不明組比較，降鈣素原顯著增高［1.805（1.608～2.097） ng/mL vs 0.555（0.514～0.878） ng/mL，P＜0.001］；降鈣素原大于0.935 ng/mL為臨界值診斷粒細(xì)胞減少伴感染患者曲線下面積為0.905±0.038（95%CI：0.830～0.980，P＜0.001），敏感度為90.5%，特異度為90.0% （圖1、2）。

表 1　粒細(xì)胞減少患者中感染組與發(fā)熱原因不明組的基本信息Tab. 1 Baseline characteristics of neutropenia patients infectious or fever of unknown origin

圖 1　降鈣素原在粒細(xì)胞減少伴感染患者的診斷價(jià)值Fig. 1 Diagnostic value of procalcitonin for neutropenia patients with infection

圖 2　感染組與發(fā)熱原因不明組D0時(shí)的血清降鈣素原水平Fig 2 D0 plasma procalcitonin levels in infection group and FUO group

2.3感染組不同嚴(yán)重程度患者間降鈣素原水平變化

根據(jù)感染的嚴(yán)重程度，感染組又分為膿毒癥組60例，嚴(yán)重膿毒癥組14例，感染性休克組10例。隨著感染程度的加重，入組時(shí)血清降鈣素原濃度逐步升高。嚴(yán)重膿毒癥組與膿毒癥組比較血清降鈣素原水平明顯增高［13.885（7.600～17.961） ng/mL vs 1.805（1.268～2.563） ng/mL，P＜0.001］。膿毒性休克組血清降鈣素原水平顯著高于嚴(yán)重膿毒癥組［23.800（20.319～29.432） ng/mL vs 13.885（7.600～17.961） ng/mL，P＜0.001］ （圖3）。根據(jù)患者臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原生物學(xué)特征將感染組分為治療反應(yīng)組76例及治療無(wú)反應(yīng)組8例。治療無(wú)反應(yīng)組血清降鈣素原水平顯著高于治療反應(yīng)組水平［D0：17.890（7.268～31.993） ng/mL vs 2.080（1.390～3.700） ng/mL，P＜0.001；D5：33.635（21.363～55.493） ng/mL vs 0.860（0.510～1.890） ng/mL， P＜0.001］。治療反應(yīng)組D5血清降鈣素原水平較D0有明顯下降［0.860（0.510～1.890） ng/mL vs 2.080（1.390～3.700） ng/mL，P=0.021］；治療無(wú)反應(yīng)組D5血清降鈣素原水平較D0組明顯升高［33.635（21.363～55.493） ng/mL vs 17.890（7.268～31.993） ng/mL，P＜0.001］。

圖 3　膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克組D0時(shí)血清降鈣素原水平Fig. 3 D0 plasma procalcitonin levels in sepsis， severe sepsis and septic shock groups

3　討 論

粒細(xì)胞減少是惡性腫瘤患者接受化療過(guò)程中極為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。粒細(xì)胞減少患者因免疫力低下，發(fā)生細(xì)菌感染后臨床表現(xiàn)不典型，不易形成局部化膿病灶且進(jìn)展迅速，如未及時(shí)接受治療易并發(fā)危及生命的感染。如何早期識(shí)別粒細(xì)胞減少合并感染的患者是目前臨床亟待解決的難題。

釋放是炎性反應(yīng)過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。與其他炎癥因子相比較，在局部感染、慢性非特異性炎癥、癌性發(fā)熱、變態(tài)反應(yīng)或自身免疫性疾病時(shí)，降鈣素原濃度不增加或僅輕微增加。即使在未發(fā)生感染時(shí)，惡性腫瘤本身就可引起發(fā)熱，特別是有肝轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤或淋巴瘤。在未明確原因時(shí)就采用抗菌藥物治療，不但增加了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生及醫(yī)療成本，還有發(fā)生抗菌藥物毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，這些情況的發(fā)生可能會(huì)使化療藥物治療效果降低或藥效延遲［14］。Du等［15］的研究結(jié)果顯示，降鈣素原可以用來(lái)區(qū)分感染性與非感染性原因引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥。在細(xì)菌引起的全身性炎性反應(yīng)時(shí)，血清降鈣素原濃度會(huì)出現(xiàn)明顯增高，當(dāng)給予有效抗菌藥物治療后，降鈣素原值則逐漸降至正常。有文獻(xiàn)報(bào)道，以降鈣素原為導(dǎo)向的抗感染治療，可以將抗菌藥物的使用療程縮短50%左右［16］。

降鈣素原不僅可用于感染嚴(yán)重程度的評(píng)估，還可以用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后。Uzzan等［17］報(bào)道，降鈣素原是診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的良好生物學(xué)標(biāo)志物，同時(shí)降鈣素原優(yōu)于其他傳統(tǒng)的標(biāo)志物（CRP，IL-6）。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，降鈣素原在區(qū)分粒細(xì)胞減少患者是否存在感染方面具有較高的敏感性及特異性。另外，本研究結(jié)果顯示，隨著感染程度的加重，降鈣素原水平也明顯增高，提示降鈣素原可用于感染嚴(yán)重程度的判斷。

總之，對(duì)血清降鈣素原的檢測(cè)可用于粒細(xì)胞減少伴感染患者的診斷及感染嚴(yán)重程度的判斷，為臨床早期合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

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The clinical value of procalcitonin in patients with chemotherapy-induced febrile neutropenia

ZHANG Zhongwei, SHEN Lihua, FU Fengming, WANG Pengmei, ZHU Biao (Department of Anaesthesia Intensive Care Unit, Critical Care and Pain Medicine, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

［Key words］Procalcitonin; Neutropenia; Cancer chemotherapy; Fever

［Abstract］Background and purpose: Previous researches have shown that procalcitonin differentiates infectious from non-infectious fever and assesses the severity of infectious diseases. This study aimed to investigate the clinical value of procalcitonin in patients with chemotherapy-induced febrile neutropenia. Methods: A total of 147 patients with chemotherapy-induced febrile neutropenia admitted to intensive care unit from Jan. 2012 to Dec. 2014 were divided into infectious group and fever of unknown origin group according to clinical symptoms, signs and etiology. The infectious group was divided into sepsis, severe sepsis, and septic shock groups according to the severity of infection. The procalcitonin levels were compared between different groups. Results: A procalcitonin cut-off value＞0.935 ng/mL provided a sensitivity of 90.0%， specificity of 90.0% and AUC=0.905. The procalcitonin level of the infectious group was significantly higher than that of the fever of unknown origin group ［1.805 （1.268-2.523） ng/mL vs 0.555 (0.398-0.818) ng/mL, P＜0.001］. There is a significant difference between the severe sepsis group and the sepsis group ［13.885 (7.600-17.961) ng/mL vs 1.805 (1.268-2.563) ng/mL, P<0.001]. Compared with the severe sepsis group, the value of procalcitonin in the septic shock group was significantly higher ［23.800 （20.050-30.478） ng/mL vs 13.885 (4.955-19.133) ng/mL, P<0.001]. Conclusion: Plasma procalcitonin is a useful marker for diagnosing neutropenia in patients with infection. Meanwhile, procalcitonin can be used to assess the severity of infection in patients with neutropenia.

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.03.010

中圖分類(lèi)號(hào)：R730.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3639(2016)03-0263-05

通信作者：申麗華 E-mail:owen1002@126.com

收稿日期：（2015-09-25 修回日期：2015-12-30）