胡曉丹， 劉 敏， 張宏玲， 周永寧， 馮 穎

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院1.消化科； 2.病理科，甘肅 蘭州 730000

個(gè)案報(bào)道

空腸血管瘤致下消化道大出血1例報(bào)道

胡曉丹1， 劉 敏1， 張宏玲1， 周永寧1， 馮 穎2

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院1.消化科； 2.病理科，甘肅 蘭州 730000

發(fā)生于空腸的血管瘤較罕見，其導(dǎo)致的消化道出血需與其他常見病鑒別?，F(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)選擇性動(dòng)脈造影確診并經(jīng)手術(shù)治療的空腸血管瘤致下消化道大出血患者。

消化道出血；空腸疾??；血管瘤

病例 患者，女，31歲。主因“間斷黑便2年，加重3 d”于2015年6月9日17時(shí)收住我科?；颊哂谌朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)黑便1次，呈柏油樣稀軟便，伴頭暈、大汗，無腹部不適，無惡心、嘔吐，于外院診斷為“糜爛性胃炎”，給予對(duì)癥治療，大便轉(zhuǎn)黃后出院。出院后上癥無復(fù)發(fā)。于入院前3 d無明顯誘因突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈、乏力、心慌、氣短，上述癥狀出現(xiàn)2～3 min后排暗紅色血便，于急診科查血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.73×1012/L，血紅蛋白83 g/L，中性粒細(xì)胞百分比78.9%；生化：總蛋白59.1 g/L，尿素氮8.62 mmol/L；余未見異常。電子胃鏡示：貧血胃黏膜。入院體格檢查：心率78次/min，血壓86/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，11.44/7.18 kPa)。結(jié)膜略蒼白，腹部未查及陽性體征。急查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.11×1012，血紅蛋白65 g/L，中性粒細(xì)胞百分比71.5%；生化示電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鈣)，凝血未見明顯異常。患者入院10 h后無明顯誘因解鮮紅色水樣便3次，總量約500 ml，查體：血壓43/28 mmHg、心率 80次/min，貧血貌，立即給予抑酸、止血、擴(kuò)容、升血壓等治療，患者血壓維持在83/43 mmHg左右。7 h后復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞1.7×1012/L，血紅蛋白53 g/L，白細(xì)胞17.96×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.9%；急診行經(jīng)皮選擇性腹腔血管造影檢查(見圖1)，空腸動(dòng)脈分支末梢可見造影劑溢出血管外進(jìn)入腸道，并可見粗大引流靜脈早顯，遂用適量明膠海綿條行畸形血管栓塞治療。轉(zhuǎn)入普外科急診行剖腹探查(見圖2)，術(shù)中見距屈氏韌帶30 cm處空腸系膜直血管呈血管栓塞術(shù)后表現(xiàn)，對(duì)應(yīng)空腸處可見一0.3 cm×0.3 cm大小腫物，故行空腸切除吻合術(shù)。術(shù)后切除腫物送病檢(見圖3)，診斷為：空腸蔓狀血管瘤伴內(nèi)皮細(xì)胞乳頭狀增生。術(shù)后恢復(fù)良好，再無便血，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 血管造影 A：空腸動(dòng)脈分支末梢可見造影劑溢出血管外進(jìn)入腸道；B：放大觀察，可見粗大引流靜脈早顯

Fig 1 The representation of angiography A: the contrast agent spilled out of the blood vessels into the intestinal tract via ends of jejunal arteries’ branches; B: in amplification, the gross drainage veins were observed

圖2 術(shù)中照片 A：距屈氏韌帶30 cm空腸可見一0.3 cm×0.3 cm大小腫物；B：被切除的腫物紅色、質(zhì)軟，表面有血液滲出

Fig 2 The surgical findings A: there was a 0.3 cm×0.3 cm sized neoplasm in jejunum at a distance of 30 cm from the ligament of Treitz; B: the removal was red, soft and had blood on the surface

圖3 病理切片，瘤組織位于黏膜下，瘤實(shí)質(zhì)由厚壁及薄壁血管構(gòu)成，部分血管內(nèi)皮細(xì)胞呈乳頭狀增生 A：10×；B：40×

Fig 3 The pathological section. The tumor tissue located in submucosal. Tumor substance composed of vessels with thick walls and thin walls. Part of the vascular endothelial cells appeared as papillary hyperplasia A: 10×; B: 40×

討論 血管瘤為較常見的良性腫瘤，具有腫瘤和畸形的雙重特性，可發(fā)生于皮膚淺表部、深部及內(nèi)臟[1]。消化道血管瘤在臨床十分罕見，首次由Phillips[2]報(bào)道于1839年，可發(fā)生于消化道任何部位，其中小腸發(fā)病率最高，占所有小腸腫瘤的10%[3]，主要累及空腸及回腸，發(fā)生于十二指腸的非常罕見。該病患者年齡跨度較大，30歲前后發(fā)病相對(duì)較多[4]。80%的血管瘤是有癥狀的，既往報(bào)道[5-8]消化道血管瘤多表現(xiàn)為慢性隱形出血，如本例患者表現(xiàn)為大出血，出現(xiàn)低血容量性休克者少見，較少病例表現(xiàn)為腸梗阻、腸套疊或腸穿孔。

Mulliken等[9]根據(jù)脈管內(nèi)皮細(xì)胞的生物學(xué)行為及異常來源將原先定義的血管瘤分為真性血管瘤和血管畸形。本例患者病理診斷為蔓狀血管瘤，來源于空腸動(dòng)脈，屬于真性血管瘤，以皮膚多見，發(fā)生于消化道者少見，瘤組織位于黏膜下，瘤實(shí)質(zhì)由厚壁及薄壁血管構(gòu)成，不易識(shí)別是動(dòng)脈還是靜脈。部分血管內(nèi)皮細(xì)胞乳頭狀增生，提示若切除不徹底，病變周圍血管仍有發(fā)展為血管瘤可能。其他較常見的消化道血管瘤包括毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、混合型血管瘤、多發(fā)性血管瘤[10]。

明確出血部位是診斷的關(guān)鍵，主要依靠內(nèi)鏡、血管造影等，確診需依靠術(shù)后病理檢查。小腸是內(nèi)鏡檢查的相對(duì)盲區(qū)，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未見異常，高度懷疑小腸病變時(shí)，可選擇膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡，兩者具有相似的高效的診斷率[11]。對(duì)內(nèi)鏡檢查失敗或內(nèi)鏡不能到達(dá)的小腸，腹腔選擇性血管造影具有重要價(jià)值，出血速率為0.5～1 ml/min時(shí)即可見造影劑外溢，敏感性為58%～86%[12]，對(duì)小腸出血診斷陽性率達(dá)75%[8]。本病例空腸動(dòng)脈分支末梢可見造影劑溢出，并可見粗大引流靜脈早顯，符合小腸血管瘤造影表現(xiàn)，其主要價(jià)值在于直接顯示出血部位和出血原因，同時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管快速止血治療，是腸血管畸形首選的診療手段。消化內(nèi)鏡及腸系膜血管造影均為有創(chuàng)檢查，患者不能耐受時(shí)可選擇CT血管造影，有報(bào)道[13]指出CT檢查除了顯示出血部位，門脈期圖像有利于顯示血管病變的良、惡性強(qiáng)化。

當(dāng)明確出血部位后，內(nèi)鏡能到達(dá)的部位可行內(nèi)鏡下治療，內(nèi)鏡不能到達(dá)時(shí)可介入行藥物灌注治療，當(dāng)血管加壓素灌注治療無效時(shí)，可考慮栓塞治療。栓塞前應(yīng)盡量判明出血原因、血供特點(diǎn)、血管解剖和側(cè)支循環(huán)情況，視出血的具體部位權(quán)衡利弊，慎重施行。由于小腸側(cè)支吻合不豐富，栓塞后容易導(dǎo)致腸壞死，栓塞治療不能作為首選。本例患者大出血后動(dòng)脈造影明確出血部位于空腸動(dòng)脈末端，選擇明膠海綿條栓塞治療控制出血，為之后外科手術(shù)爭取了寶貴時(shí)間。

手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括多次內(nèi)鏡治療無效、危及生命的大出血及診斷未明而反復(fù)出血。首選術(shù)式為腸道部分切除或節(jié)段性切除。術(shù)中定位至關(guān)重要，通過預(yù)先放置的超選擇血管造影導(dǎo)管注射亞甲藍(lán)是一種較新的術(shù)中定位方法，可更精確的定位出血部位[14]。

本例患者既往黑便病史，此次入院后發(fā)生大出血，通過選擇性血管造影明確診斷，栓塞治療控制出血，手術(shù)切除病灶，診斷及治療手段有效。術(shù)后病檢提示蔓狀血管瘤并內(nèi)皮細(xì)胞乳頭狀增生，不排除鄰近組織受累，有再次出血風(fēng)險(xiǎn)，需長期隨訪。本病例符合相關(guān)國內(nèi)外報(bào)道[4，6-7，12]描述的小腸血管瘤臨床特點(diǎn)，血管造影是首選的診斷方法，手術(shù)切除完整的病變腸段是有效的治療方法。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Lower gastrointestinal hematorrhea induced by hemangioma of jejunum: one case report

HU Xiaodan1, LIU Min1, ZHANG Hongling1, ZHOU Yongning1，F(xiàn)ENG Ying2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China

The hemangioma of jejunum is rarely seen, which resulted in lower gastrointestinal hematorrhea need to be differentiated with other common diseases. Here, one case of lower gastrointestinal hematorrhea induced by hemangioma of jejunum diagnosed by selective arteriography and treated by surgery was reported.

Gastrointestinal hematorrhea; Jejunum; Hemangioma

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.07.031

國家科技惠民計(jì)劃(2012GS620101)；國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81372145)；國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81172366)；甘肅省胃腸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題(gswcky-2013-003)

胡曉丹，在讀碩士研究生，研究方向：消化道腫瘤。E-mail：13919372078@163.com

周永寧，E-mail：yongningzhou@sina.com

R57

B

1006-5709(2016)07-0839-02

2015-09-10