耿嘉琛，王文法，周星玥，石林春（大理大學(xué)楚雄非直屬附屬醫(yī)院，云南楚雄　675000）

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七氟醚全憑吸入在小兒先心病介入封堵術(shù)中的應(yīng)用

耿嘉琛，王文法，周星玥，石林春
（大理大學(xué)楚雄非直屬附屬醫(yī)院，云南楚雄675000）

［摘要］目的：比較七氟醚全憑吸入與氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在小兒先心病介入封堵術(shù)中的應(yīng)用，探討七氟醚全憑吸入麻醉在小兒先心病介入封堵術(shù)中的可行性和安全性。方法：選擇擬行小兒先心病介入封堵術(shù)患兒60例，年齡2～5歲，體重8～14 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)均分為兩組：七氟醚全憑吸入麻醉組（七氟醚組）和氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉組（氯胺酮組）。七氟醚組以吸入8%的七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氧流量6 L/min，術(shù)中以2%～3%的七氟醚維持麻醉，氧流量2 L/min。氯胺酮組以氯胺酮1.5～2.0 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中以氯胺酮25～30 μg/（kg·min），丙泊酚1.5～2.0 mg/（kg·h）微量泵持續(xù)輸注維持麻醉。監(jiān)測(cè)并記錄患兒入室時(shí)（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、穿刺即刻（T3）、置封堵器即刻（T4）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的SBP、DBP、HR和SpO2。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間。觀察并記錄術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患兒一般資料及手術(shù)麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，無一例改為氣管插管。七氟醚組患兒的誘導(dǎo)時(shí)間與氯胺酮組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但七氟醚組術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于氯胺酮組（P＜0.05）。術(shù)中無意識(shí)肢動(dòng)發(fā)生率七氟醚組3例（10%）與氯胺酮組5例（17%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未出現(xiàn)嗆咳、呼吸抑制、喉痙攣及支氣管痙攣等不良反應(yīng)。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率七氟醚組3例（10%）明顯低于氯胺酮組5例（17%），P＜0.05。結(jié)論：七氟醚全憑吸入麻醉能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)循環(huán)呼吸影響小，可安全有效地應(yīng)用于小兒先心病介入封堵術(shù)。

［關(guān)鍵詞］七氟醚；小兒；先心??；介入

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 010

隨著介入心臟病學(xué)的發(fā)展，因其無需開胸及體外循環(huán)，且操作時(shí)間短，介入性心導(dǎo)管技術(shù)現(xiàn)已廣泛用于臨床。七氟醚無刺激性，具有較柔和的芳香氣味，麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒快，麻醉效能強(qiáng)，且麻醉深度易于調(diào)控，可用于小兒吸入全麻的誘導(dǎo)及維持〔1〕，已普遍用于小兒臨床麻醉中〔2〕。但關(guān)于七氟醚全憑吸入在小兒先心病介入封堵術(shù)中麻醉報(bào)道尚不多見。本文旨在通過觀察七氟醚全憑吸入與氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉在非氣管插管，保留自主呼吸條件下行小兒先心病介入封堵術(shù)，比較兩種方法的優(yōu)劣，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料擇期行先心病介入封堵術(shù)患兒60例，男28例，女32例，年齡2～9歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，體重8～32 kg，隨機(jī)均分為兩組：七氟醚全憑吸入麻醉組（七氟醚組）和氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉組（氯胺酮組）?；純盒g(shù)前均無上呼吸道感染，無麻醉相關(guān)禁忌癥。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室前0.5 h均肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。進(jìn)入介入室時(shí)前已預(yù)留置24G靜脈套管針開放手背靜脈?；純壕诟改概阃逻M(jìn)入介入室，給其喜愛的玩具，取得患兒的配合，安靜5 min后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。七氟醚組采用半緊閉式呼吸回路，儲(chǔ)氣囊容量為1.5 L，壓力限定閥（APL）設(shè)定為20 cmH2O（1 cmH2O= 98.066 5 Pa）。麻醉誘導(dǎo)前排空儲(chǔ)氣囊，然后調(diào)整七氟醚濃度到8%，氧流量為6 L/min，預(yù)充呼吸回路30 s，同時(shí)指導(dǎo)患兒深呼吸，在1次最大呼氣后，將面罩緊扣在患兒面部，助手固定四肢，令其深呼吸的同時(shí)給予輔助呼吸，當(dāng)胸廓起伏明顯減弱，改為控制呼吸，并調(diào)整七氟醚濃度到2%，氧流量為2 L/min，待胸廓起伏平穩(wěn)后讓其自主呼吸。術(shù)中以2%～3%的七氟醚維持麻醉，氧流量為2 L/min。準(zhǔn)備縫皮時(shí)停用七氟醚。氯胺酮組以氯胺酮1.5～2.0 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中以氯胺酮25～30 μg/（kg·min），丙泊酚1.5～2.0 mg/（kg·h）微量泵持續(xù)輸注維持麻醉。待釋放封堵器后停用氯胺酮，準(zhǔn)備縫皮時(shí)停用丙泊酚。兩組患兒均在意識(shí)消失后讓父母離開，均監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，用四頭帶固定面罩，保證氣道通暢及密閉性。患兒穿刺部位均以2%利多卡因局部麻醉。術(shù)中如出現(xiàn)肢動(dòng)反應(yīng)，調(diào)整七氟醚濃度或靜注追加氯胺酮0.5～1.0 mg/kg。手術(shù)結(jié)束再讓其父母回到患兒身邊，讓其父母陪伴患兒等待患兒蘇醒。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄患兒入室時(shí)（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、穿刺即刻（T3）、置封堵器即刻（T4）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間。觀察術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生情況及有無嗆咳、分泌物增多、呼吸抑制（呼吸次數(shù)< 10次/min或脈搏血氧飽和度<90%）等不良反應(yīng)。

2　結(jié)果

兩組患兒一般資料及手術(shù)麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，生命體征平穩(wěn)，無一例改為氣管插管。七氟醚組患兒的誘導(dǎo)時(shí)間與氯胺酮組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但七氟醚組術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于氯胺酮組（P＜0.05），見表1。七氟醚組T2～T5時(shí)HR、SBP、DBP 與T1時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯胺酮組T2時(shí)HR、SBP、DBP與T1時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）與其他時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯胺酮組T2時(shí)HR、SBP、DBP均高于七氟醚組（P＜0.05），其余兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。術(shù)中無意識(shí)肢動(dòng)發(fā)生率七氟醚組3例（10%）與氯胺酮組5例（16%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未出現(xiàn)嗆咳，呼吸抑制、喉痙攣及支氣管痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率七氟醚組3例（10%）明顯低于氯胺酮組5例（17%）（P＜0.05）。

表1　兩組患兒誘導(dǎo)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較（±s）

表1　兩組患兒誘導(dǎo)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較（±s）

注：與七氟醚比較，ɑ.P<0.05。

組別七氟醚組氯胺酮組例數(shù)30 30誘導(dǎo)時(shí)間/ s 49.2±12.3 59.7±14.7定向力恢復(fù)時(shí)間/min 12.3±6.4 30.3±8.6ɑ蘇醒時(shí)間/ min 10.5±4.2 25.8±7.6ɑ

表2　兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP及HR的比較（±s）

表2　兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP及HR的比較（±s）

注：氯胺酮組與T1時(shí)比較ɑ.P<0.05，氯胺酮組T2時(shí)與七氟醚組比較b.P<0.05。

指標(biāo)SBP/ mmHg DBP/ mmHg HR/(次/min)組別七氟醚組氯胺酮組七氟醚組氯胺酮組七氟醚組氯胺酮組例數(shù)30 30 30 30 30 30 T1 100.8±12.3 103.7±14.1 59.6±7.3 62.6±8.5 98.7±20.1 106.2±18.4 T2 105.6±15.2 118.9±16.8ɑb61.5±5.7 78.4±8.7ɑb106.3±24.6 130.8±19.4ɑbT3 107.6±13.2 120.8±13.5 63.7±7.0 75.6±5.0 102.5±14.8 128.6±15.6 T4 102.1±11.4 122.4±10.3 60.3±5.4 77.2±6.1 104.2±16.5 131.3±13.5 T5 107.5±13.5 119.8±14.6 62.7±6.1 74.3±4.4 100.5±14.5 127.8±17.8

3　討論

介入性心導(dǎo)管技術(shù)已成為先心病治療的重要組成部分，這類手術(shù)通常是在手術(shù)室外和X線特定環(huán)境下進(jìn)行，成人只需局麻，而患兒必須在全麻下操作，以保證患兒術(shù)中不動(dòng)。目前，先心病患兒介入封堵術(shù)大多采用非氣管插管，保留自主呼吸〔3〕。

七氟醚具有分配系數(shù)低，麻醉深度易于掌控，不刺激呼吸道，起效迅速，對(duì)呼吸循環(huán)干擾小等特點(diǎn)〔4〕，加之略帶香味更易于被小兒接受，可以在低流量半緊閉麻醉中使用〔5〕，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，停藥后意識(shí)恢復(fù)快。本研究所有患兒均在父母陪同下進(jìn)入介入室進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，減輕了患兒的焦慮恐懼心理，哭鬧少，易合作，誘導(dǎo)過程平穩(wěn)快速。與Chan等〔6〕研究結(jié)果相近。七氟醚組麻醉誘導(dǎo)時(shí)心率和血壓均未發(fā)生明顯變化，表明患兒可耐受七氟醚的高濃度吸入，同時(shí)待患兒意識(shí)消失后即將七氟醚調(diào)至維持所需的麻醉濃度，避免了麻醉過深誘發(fā)的低血壓。李甲連等〔7〕研究也表明。

氯胺酮是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，起效快，對(duì)呼吸影響小，但因?yàn)閷?duì)循環(huán)系統(tǒng)有擬交感作用，使HR增快，BP升高。而丙泊酚具有起效快，蘇醒快，可控性強(qiáng)，且有鎮(zhèn)靜作用，但無鎮(zhèn)痛作用。氯胺酮復(fù)合丙泊酚各自用藥量相對(duì)減少，既能達(dá)到有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，保持滿意的自主呼吸和通氣量；又能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔8〕。

本研究均未出現(xiàn)嗆咳、呼吸抑制、喉痙攣及支氣管痙攣等不良反應(yīng)。術(shù)中無意識(shí)肢動(dòng)七氟醚組3例（10%），氯胺酮組5例（17%），但都屬輕微肢動(dòng)，不影響手術(shù)操作。穿刺點(diǎn)完善的局麻及鹽酸戊乙奎醚的中樞鎮(zhèn)靜作用，加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用，降低了術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率七氟醚3例（10%），明顯低于氯胺酮組5例（17%），有研究報(bào)道七氟醚麻醉后小兒蘇醒期躁動(dòng)高達(dá)18%～80%〔9〕，可能與患兒停用七氟醚后迅速蘇醒，對(duì)周圍的陌生環(huán)境不熟悉及不適而發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)。而本研究術(shù)前術(shù)后都讓其父母在患兒身邊，始終讓患兒感覺到都在父母身邊，減少了恐懼心理。王瑾等〔10〕學(xué)者報(bào)道曲馬多可有效減少七氟醚術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，潘志英等〔11〕也報(bào)道丙泊酚靜注輔助芬太尼滴鼻可有效預(yù)防七氟醚全麻術(shù)后躁動(dòng)。提示早期發(fā)生的術(shù)后疼痛可能是躁動(dòng)發(fā)生的原因之一。本研究蘇醒期均未觀察到惡心嘔吐反應(yīng)，氯胺酮組可能與丙泊酚的鎮(zhèn)吐作用有關(guān)，而七氟醚組具體原因尚不能確定，Plowman等〔12〕認(rèn)為是七氟醚具有鎮(zhèn)吐作用。

綜上所述，七氟醚無特殊氣味，無呼吸道刺激，易于被患兒接受，且誘導(dǎo)蘇醒迅速，過程平穩(wěn)，用緊閉面罩吸入可以為先心病患兒介入封堵術(shù)提供良好的手術(shù)條件。但必須強(qiáng)調(diào)的是患兒始終要有專人管理氣道，密切監(jiān)測(cè)呼吸，以保障患兒安全。

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（責(zé)任編輯董杰）

Application of Sevoflurane Inhalation in Transcatheter Closure for Children with Congenital Heart Disease

Geng Jiachen , Wang Wenfa, Zhou Xingyue, Shi Linchun
（Affiliated Hospital of Dali University in Chuxiong, Chuxiong, Yunnan 675000, China）

〔Abstract〕Objective: To compare the application of sevoflurane inhalation and ketamine combined with propofol intravenous anesthesia in the transcatheter closure for children with congenital heart diseasen, and to discuss the feasibility and safety of using sevoflurane inhalation. Methods: Sixty children, aged 2 to 5 years old, body weight 8- 14 kg, ASAⅠorⅡ, with pediatric interventional therapy were randomly divided into two groups: sevoflurane inhalation anesthesia group（sevoflurane group）and ketamine combined with propofol intravenous anesthesia group（ketamine group）. Sevoflurane group were anesthesia induction with 8% sevoflurane（oxygen flow rate at 6 L/min）and anesthesia maintenance with 2%-3%sevoflurane（oxygen flow rate 2 L/min）. Ketamine group were anesthesia induction with 1.5～2.0 mg/kg ketamine intravenously and anesthesia maintenance with 25～30 μg/（kg· min）ketamine, 1.5-2.0 mg/（kg·h）propofol trace pump injection continuously. SBP, DBP, HR, SpO2, anesthesia induction time, recovery time,and postoperative complications were recorded and investigated. Results: There were no differences between general information and operation time in two groups. The sedation and analgesia effect were satisfactory in all patients, and no case was changed to tracheal intubation. The induction time in two groups were not significantly different. But the postoperative recovery time, orientation recovery time in sevoflurane group were shorter than that in ketamine group（P< 0.05）. There was no statistic significant difference on consciousness limb activity between sevoflurane group（3 cases, 10%）and ketamine group（5 cases,17%）. The two groups were free of cough, adverse respiratory inhibition, laryngospasm and bronchospasm. The incidence of agitation during emergence in sevoflurane group（10% 3 cases）was significantly lower than that in the ketamine group（17%, 5 cases）（P < 0.05）. Conclusion: Sevoflurane inhalation anesthesia, with little influence on circulation and respiration, could achieve satisfactory analgesia and sedation, is safe and effective in interventional therapy of children with congenital heart disease.

〔Key words〕sevoflurane; children; congenital heart disease; interventional

［中圖分類號(hào)］R614.2+1

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］1672-2345（2016）02-0034-04

［收稿日期］2014-08-25

［作者簡(jiǎn)介］耿嘉琛，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究.