趙玉蘭　葛　艷

徐州市中醫(yī)院藥劑科，江蘇　徐州　221003

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我院2015年度中藥飲片超劑量使用分析

趙玉蘭葛艷

徐州市中醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州221003

【摘要】目的：通過(guò)分析我院中藥飲片超劑量使用情況，提出解決辦法。方法：抽取2015全年度每月16日處方，統(tǒng)計(jì)超劑量中藥飲片數(shù)量，得出規(guī)律，分析原因，提出建議。結(jié)果：抽取的8038張中藥飲片處方中，超劑量使用1617張，占比20.12%，其中有毒中藥處方322張，超劑量使用127張，涉及毒性中藥7種。結(jié)論：中藥飲片超劑量使用普遍存在，需要相關(guān)法律法規(guī)的細(xì)化、醫(yī)院職能部分加大考核力度和藥學(xué)工作者嚴(yán)格處方審核以求共同改善。

【關(guān)鍵詞】中藥飲片；超劑量；合理用藥

2014年12月8日，一癡迷中藥和民間偏方的中年男子，在服用民間中醫(yī)開(kāi)具的兩付活血祛瘀的中藥方后，心慌、腹瀉、排烏黑大便、且情況迅速惡化，轉(zhuǎn)多家醫(yī)院救治無(wú)效后死亡，家屬懷疑是其藥方中含有的川烏、草烏(各30g)導(dǎo)致中毒，目前正通過(guò)法律途徑解決爭(zhēng)端。無(wú)獨(dú)有偶，2015年7月24日，中央電視臺(tái)《今日說(shuō)法》欄目以《致命藥方》為題報(bào)道了江西一男子服用含有生川烏、生草烏(各5g)的藥酒后，嘔吐不止后死亡。法醫(yī)鑒定，該男子是因?yàn)躅^堿中毒致死，而烏頭堿正是中藥川烏、草烏的化學(xué)成分。在這兩起病例中，有毒中藥的超劑量甚至是違法使用是罪魁禍?zhǔn)??！吨袊?guó)藥典》2010年版規(guī)定，制川烏、制草烏的劑量為1.5～3g，未加工的生川烏、生草烏含有劇毒，被國(guó)家禁止上市。“飛鳥(niǎo)觸之墮，走獸遇之僵”即是李時(shí)珍在《本草綱目》中對(duì)生川烏、生草烏的形容。事實(shí)上，目前中藥超劑量使用在臨床上十分普遍，我院為三級(jí)甲等中醫(yī)院，中藥飲片處方占門(mén)診處方30%以上，藥學(xué)部門(mén)每月會(huì)有專職臨床藥師進(jìn)行中藥處方點(diǎn)評(píng)，此次研究對(duì)我院2015年度的中藥處方超劑量使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和分析，希望能通過(guò)對(duì)超劑量使用頻率較高的中藥飲片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析原因，從而提出解決辦法。

1資料和方法

1.1資料抽取2015年度1～12月每月16日全天的門(mén)診中藥處方，如遇周六、日、法定節(jié)假日，將日期提前至假日前一個(gè)工作日，共計(jì)8038張門(mén)診中藥處方。抽取處方涵蓋了我院26個(gè)臨床科室，其中以婦科(1443張)、腫瘤科(786張)、皮膚科(678張)、 神經(jīng)內(nèi)科(491張)、呼吸科(324張)、消化內(nèi)科(312張)處方數(shù)量最多，占總處方數(shù)的50.19%。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Office2010版中的Excel工作表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理排序工作，按照飲片名稱、使用劑量、超劑量使用次數(shù)、是否有毒等進(jìn)行頻率統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1常用中藥飲片超劑量使用情況超劑量使用中藥飲片處方1617張，占處方總數(shù)的20.12%，超劑量使用次數(shù)排名前二十的中藥飲片中多為補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、解表藥、化痰止咳藥，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　常用中藥飲片超劑量使用統(tǒng)計(jì)表

注：因?yàn)橐粡執(zhí)幏街锌赡懿恢挂晃吨兴幊瑒┝渴褂?，因此超劑量中藥使用次?shù)總計(jì)多于超劑量使用處方總張數(shù)。

2.2有毒中藥處方超劑量使用情況有毒中藥處方322張，涉及毒性中藥56種，超劑量使用有毒中藥處方127張，涉及毒性中藥7種，具體結(jié)果見(jiàn)表2。《中國(guó)藥典》2010版收載有毒藥材及飲片83種，根據(jù)我院主任中藥師于軍平的統(tǒng)計(jì)[1]，目前我院在用的有毒中藥飲片共計(jì)67種，包括植物藥54種，動(dòng)物藥13種，其中紅娘蟲(chóng)、蟾酥、斑蝥三種按毒性中藥管理規(guī)定執(zhí)行。從以上結(jié)果看出，毒性中藥在臨床超劑量使用相對(duì)較少，無(wú)論是品種還是劑量。但由于其可能引起較為嚴(yán)重的后果，甚至危及生命，因此不容忽視。如全蝎含有類似蛇毒的神經(jīng)毒，毒性劇烈，可致頭昏頭痛、心慌心悸、血壓升高、煩躁不安，嚴(yán)重者血壓突然下降、呼吸困難，最終多因呼吸麻痹而死亡。

表2　常用有毒中藥超劑量使用統(tǒng)計(jì)表

注：毒性中藥的用量主要以藥典中規(guī)定內(nèi)服劑量為參考，處方審核時(shí)超劑量用藥也針對(duì)內(nèi)服劑量，外用則不在統(tǒng)計(jì)外圍。

3討論

查閱2010～2015年間的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中藥超劑量使用在臨床上已十分普遍。一方面，中藥的劑量變化確實(shí)會(huì)直接影響臨床治療效果，如檳榔6～15g用于消積行氣利水，殺蟲(chóng)則需要用到60～120g。有些名醫(yī)還善用大劑量中藥治療疾病，如李可用附子200g治療心衰頗為有效、仝小林用黃連60g、石膏60g降血糖、張炳厚用黃芪100g治療眼瞼下垂[2]都已經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證有效。但另一方面，中藥不良反應(yīng)的60%都是由于超劑量用藥引起的[3]。這不得不引起藥學(xué)工作者的重視。

3.1中藥超劑量使用的原因

3.1.1中藥飲片質(zhì)量下降隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，健康保健的意識(shí)也在不斷覺(jué)醒，中藥養(yǎng)生以其博大精深的理論和數(shù)千年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)而深受國(guó)人的信任，這些從冬季膏方的流行和艾灸伏貼的火爆場(chǎng)面中可見(jiàn)一斑，對(duì)于中藥的市場(chǎng)需求也日益增長(zhǎng)。盡管已經(jīng)采取了施肥、使用生長(zhǎng)素等多種手段，道地藥材仍然滿足不了龐大的市場(chǎng)需求，且長(zhǎng)期大量使用有機(jī)肥、農(nóng)藥、植物生長(zhǎng)素，使得道地藥材因品種退化、重金屬農(nóng)藥殘留而備受詬病。為了滿足市場(chǎng)的需求，道地藥材移栽移種、異地引種盲目擴(kuò)大種植面積，造成一些藥材傳統(tǒng)產(chǎn)地的消亡[4]，也是中藥材質(zhì)量總體下降的原因之一。

3.1.2中藥炮制不規(guī)范目前我國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的中藥飲片炮制技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但中藥炮制是保證中藥飲片療效和安全性的關(guān)鍵步驟，如果該炮制的未炮制，炮制的火候過(guò)度，人為主觀因素，輔料使用不當(dāng)以及飲片的長(zhǎng)短、寬窄、厚薄不當(dāng)、碳化等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，影響藥物療效，甚至有害作用[5]。以中藥何首烏為例，不規(guī)范的炮制會(huì)使藥材的毒性繼續(xù)存在，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的第61期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》即提示生首烏比制首烏更容易發(fā)生肝損害等藥物不良反應(yīng)。中藥飲片凈度不達(dá)標(biāo)也是炮制中存在的問(wèn)題之一。凈度是指炮制品純凈度，也即炮制品中所含雜質(zhì)和非藥用部位的限度。中藥飲片中經(jīng)常含有泥土、沙子、其他植物非藥用部位，甚至是煙頭、創(chuàng)可貼等雜質(zhì)。有些甚至是出于商業(yè)利益驅(qū)使而故意造假，如用泥漿浸泡蟬蛻曬干，讓其身體和腳沾滿泥土達(dá)到增加重量的效果。

3.1.3臨床醫(yī)生重視不夠中藥安全性相對(duì)較高，較少發(fā)生嚴(yán)重的副作用，因此臨床醫(yī)生對(duì)于中藥飲片法定劑量不熟悉，對(duì)超劑量使用可能引起的不良反應(yīng)未能引起充分重視，也有些醫(yī)生認(rèn)為藥量越大，療效越好，甚至患者要求增大劑量使用以求顯著療效。

3.2規(guī)范處方開(kāi)具減少中藥飲片超劑量使用的有效措施3.2.1完善法律迫在眉睫目前《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)中對(duì)于不合理處方的評(píng)判更偏重于西藥，盡管《中藥處方格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范》也是中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)之一，但中藥飲片點(diǎn)評(píng)仍難以達(dá)到具體化、規(guī)范化。建議衛(wèi)生部、相關(guān)學(xué)會(huì)等完善中草藥處方點(diǎn)評(píng)辦法和細(xì)則，出臺(tái)指導(dǎo)性范本，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考和執(zhí)行。3.2.2臨床醫(yī)生的繼續(xù)再教育持續(xù)跟進(jìn)作為三級(jí)甲等中醫(yī)院，中醫(yī)類別醫(yī)生占比在60%以上。西醫(yī)類別醫(yī)生經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累也具備了中醫(yī)辨證診治的能力，由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的中藥學(xué)的學(xué)習(xí)，或多或少會(huì)存在知識(shí)的薄弱點(diǎn)。

另外，處方開(kāi)具的合格率與醫(yī)生是否具有嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度密切相關(guān)，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，部分作者將中藥超劑量使用歸咎于年輕醫(yī)生的基本功不扎實(shí)，而經(jīng)過(guò)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年輕醫(yī)生處方的合格率最高，這可能是年輕醫(yī)生積極適應(yīng)藥典數(shù)次改版帶來(lái)的中藥劑量的變化的結(jié)果，而老醫(yī)生則難以接受新知識(shí)，更注重經(jīng)驗(yàn)用藥。另外，作為教學(xué)醫(yī)院，我院每年都會(huì)有一定數(shù)量的實(shí)習(xí)醫(yī)生跟隨老中醫(yī)學(xué)習(xí)，如果打基礎(chǔ)的階段就沒(méi)有書(shū)寫(xiě)合格處方的意識(shí)，那么日后的職業(yè)生涯里必定不會(huì)重視超劑量使用中藥可能帶來(lái)的危害，為臨床安全用藥埋下隱患。

針對(duì)以上實(shí)際情況，藥學(xué)部門(mén)應(yīng)協(xié)助醫(yī)務(wù)處根據(jù)本院實(shí)際存在的問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)生的宣教，定期進(jìn)行中藥知識(shí)競(jìng)賽，加大考評(píng)監(jiān)管力度，提高中藥處方，尤其是中草藥處方規(guī)范性。

藥學(xué)人員加強(qiáng)處方審核，把好安全用藥最后一關(guān) 門(mén)診藥師對(duì)超劑量、特別是有毒中藥的超劑量處方，有權(quán)拒絕調(diào)配或與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，確認(rèn)其用藥目的是患者病情需要，并請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)師予再次簽名蓋章后才可調(diào)配發(fā)藥，因此加強(qiáng)審方藥師培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高審方藥師的專業(yè)素養(yǎng)，熟知中藥性能用法、用量，是臨床用藥安全保障[6]。

古書(shū)上形容中醫(yī)藥說(shuō)“藥對(duì)方，一碗湯，中病即止”，雖然現(xiàn)在會(huì)存在“病對(duì)、方準(zhǔn)，藥不靈了”的尷尬局面，但也不能縱容臨床醫(yī)生為了追求療效的穩(wěn)定性而超劑量使用中藥飲片的現(xiàn)象。藥學(xué)工作者非常期盼法律法規(guī)及早完善，并盡自己所學(xué)，為臨床合理、安全用藥保駕護(hù)航。

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Analysis on the Overdosage of TCM Decoction Pieces in My Hospital in 2015

ZHAO YulanGE Yan

Department of Pharmacy,Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xuzhou 221003，China

Abstract:Objective To put forward solutions by analyzing the overdosage of TCM decoction pieces in my hospital. MethodsThe prescriptions on the every monthly 16th in 2015 were sampled to calculate the number of overdosing TCM decoction pieces, conclude the rules, analyze the reasons and propose suggestions. Results Among the sampled 8,083 prescriptions of TCM decoction pieces, 1,617 were overdosing, which accounted for 20.12%. There were 322 toxic TCM prescriptions, among which 127 were overdosed, involving 7 kinds of toxic traditional Chinese medicines. Conclusion There is a widespread overdosage among TCM decoction pieces. In order to improve this situation, it is necessary to refine related laws and regulations, strengthen the assessment of hospital functions and enhance the inspection on the prescriptions made by pharmaceutical workers.

Key words:TCM Decoction Pieces; Overdosage;Rational Drug Use

作者簡(jiǎn)介：趙玉蘭(1963-),徐州中醫(yī)院副主任中藥師，研究方向：醫(yī)院中藥學(xué)。

【中圖分類號(hào)】R282.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)09-0153-03

(收稿日期：2016.03.09)