鮑光輝，裴賽敏，劉　靜，張俊卿

(湖南省常德市第一人民醫(yī)院口腔科　415000)

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薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后舌體缺損的效果分析

鮑光輝，裴賽敏，劉靜，張俊卿

(湖南省常德市第一人民醫(yī)院口腔科415000)

[摘要]目的探討薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后舌體缺損的效果，分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法選取48例舌癌患者作為研究對(duì)象，行舌癌根除術(shù)后同期行薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)；觀察薄型股前外側(cè)皮瓣存活情況、皮瓣供區(qū)愈合情況及受區(qū)功能恢復(fù)情況，分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果術(shù)后薄型股前外側(cè)皮瓣成活率為93.75%，壞死率為6.35%，均為全瓣壞死，手術(shù)去除；皮瓣供區(qū)均為一度愈合；皮瓣供區(qū)術(shù)后瘢痕對(duì)患者心理創(chuàng)傷小、無(wú)明顯并發(fā)癥及愈合畸形；術(shù)后隨訪6個(gè)月，受區(qū)功能恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌體形態(tài)正常，舌體功能恢復(fù)良好。影響患者預(yù)后的術(shù)前危險(xiǎn)因素：年齡、高血糖、血栓前狀態(tài)、吸煙史；術(shù)中危險(xiǎn)因素：血管蒂過(guò)長(zhǎng)、吻合血管組數(shù)；術(shù)后危險(xiǎn)因素：術(shù)后引流及甾體類激素抗炎治療。結(jié)論薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的療效確切，舌體功能恢復(fù)良好，皮瓣供區(qū)感覺(jué)功能障礙發(fā)生少，手術(shù)安全性高；但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)密隨訪及及時(shí)處理。

[關(guān)鍵詞]舌腫瘤；薄型股前外側(cè)皮瓣；舌體缺損；修復(fù)

近年來(lái)，在致癌因素、神經(jīng)精神因素及內(nèi)分泌失調(diào)因素等多重作用下，導(dǎo)致舌癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。舌癌作為口腔頜面部常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要類型為鱗狀細(xì)胞癌，其惡性程度高、浸潤(rùn)生長(zhǎng)快及擴(kuò)散復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)患者的咀嚼功能、吞咽功能、語(yǔ)言交流、舌體活動(dòng)度造成顯著影響[1]。舌癌病灶多處于舌緣，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌細(xì)胞易通過(guò)頸部淋巴結(jié)擴(kuò)散；在常規(guī)放化療的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及腫瘤切除術(shù)，從而達(dá)到消除病灶及根治舌癌的目的。由于舌癌手術(shù)的創(chuàng)傷性大，存在不同程度的舌體缺損，影響患者的咀嚼功能、吞咽功能、語(yǔ)言交流、舌體活動(dòng)度等，不利于提高患者的生活質(zhì)量及改善預(yù)后。隨著舌體缺損的修復(fù)、功能恢復(fù)及解剖形態(tài)優(yōu)化作為評(píng)價(jià)舌癌切除術(shù)療效的觀察指標(biāo)，皮瓣移植成為舌體缺損修復(fù)的主流[2]。薄型股前外側(cè)皮瓣具有組織量豐富、抗感染、血管數(shù)量穩(wěn)定、口徑大、蒂長(zhǎng)、質(zhì)地薄柔及易塑形等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于舌體缺損的皮瓣修復(fù)術(shù)[3]。本文旨在探討薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后舌體缺損的效果，分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年4月至2014年4月收治的48例舌癌患者作為研究對(duì)象；其中男30例、女18例；年齡42.5～78.0歲,平均 (55.0±4.5)歲；所有患者均確診為鱗狀細(xì)胞癌，其中低度分化9例、中度分化28例、高度分化11例；癌變病灶位于左側(cè)舌緣19例、右側(cè)舌緣25例、舌尖4例；舌體缺損范圍：小于半舌8例、半舌29例、大于半舌7例、全舌4例；所有患者術(shù)前均無(wú)放化療史。

1.2方法手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組行舌癌根除術(shù)，沿舌癌病灶邊緣安全邊界整體切除腫瘤組織及周圍結(jié)構(gòu)，清掃頸部淋巴結(jié)及備用吻合的血管；另一組制備薄型股前外側(cè)皮瓣，根據(jù)旋股外側(cè)動(dòng)脈的體表投影：于骼前上棘與骸骨外上緣連線中點(diǎn)和腹股溝韌帶中點(diǎn)連線的下2/3段，圍繞骼前上棘與骸骨外上緣連線中點(diǎn)繪制出皮瓣(圖1A)；從所繪制出皮瓣的外緣作切口、逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜；于股直肌深面的外側(cè)緣，骼前上棘與骸骨外上點(diǎn)連線中點(diǎn)周圍尋找穿支動(dòng)脈，并在闊筋膜深面找到股直肌與股外側(cè)肌的間隙，于間隙中發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，沿著穿支血管追蹤分離深筋膜、肌肉，獲得足夠長(zhǎng)且粗的血管蒂后，離斷血管蒂，將所需皮瓣整體切除；根據(jù)舌體缺損形態(tài)對(duì)皮瓣進(jìn)行精細(xì)修整，將皮瓣邊緣與舌體進(jìn)行對(duì)位縫合，修整血管蒂，在顯微鏡的介導(dǎo)下，將皮瓣動(dòng)靜脈與皮瓣受區(qū)的動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合(圖1B)；檢查皮瓣的供血情況，將負(fù)壓引流管置于瓣下及頸部，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后給予抗感染、改善微循環(huán)、保持頭頸部制動(dòng)、瓣下及頸部進(jìn)行負(fù)壓引流及觀察皮瓣的形態(tài)結(jié)構(gòu)。觀察薄型股前外側(cè)皮瓣存活情況、皮瓣供區(qū)愈合情況及受區(qū)功能恢復(fù)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床治療情況術(shù)后薄型股前外側(cè)皮瓣成活45例，成活率為93.75%，術(shù)后出現(xiàn)3例皮瓣遠(yuǎn)端或邊緣局部壞死，經(jīng)清創(chuàng)及換藥后愈合、皮瓣存活；術(shù)后出現(xiàn)血管危象2例，經(jīng)及時(shí)手術(shù)探查及修復(fù)缺損皮瓣存活；皮瓣壞死3例，壞死率為6.35%，均為全瓣壞死，手術(shù)去除；皮瓣供區(qū)均為一度愈合，術(shù)后20 d內(nèi)皮瓣供區(qū)下肢均出現(xiàn)不同程度的肌肉收縮強(qiáng)度下降，2～5個(gè)月后皮瓣供區(qū)下肢運(yùn)動(dòng)不受顯著影響；皮瓣供區(qū)術(shù)后瘢痕對(duì)患者心理創(chuàng)傷小、無(wú)明顯并發(fā)癥及愈合畸形；術(shù)后隨訪6個(gè)月，受區(qū)功能恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌體形態(tài)正常，術(shù)后咀嚼功能、吞咽功能、語(yǔ)言交流、舌體活動(dòng)度恢復(fù)良好。

A:取皮部位；B:術(shù)后圖片。

圖1取皮部位與術(shù)后圖片

2.2影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)患者的性別、心力衰竭及腫瘤分期對(duì)患者預(yù)后無(wú)顯著影響(P>0.05)；患者是否并發(fā)皮瓣壞死與年齡、高血糖、血栓前狀態(tài)、吸煙史、血管蒂過(guò)長(zhǎng)、吻合血管組數(shù)、術(shù)后引流及甾體類激素抗炎治療密切相關(guān)(P<0.05)；影響患者預(yù)后的術(shù)前危險(xiǎn)因素為年齡、高血糖、血栓前狀態(tài)、吸煙史；術(shù)中危險(xiǎn)因素為血管蒂過(guò)長(zhǎng)、吻合血管數(shù)；術(shù)后危險(xiǎn)因素為術(shù)后引流及甾體類激素抗炎治療(表1～3)。

表1　可能影響患者預(yù)后的術(shù)前危險(xiǎn)因素

表2　可能影響患者預(yù)后的術(shù)中危險(xiǎn)因素

表3　可能影響患者預(yù)后的術(shù)后危險(xiǎn)因素(n)

3討論

舌體缺損的修復(fù)原則為恢復(fù)舌體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、愈合創(chuàng)面及恢復(fù)舌體咀嚼、吞咽、語(yǔ)言交流及舌體活動(dòng)度等功能[4]。本研究中，運(yùn)用薄型股前外側(cè)皮瓣對(duì)舌體缺損進(jìn)行修復(fù)；薄型股前外側(cè)皮瓣的主要供血?jiǎng)用}為旋股外側(cè)動(dòng)脈，其主干動(dòng)脈恒定且旋股外側(cè)動(dòng)脈的穿支血管易尋找；在顯微鏡的介導(dǎo)下，薄型股前外側(cè)皮瓣的動(dòng)靜脈口徑與舌體受區(qū)血管高度吻合；薄型股前外側(cè)皮瓣蒂長(zhǎng)、質(zhì)地薄柔及易塑形，用于舌體修復(fù)的操作簡(jiǎn)便，生物相容性高；同時(shí)，皮瓣供區(qū)的瘢痕隱蔽、腫瘤切除與皮瓣制備同步進(jìn)行，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。趙蘇峰等[5]認(rèn)為薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)為對(duì)皮瓣供區(qū)的主干血管創(chuàng)傷小，皮瓣供區(qū)的恢復(fù)程度高，不需植皮而可直接關(guān)閉愈合。本研究中，皮瓣供區(qū)均為一度愈合，術(shù)后皮瓣供區(qū)的愈合程度高、不良反應(yīng)發(fā)生少；提示皮瓣供區(qū)感覺(jué)功能障礙發(fā)生少，具有為舌體缺損的修復(fù)提供皮瓣的可行性。通過(guò)薄型股前外側(cè)皮瓣可重塑舌體、重建張力性口底及維持舌體的高度、位置，最大限度地恢復(fù)舌體缺損的形態(tài)結(jié)構(gòu)。本研究中，行薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，隨訪6個(gè)月，患者的受區(qū)功能恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌體形態(tài)正常，術(shù)后咀嚼功能、吞咽功能、語(yǔ)言交流、舌體活動(dòng)度恢復(fù)良好；提示薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的療效確切，舌體功能恢復(fù)良好。

本研究中，術(shù)后薄型股前外側(cè)皮瓣成活率為93.75%，顯著大于皮瓣壞死率(6.35%)；提示薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的療效確切，手術(shù)安全性高。但仍然存在皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)前危險(xiǎn)因素：年齡、高血糖、血栓前狀態(tài)、吸煙史；術(shù)中危險(xiǎn)因素：血管蒂過(guò)長(zhǎng)、吻合血管組數(shù)；術(shù)后危險(xiǎn)因素：術(shù)后引流及甾體類激素抗炎治療等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。Maguiea等[6]研究證實(shí)，皮瓣壞死的病理機(jī)制為血栓形成，與血管內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力學(xué)紊亂及血栓前狀態(tài)密切相關(guān)。老年人存在不同程度的血栓性疾病，血液的黏稠度增高及血流緩慢，在長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉的條件下，易并發(fā)靜脈血栓，激活凝血系統(tǒng)及增強(qiáng)血液的凝固性。白植寶等[7]研究認(rèn)為，高血糖可改變免疫細(xì)胞的分化行為，抑制血管再生性免疫細(xì)胞的形成，增加炎性因子的形成，顯著增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙史不僅是血栓前狀態(tài)、動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可進(jìn)一步增加血栓前狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[8]。由于血管蒂過(guò)長(zhǎng)易出現(xiàn)扭曲、打折，影響皮瓣的供血，增加皮瓣出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)此，應(yīng)根據(jù)舌體缺損程度，適當(dāng)?shù)鼐?xì)修整皮瓣及血管蒂；同時(shí)，皮瓣切取及移植過(guò)程中，需保持皮瓣的供血及減少創(chuàng)傷，保持皮瓣與受區(qū)血管高度吻合，避免管腔狹窄或痙攣。術(shù)后局部積液可導(dǎo)致局部炎癥壞死、侵襲皮瓣及皮瓣受區(qū)，引發(fā)血管危象；但可通過(guò)術(shù)后引流達(dá)到清創(chuàng)的療效；同時(shí)，可根據(jù)引流量及引流物的性質(zhì)作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)。術(shù)后運(yùn)用甾體類激素抗炎治療，可抑制炎性反應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮損傷程度及保護(hù)皮瓣的微循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防血管危象及皮瓣壞死發(fā)生的療效。

綜上所述，薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的療效確切，舌體功能恢復(fù)良好，皮瓣供區(qū)感覺(jué)功能障礙發(fā)生少，手術(shù)安全性高；但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)密隨訪及及時(shí)處理，提高患者預(yù)后。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.035

作者簡(jiǎn)介：鮑光輝(1973-)，學(xué)士，主任醫(yī)師，主要從事頜面外科腫瘤方面的研究。

[中圖分類號(hào)]R739.63

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)09-1267-03

(收稿日期：2015-10-14修回日期：2015-12-27)