衛(wèi)惠杰，任俊偉，劉定榮△，羅　敏，傅春玲，李　偉

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腎上腺血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤1例及文獻復(fù)習(xí)

衛(wèi)惠杰1，任俊偉2，劉定榮1△，羅敏1，傅春玲1，李偉1

血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL)累及腎上腺的病例極其罕見，本文報道了1例原發(fā)于腎上腺的血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤，經(jīng)過彩超、臨床資料、組織病理切片及免疫組化染色等方法得以確診,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者，男，67歲，因“雙側(cè)腰痛20年加重1月，伴排尿困難2年”入院。彩超顯示：右側(cè)腎上腺區(qū)見4.2 cm×2.2 cm實質(zhì)稍低回聲結(jié)節(jié)，脾上極、胰腺尾部及左側(cè)腎上腺區(qū)見5.9 cm×3.8 cm實質(zhì)回聲團塊。上腹部增強CT：雙側(cè)腎上腺分別見2.4 cm×4.5 cm，3.1 cm×4.8 cm團塊影，邊界較清楚，考慮雙側(cè)腎上腺占位。三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血圖等檢查未見異常。初步診斷為雙側(cè)腎上腺腫瘤?；颊呦刃懈骨荤R下左腎上腺切除術(shù)，待左側(cè)切口恢復(fù)后再考慮行右側(cè)腎上腺腫塊切除，但患者術(shù)后拒絕治療要求出院。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EliVision兩步法，所用抗體均購自福州邁新公司,且均為即用型。

2結(jié)果

2.1肉眼觀灰白色腫塊1枚，大小5.5 cm×4 cm×2 cm，似有包膜，切面呈灰白色，質(zhì)軟。

2.2鏡檢顯微鏡下，腎上腺組織小血管內(nèi)聚集腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞大小形狀不一，核大，染色質(zhì)粗而深染，部分細(xì)胞核呈空泡狀，可見核仁。有些腫瘤細(xì)胞黏附在血管內(nèi)皮，血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(圖1A、1B)。

2.3免疫表型瘤組織呈陽性反應(yīng)的有：白細(xì)胞共同抗原(LCA)，見圖1C；B細(xì)胞(CD20)，見圖1D；CD21、內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記(CD31)，見圖1E；細(xì)胞增殖核抗原(Ki-67)90%陽性(圖1F)、MUM1、波形蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)局灶陽性、P53、CD30局灶陽性。瘤組織呈陰性反應(yīng)的有：細(xì)胞角蛋白(CK-Pan)、上皮膜抗原(EMA)、嗜鉻素A(CgA)、突觸素(Syn)、黑色素A(MelanA)、S-100、抑制素(α-inhibin)、CD15、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)、T細(xì)胞(CD3)、間變型淋巴瘤激酶(ALK)、D2-40、Bcl-6、CD10。

2.4病理診斷左側(cè)腎上腺IVLBCL。

A：腎上腺組織內(nèi)見大量小血管腔;B:腎上腺組織血管內(nèi)可見聚集的核大、深染的細(xì)胞;C:血管內(nèi)瘤細(xì)胞LCA強陽性(EliVision法);D:血管內(nèi)瘤細(xì)胞CD20強陽性(EliVision法);E:血管壁CD31強陽性(EliVision法);F:血管內(nèi)瘤細(xì)胞Ki-67強陽性(EliVision法)。

圖1病理切片

3討論

IVLBCL是非霍奇金淋巴瘤的一種罕見類型，僅占淋巴瘤的1%，根據(jù)WHO分類IVLBCL屬于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的亞型。該腫瘤多發(fā)生于中老年人，男性多于女性。最常累及皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可侵犯心臟、肺、肝、脾、腎、腎上腺和前列腺等[1-5]，很少累及淋巴結(jié)[6]。因病變侵犯器官不同可表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，多數(shù)患者病程進展迅速，病變累及多個器官造成其衰竭而死亡。

3.1臨床病理特點Ayumi等[7]報道了1例雙側(cè)腎上腺血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤，患者為中老年女性，臨床癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、體質(zhì)量減輕及全身色素沉著等，血清白細(xì)胞介素-2(IL-2)、乳酸脫氫酶(LDH)及C反應(yīng)蛋白(CRP)均明顯升高。血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)明顯升高，血漿皮質(zhì)醇明顯降低。患者行雙腎上腺切除，癥狀有所緩解，但3個月后腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。國內(nèi)外文獻均有LDH明顯升高的報道[8-9]。

總之，IVLBCL的臨床表現(xiàn)多樣，因其主要侵犯各器官、組織的中小血管及毛細(xì)血管，初期可僅表現(xiàn)為某一器官的癥狀，或僅表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱，故須高度警惕，常規(guī)排查不能診斷者，建議行PET/CT掃描幫助早期診斷[10]。因此，中老年患者當(dāng)出現(xiàn)腎上腺腫瘤及迅速進展為腎上腺功能減退時，應(yīng)考慮此病。

3.2診斷與鑒別診斷該腫瘤的診斷最終主要靠典型的鏡下特點及特有的免疫組化方法。免疫組化證實瘤細(xì)胞表達白細(xì)胞共同抗原LCA和B淋巴細(xì)胞標(biāo)志抗原CD20。根據(jù)瘤細(xì)胞表達CD10、bcl-6和MuM1的情況，可分為生發(fā)中心來源和非生發(fā)中心來源的B細(xì)胞淋巴瘤。本例患者腎上腺血管內(nèi)瘤細(xì)胞CD20和MuM1陽性染色，CD10和bcl-6陰性染色提示瘤細(xì)胞為活化的非生發(fā)中心來源的B細(xì)胞表型[5]。本病的鑒別診斷，(1)T細(xì)胞淋巴瘤:瘤細(xì)胞CD3陰性染色排除了細(xì)胞來源于T細(xì)胞；(2)轉(zhuǎn)移性癌：瘤細(xì)胞的上皮細(xì)胞抗原CK-P、EMA和MelanA陰性染色則排除了癌轉(zhuǎn)移和惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移；(3)神經(jīng)內(nèi)分泌癌：瘤細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記CgA和Syn陰性染色，故排除。

3.3治療及預(yù)后IVLBCL目前治療多采用CHOP方案或CHOP加利妥昔單抗，必要時進行自體外周血干細(xì)胞移植，可顯著增加療效[11-12]。盡管大多數(shù)的IVLBCL患者臨床進展快、預(yù)后差。但如果病變僅局限于某一器官或組織內(nèi)如IVLBCL僅累及皮膚或腎臟，則患者的預(yù)后較好[13]。文獻報道1例患者因前列腺、腎上腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時受累，采用CHOP加利妥昔單抗治療，隨訪5個月仍生存[14]。本例患者僅累及腎上腺，經(jīng)腎上腺切除后進行化療，隨訪10個月，患者仍存活。

(志謝!本例經(jīng)西南醫(yī)院病理科閻曉初教授會診。)

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(重慶市涪陵中心醫(yī)院:1.病理科;2.神經(jīng)內(nèi)科408000)

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.047

作者簡介：衛(wèi)惠杰(1983-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事腫瘤病理研究。△通訊作者，E-mail:Dingrongliu@163.com。

[中圖分類號]R737.1

[文獻標(biāo)識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)09-1291-03

(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-12-16)