快速康復(fù)理念在肺癌全肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

鄭惠萍　張杏玉　伍愛儀

快速康復(fù)理念在肺癌全肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

鄭惠萍張杏玉伍愛儀

510405廣州市廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院四外科

摘要目的：探討快速康復(fù)理念(FTS)在肺癌全肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：將92例肺癌全肺切除手術(shù)患者隨機(jī)等分為FTS組和對照組。FTS組患者接受FTS治療及護(hù)理，對照組患者圍手術(shù)期接受傳統(tǒng)方式護(hù)理。比較兩組患者的療效、并發(fā)癥及疼痛情況。結(jié)果：術(shù)后FTS組白細(xì)胞水平低于對照組(P<0.05)，術(shù)后白蛋白、總蛋白水平高于對照組(P<0.05)，F(xiàn)TS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，總醫(yī)療費(fèi)用少于對照組(P<0.05)，患者體重下降情況少于對照組(P<0.05)，術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：FTS應(yīng)用于肺癌手術(shù)，可以減輕患者術(shù)后疼痛程度，減輕炎癥反應(yīng)，減少營養(yǎng)流失，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，提高綜合療效，且安全性高，有利于患者盡快康復(fù)。

關(guān)鍵詞肺癌；全肺切除術(shù)；快速康復(fù)；護(hù)理；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.024

肺癌發(fā)病率高、惡性程度高、進(jìn)展快，病死率也比較高，5年生存率相對其他癌癥要低，因此患者往往心理負(fù)擔(dān)很大，長期處于焦慮、恐懼的狀態(tài)中，精神狀態(tài)很差[1-2]。另一方面，肺癌手術(shù)前后采取傳統(tǒng)的處理方式，術(shù)后并發(fā)癥較高，患者恢復(fù)較慢，導(dǎo)致手術(shù)治療的綜合療效一般[3]。隨著患者對醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷增高，有學(xué)者于2001年提出快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)這一新興概念，為癌癥治療和患者術(shù)后康復(fù)方面帶來一定的變化[4]。我院于2009年1月～2014年6月對46例肺癌全肺切除患者圍手術(shù)期護(hù)理中采取了FTS這一理念，獲得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組肺癌全肺切除術(shù)患者92例，男48例，女44例。年齡42～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)者；未經(jīng)放化療治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重；合并嚴(yán)重心腦血管疾?。淮嬖诰窦膊?。將患者隨機(jī)等分為FTS組和對照組。FTS組男25例，女21例；年齡42～79歲。對照組男23例，女23例；年齡44～82歲。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分級等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法對照組患者圍手術(shù)期接受傳統(tǒng)方式處理，F(xiàn)TS組接受FTS治療及護(hù)理。具體方法如下：

1.2.1術(shù)前措施FTS組術(shù)前措施：實(shí)施FTS術(shù)前進(jìn)行相關(guān)康復(fù)知識宣教，加強(qiáng)患者心理護(hù)理，與患者充分溝通交流，通過多種適宜方法，幫助患者減輕疼痛，克服不良情緒，不斷給予患者鼓勵(lì)，讓其看到希望。減輕患者對手術(shù)的恐懼、焦慮，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；術(shù)前不禁食禁飲，僅術(shù)前1 d給含蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，術(shù)前晚口服和爽清腸劑；不需要常規(guī)安置胃管的盡早拔出；FTS組皮膚準(zhǔn)備術(shù)日當(dāng)天完成。對照組術(shù)前措施按照傳統(tǒng)方式處理，術(shù)前1 d進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。

1.2.2術(shù)后引流管處理對照組術(shù)后24～48 h拔除尿管；當(dāng)引流量明顯減少且顏色變淡，24 h引流量<50 ml，胸部X線片示肺膨脹良好后拔除胸腔引流管。FTS組術(shù)后6 h拔除尿管；術(shù)后每0.5 h擠捏胸管1次，保持胸腔引流管引流通暢。密切觀察胸腔引流管水柱波動(dòng)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后24 h待引流量減少，可拔除胸腔引流管。拔管后觀察患者有無胸悶、氣急等不適。

1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛對照組采用自控鎮(zhèn)痛泵；FTS組采用自控鎮(zhèn)痛泵+定時(shí)口服非甾體抗炎藥物，在鎮(zhèn)痛中及時(shí)觀察鎮(zhèn)痛效果。若效果不佳，立即聯(lián)系麻醉師調(diào)整方案，同時(shí)觀察有無藥物引起的副作用。

1.2.4術(shù)后指導(dǎo)對照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)后指導(dǎo)。FTS組術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)；訓(xùn)練床上排便或早期下床排便。1.2.5術(shù)后補(bǔ)液對照組常規(guī)輸液。FTS組每天輸液量<1500 ml。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后定期隨訪1年。統(tǒng)計(jì)兩組療效、血液白細(xì)胞、白蛋白和總蛋白及并發(fā)癥等指標(biāo)。使用VAS評分量表評估兩組患者疼痛程度。0分無痛，1～3分輕度痛，4～6分中度痛，7～10分難忍劇痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量資料設(shè)計(jì)的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后血液白細(xì)胞、白蛋白和總蛋白比較(表1)

表1　兩組患者手術(shù)前后血液白細(xì)胞、白蛋白和總蛋白比較±s)

注：兩組患者血液白細(xì)胞、白蛋白和總蛋白比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體重下降、治療費(fèi)用、住院時(shí)間比較(表2)

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體重下降、

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4兩組患者術(shù)后VAS評分比較(表4)

表4　兩組患者術(shù)后VAS評分比較(分，±s)

注：兩組患者術(shù)后1，6，12，24 h VAS評分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3討論

FTS這一比較新的概念自21世紀(jì)提出后，發(fā)展較快，給外科領(lǐng)域的治療帶來比較大的影響和改變。將FTS應(yīng)用于肺癌外科手術(shù)中，可以在整個(gè)治療過程中為患者帶來高質(zhì)量的醫(yī)療救治，利于緩解患者不良情緒，提高手術(shù)安全性及整個(gè)手術(shù)的綜合療效，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，有利于患者盡快康復(fù)。

肺癌患者手術(shù)后往往存在體內(nèi)蛋白的流失，造成術(shù)后營養(yǎng)不良，不利于身體盡快恢復(fù)。Salati等[5]報(bào)道，肺癌肺葉切除患者手術(shù)后存在大量營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良。本研究顯示在手術(shù)前后輔以FTS，患者營養(yǎng)狀況大為改善，明顯優(yōu)于對照組。Aukema等[6]也發(fā)現(xiàn)接受FTS措施的肺癌手術(shù)患者術(shù)后體重減輕程度相對較輕，營養(yǎng)流失少，術(shù)后恢復(fù)快。本研究顯示術(shù)后FTS組總蛋白、白蛋白水平高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示FTS組患者體內(nèi)蛋白在術(shù)后流失較少。原因可能為FTS組患者術(shù)前飲食方案中含氮食物較多，因此術(shù)后蛋白補(bǔ)充較快，消耗量較少。因此肺癌患者術(shù)后一定要及時(shí)補(bǔ)充適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，以保證足夠的營養(yǎng)供應(yīng)。

術(shù)后如何減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防和減少感染的發(fā)生，也是肺癌手術(shù)面臨的重要臨床問題之一。Salati等[4]的一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，對肺癌患者手術(shù)前后輔以FTS，可明顯減輕炎癥和術(shù)后感染，還可以減少患者術(shù)后再次入院率。本研究顯示，F(xiàn)TS組WBC水平低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)TS組術(shù)后感染發(fā)生率較低，提示FTS的運(yùn)用，有利于控制患者炎癥反應(yīng)，預(yù)防和減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。

評價(jià)一項(xiàng)治療手段的效價(jià)高低，不僅看術(shù)后療效，也看整個(gè)手術(shù)的綜合經(jīng)濟(jì)成本及治療安全性。本研究顯示，兩組間術(shù)后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組(P<0.05)。FTS組術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，總醫(yī)療費(fèi)用明顯少于對照組(P<0.05)，F(xiàn)TS組患者體重下降情況明顯好于對照組(P<0.05)。本研究中FTS組術(shù)后每天補(bǔ)液量控制在1500 ml以下，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道輸液量較大，可增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。控制液體輸入量則可減少發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。提示FTS不僅療效佳，安全性高，并發(fā)癥較少，且醫(yī)療成本相較傳統(tǒng)手術(shù)要低，可以為患者及社會節(jié)約醫(yī)療資源。

疼痛是患者接受外科手術(shù)后普遍的表現(xiàn)。較為嚴(yán)重的疼痛反應(yīng)不利于肺癌患者術(shù)后恢復(fù)，也可增加術(shù)后肺不張等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。Shamji等[5]報(bào)道接受FTS護(hù)理的肺癌患者術(shù)后疼痛程度明顯減輕。本研究對兩組患者VAS評分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分顯著低于同期對照組評分。這和相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道一致。由于FTS組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛措施較充分，且患者在FTS護(hù)理下心理狀態(tài)較為平穩(wěn)，整個(gè)精神面貌處于樂觀積極的狀態(tài)，因此可以減輕由于手術(shù)帶來的疼痛感和不適感。提示FTS護(hù)理可減輕患者不良情緒，增加患者治療過程中的舒適感，再輔以相關(guān)鎮(zhèn)痛措施，可起到很好的鎮(zhèn)痛效果，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，給予肺癌全肺切除術(shù)患者以FTS治療，可以減輕患者術(shù)后疼痛，減少炎癥反應(yīng)、減少營養(yǎng)流失和體重下降，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，提高綜合療效，且安全性高，有利于患者盡快康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Padilla Alarcón J,Pealver Cuesta JC.Experience with lung resection in a fast-track surgery program[J].Arch Bronconeumol，2013，49(3):89-93.

[2]Refai M,Brunelli A,Salati M,et al.The impact of chest tube removal on pain and pulmonary function after pulmonary resection[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(4):820-822.

[3]Elsayed H,McKevith J,McShane J,et al.Thoracic epidural or paravertebral catheter for analgesia after lung resection: is the outcome different[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26(1):78-82.

[4]Salati M,Brunelli A,Xiumè F,et al.Does fast-tracking increase the readmission rate after pulmonary resection? A case-matched study[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(5):1083-1087.

[5]Shamji FM,Deslauriers J.Fast-tracking investigation and staging of patients with lung cancer[J].Thorac Surg Clin，2013，23(2):187-191.

[6]Aukema TS,Valdés Olmos RA,Klomp HM,et al.Evaluation of (18)F-FDG PET-CT for differentiation of pulmonary pathology in an approach of outpatient fast track assessment[J].J Thorac Oncol，2009，4(10):1226-1230.

[7]尚翠永,潘緒莉,宋麗萍,等.快速康復(fù)外科理念在肺癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(6):663-665.

(本文編輯崔蘭英)

Application of fast-track surgery in perioperation nursing of lung cancer patients with pneumonectomy

ZHENG Hui-ping,ZHANG Xing-yu,WU Ai-yi

(The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditionaly Chinese Medicine,Guangzhou510405)

AbstractObjective:To explore the effect of applying the fast-track surgery (FTS) in perioperative nursing of patients with lung cancer and who had gone through pneumonectomy.Methods:Ninety-two cases of lung cancer patients and who had gone through pneumonectomy were randomly divided into the FTS group and the control group.Patients in the FTS group received FTS treatment and nursing,and the control group received the traditional nursing care in perioperative period.We compared the efficacies,complications and pains of the two groups.Results:The post-operation leucocyte level in the FTS group was lower than that of the control group (P< 0.05),and the post-operation total protein levels were higher than those in the control group (P < 0.05).The differences of operation times,intra-operative amounts of bleeding between the two groups had no statistical significance (P>0.05).The incidence rate of post-operative complications in the FTS group was lower than that of the control group (P<0.05).The post-operative hospitalization times in the FTS group were shorter than those of the control group (P<0.05).The total medical costs in the FTS group were less than those in the control group (P<0.05).The losses of weights of patients in the FTS group were less than those of the control group (P<0.05).And the VAS score in each time was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:The application of FTS in lung cancer surgery can reduce post-operative pain,inflammatory reaction,and the loss of nutrition,and shorten the length of hospital stay,reduce medical costs,improve the comprehensive efficacy.Besides,the FTS is of high safety and would help patients recover as soon as possible.

Key wordsLung cancer；Pneumonectomy；Fast-track；Nursing;Effect

(收稿日期：2014-10-18)

鄭惠萍:女，本科，主管護(hù)師,護(hù)士長