廖彬，蔡旌槐，李偉群，陳益民，陳偉義，黃世旺

（廣東省潮州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東潮州521000）

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膀胱腫瘤電凝推切術(shù)的臨床應(yīng)用研究

廖彬，蔡旌槐，李偉群，陳益民，陳偉義，黃世旺

（廣東省潮州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東潮州521000）

摘要：目的分析經(jīng)尿道膀胱腫瘤電凝推切術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床效果。方法將該院2010年10月-2015年10月收治的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為接受電凝推切術(shù)的觀察組及接受傳統(tǒng)電切術(shù)的對(duì)照組，比較兩組的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔的發(fā)生率、術(shù)中出血量和術(shù)后出血時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果觀察組的閉孔神經(jīng)反射率及膀胱穿孔發(fā)生率均低于對(duì)照組；觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組。結(jié)論經(jīng)尿道膀胱腫瘤電凝推切術(shù)可明顯減少閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率及術(shù)中出血量，比傳統(tǒng)電切術(shù)更加安全有效，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤；電凝推切術(shù)；非肌層浸潤(rùn)；閉孔神經(jīng)反射

膀胱腫瘤在全世界范圍內(nèi)是比較常見(jiàn)的腫瘤，也是泌尿男性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一［1-2］。我國(guó)的膀胱腫瘤發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)［3］，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），既往稱為表淺性膀胱癌，占初發(fā)膀胱腫瘤的70%［4］，傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是手術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要手段［5］，其具有臨床操作簡(jiǎn)便、易重復(fù)、創(chuàng)傷少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其存在的術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的潛在風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)的難點(diǎn)，術(shù)中閉孔神經(jīng)反射可能造成膀胱穿孔、血管破裂出血、電切不夠徹底、腫瘤殘留和閉孔肌血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥［6-7］。因此，如何預(yù)防閉孔神經(jīng)反射成為T(mén)URBT的技術(shù)重點(diǎn)及難點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)外常用的預(yù)防閉孔神經(jīng)反射有幾種方法。如氣管插管全麻+肌松藥的應(yīng)用，使用肌松藥可阻滯閉孔神經(jīng)［8］，但仍無(wú)法完全避免閉孔神經(jīng)反射。也有采用局部的閉孔神經(jīng)封閉方法［9-11］，但此方法要求操作準(zhǔn)確，并精確掌握局麻藥用量，且因解剖變異或副閉孔神經(jīng)的存在，導(dǎo)致此方法并不完全可靠。目前國(guó)內(nèi)外也有采用激光治療NMIBC［12-15］，但因設(shè)備昂貴，一般基層單位難以開(kāi)展，且實(shí)際操作中仍有閉孔神經(jīng)反射的相關(guān)報(bào)道。所以目前尚無(wú)一種能完全避免閉孔神經(jīng)反射的措施。近年來(lái)本院采用膀胱腫瘤電凝推切術(shù)預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，可明顯減少因閉孔神經(jīng)反射引起的并發(fā)癥，并減少術(shù)中出血量，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2010年10月-2015年10月收治的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者共72例，將其隨機(jī)分為電凝推切術(shù)組（觀察組）及傳統(tǒng)TURBT組（對(duì)照組）。其中，電凝推切術(shù)組37例，男29例，女8例；傳統(tǒng)TURBT組35例，男30例，女5例。為避免因單病例的腫瘤數(shù)目及腫瘤大小等干擾因素，所有入選病例均為初發(fā)、單個(gè)腫瘤，腫瘤直徑為1～3 cm。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)①結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，依據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版），診斷為NMIBC患者；②腫瘤均為初發(fā)、單個(gè)腫瘤；③腫瘤直徑為1～3 cm；④腫瘤的位置位于膀胱側(cè)壁。

1.2.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有腦梗死、精神障礙、意識(shí)障礙等存在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；②既往有服用抗凝藥物的心腦血管疾病的患者；③存在浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的患者；④有侵犯前列腺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑤術(shù)前有使用放、化療等其他方法治療膀胱腫瘤的患者。

1.3手術(shù)方法

電凝推切術(shù)：持續(xù)硬膜外麻醉下，取截石位。采用等離子體雙極電切系統(tǒng)，用生理鹽水作為膀胱沖洗液，經(jīng)尿道置入電切鏡。電切刀電切功率設(shè)置為160 W、電凝功率設(shè)置為80 W。手術(shù)時(shí)，緩慢灌注沖洗液，液體量控制在150 ml左右。距離腫瘤蒂部2.0 cm處電凝推開(kāi)膀胱黏膜至淺肌層，在淺肌層表面使用電切環(huán)電凝推剝（一邊踩著電凝一邊推剝膀胱腫瘤），可能由于膀胱組織的電阻小，在采用電凝推剝的過(guò)程有一定的“電切”效果，電凝過(guò)程中如遇到膀胱組織較韌，可加用電切點(diǎn)切方法，直至完全切除整個(gè)腫瘤，深度達(dá)正常的膀胱壁肌層，切除腫瘤周?chē)?.0 cm以內(nèi)正常組織。

傳統(tǒng)TURBT術(shù)：持續(xù)硬膜外麻醉下，取截石位。采用等離子體雙極電切系統(tǒng)，用生理鹽水作為膀胱沖洗液，經(jīng)尿道置入電切鏡。電切刀電切功率設(shè)置為160 W、電凝功率設(shè)置為80 W。從腫瘤頂部依次將腫瘤分塊切除，然后再切除基底部，直至完全切除整個(gè)腫瘤，深度達(dá)正常的膀胱壁肌層，并切除腫瘤周?chē)?.0 cm范圍內(nèi)的膀胱黏膜及肌層組織，創(chuàng)面電凝止血。

1.4觀察指標(biāo)

比較電凝推切術(shù)組及傳統(tǒng)TURBT組兩組的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔的發(fā)生率、術(shù)中出血量和術(shù)后出血時(shí)間等指標(biāo)，并對(duì)此進(jìn)行分析，比較兩組的治療效果及安全性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所得到的計(jì)量資料數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組的計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，兩組的計(jì)量資料應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05認(rèn)為兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究72例手術(shù)均順利完成。電凝推切術(shù)組（觀察組）37例患者術(shù)中均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，術(shù)中出血量為（20.8±11.5）ml，術(shù)后出血時(shí)間為（1.8±0.8）d。傳統(tǒng)TURBT組（對(duì)照組）發(fā)生閉孔神經(jīng)反射9例，其中有4例出現(xiàn)膀胱穿孔，4例穿孔均留置尿管，不需要改開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)中出血量為（55.4±21.5）ml，術(shù)后出血時(shí)間為（2.1±0.8）d。

將兩組的閉孔神經(jīng)反射率及膀胱穿孔發(fā)生率應(yīng)用Χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，得出結(jié)果見(jiàn)表1，提示觀察組的閉孔神經(jīng)反射率及膀胱穿孔發(fā)生率均低于對(duì)照組。

將兩組的術(shù)中出血量及術(shù)后出血時(shí)間應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，得出結(jié)果見(jiàn)表2，提示觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，而兩組的術(shù)后出血時(shí)間無(wú)明顯差異。

表1　兩組閉孔神經(jīng)反射率及膀胱穿孔發(fā)生率比較　例（%）

表2　兩組術(shù)中出血量及術(shù)后出血時(shí)間比較（±s）

表2　兩組術(shù)中出血量及術(shù)后出血時(shí)間比較（±s）

組別　　術(shù)中出血量/ml　　術(shù)后出血時(shí)間/d觀察組（n=37）　20.8±11.5　1.8±0.8對(duì)照組（n=35）　55.4±21.5　2.1±0.8 t值　-8.46　-1.40 P值　0.001　0.166

3　討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)既是NMIBC的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級(jí)、分期都需要根據(jù)首次TURBT后的病理結(jié)果確定［16］。然而該手術(shù)方式所存在的閉孔神經(jīng)反射的風(fēng)險(xiǎn)一直是困擾眾多泌尿外科醫(yī)生的難點(diǎn)。

膀胱腫瘤好發(fā)于膀胱側(cè)壁。閉孔神經(jīng)骨盆段循小骨盆側(cè)壁前行，與膀胱側(cè)后壁貼近。行腫瘤電切時(shí)灌注液使膀胱充盈，在電切腫瘤根部及膀胱壁部分時(shí)，電流刺激沿小骨盆壁走行的閉孔神經(jīng)干，而誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致其所支配的大腿內(nèi)收肌群突然、劇烈地痙攣性收縮，帶動(dòng)下肢及身體移位。反射劇烈者有可能造成膀胱穿孔、血管破裂出血、電切不夠徹底、腫瘤殘留和閉孔肌血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

為了預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，目前采用的方法不一，有氣管插管全麻+肌松藥阻滯閉孔神經(jīng)的方法，也有局部的閉孔神經(jīng)封閉方法，近年來(lái)采用的激光療法也有一定的效果［17-18］，但因手術(shù)費(fèi)用較貴，且仍無(wú)法完全避免閉孔神經(jīng)反射，臨床無(wú)法得到廣泛應(yīng)用。本院近5年來(lái)使用電凝推切術(shù)治療膀胱腫瘤，取得滿意的療效。觀察組中使用電凝推切術(shù)的患者均無(wú)1例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔的并發(fā)癥，出血量也明顯減少。因術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的明顯降低，減少了因處理并發(fā)癥所增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得一定的經(jīng)濟(jì)效益。

推切術(shù)操作較傳統(tǒng)的電切術(shù)簡(jiǎn)單，適合基層醫(yī)院的廣泛推廣。目前國(guó)內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于推切術(shù)的應(yīng)用研究，但在具體的操作上存在不同之處，如采用電切環(huán)推剝膀胱腫瘤，遇出血時(shí)才使用電凝止血的推切術(shù)［19］。而本院采用的電凝推切術(shù)，是一邊電凝一邊推剝膀胱腫瘤，可能由于膀胱組織的電阻小，在采用電凝推剝的過(guò)程有一定的“電切”效果。采用電凝推切術(shù)時(shí)，因電凝功率小，可減少誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射的可能，電凝推切同時(shí)具有電凝止血的效果，電凝推切術(shù)過(guò)程中可明顯減少出血量，甚至達(dá)到完全無(wú)出血的效果。如遇到膀胱組織較韌，可加用電切點(diǎn)切方法（即短促電切），因功率小、時(shí)間短，一般不會(huì)出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射。本院使用電凝推切術(shù)治療的膀胱腫瘤患者，均無(wú)1例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，足以體現(xiàn)了電凝推切術(shù)的明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，電凝推切術(shù)比傳統(tǒng)的電切術(shù)在治療效果及安全性上具有更大的優(yōu)勢(shì)，電凝推切術(shù)的應(yīng)用對(duì)治療NMIBC有重大的意義，值得臨床廣泛推廣。

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（吳靜編輯）

Clinical application of transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor

Bin Liao，Jing-huai Cai，Wei-Qun Li，Yi-min Chen，Wei-yi Chen，Shi-wang Huang
（Department of Urology，Chaozhou People's Hospital，Chaozhou，Guangdong 521000，China）

Abstract：Objective To analyze the effect between transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor and traditional transurethral resection of bladder tumor（TURBT）for the treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. Methods Patients with non-muscle-invasive bladder cancer in our hospital were enrolled as research objects and randomly divided into control group received transurethral electrocoagulation push cutting technique，observation group received traditional TURBT from October 2010 to October 2015. Then two group patients' indicators related to the rate of obturator nerve reflex，the rate of bladder perforation，intraoperative blood loss，postoperative bleeding time were compared. Results The rate of obturator nerve reflex and bladder perforation of observation group was lower than those of control group，the intraoperative blood loss of observation group was shorter than those of control group. Conclusions Transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor can reduce intraoperative complication rate and intraoperative blood loss，the technique is safer and more effective，and it's worth widely clinical popularizing.

Keywords：bladder tumor；electrocoagulation push cutting technique；non-muscle-invasive；obturator nerve reflex

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.14

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.016

文章編號(hào)：1007-1989（2016）04-0067-04

收稿日期：2015-12-01