唐彩萍等

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）護(hù)理在行消化道手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用。 方法 將74例消化道手術(shù)患者分為快速康復(fù)組和傳統(tǒng)護(hù)理組，每組37例?？焖倏祻?fù)組圍手術(shù)期接受快速康復(fù)外科護(hù)理，傳統(tǒng)護(hù)理組接受傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理。觀察術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、營養(yǎng)狀況、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果 兩組患者均痊愈出院，無一例死亡。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，快速康復(fù)組術(shù)后患者住院總時(shí)間明顯縮短、住院總費(fèi)用明顯減少、首次排氣及排便時(shí)間提前、營養(yǎng)狀況較好、總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且對醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意度較好（P<0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)外科護(hù)理模式在消化道手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)中安全可行，加快了患者術(shù)后康復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低了醫(yī)療費(fèi)用，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)；外科護(hù)理；消化道術(shù)后；恢復(fù)

[中圖分類號] R730.76 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0154-03

Application of fast track surgery nursing in recovery of gastrointestinal postoperative patients

TANG Caiping1 LI Yimin2

1.Department of Surgery，Branch of Zhejiang Hospital，Hangzhou 310030，China；2.No.1 People's Hospital of Hangzhou， Zhejiang Province， Hangzhou 310030，China

[Abstract] Objective To explore application of fast track surgery nursing of gastrointestinal postoperative patients recovery. Methods All 74 patients undergoing gastrointestinal operation were divided into FTS nursing group（37 cases） and traditional nursing group（37 cases）. The patients in FTS nursing group received fast track surgery perioperative nursing and the patients in traditional nursing group received traditional perioperative nursing. The time to first exhaust， first defecation， hospitalization after operation，nutritional status，the total cost of hospitalization，postoperative complications， and the satisfaction were observed. Results The patients of two groups recovered and discharged， and no cases died. The time to first exhaust， first defecation， and hospitalization after operation in FTS nursing group were significantly shorter than those in traditional nursing group. The total cost of hospitalization in FTS nursing group were significantly decreased than those in traditional nursing group. The nutritional status in FTS nursing group were better than those in traditional nursing group. The general postoperative complications in FTS nursing group were decreased than those in traditional nursing group. The satisfaction in FTS nursing group was better than that in traditional nursing group. There were statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion FTS nursing model was safe and feasible in recovery of gastrointestinal postoperative patients，and could accelerate postoperative recovery，shorten the time to hospitalization after operation，reduce postoperative complications and medical cost，so it was worth popularizing.

[Key words] Fast track rehabilitation；Nursing of surgery；Gastrointestinal postoperative；Recovery

消化道手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后營養(yǎng)等方面的影響，術(shù)后患者往往在機(jī)體功能等方面恢復(fù)較差，包括疼痛、消化功能紊亂及營養(yǎng)障礙等多方面問題[1，2]。在圍手術(shù)期采取確實(shí)有效的措施加速其康復(fù)，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況、減輕疼痛、促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間，降低住院總費(fèi)用，保障醫(yī)療安全，提高患者的滿意度。加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）護(hù)理符合上述理念，其要求以患者為中心，采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍術(shù)期優(yōu)化措施以減少手術(shù)應(yīng)激損害，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)[3，4]。本研究以快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于消化道手術(shù)患者的圍手術(shù)期中，并以同期行傳統(tǒng)護(hù)理為對照，以證實(shí)其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年12月～2013年12月我院胃腸外科行消化道手術(shù)的患者74例，其中男41例，女33例，年齡31～72歲，平均（42.2±3.7）歲，手術(shù)涉及胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、左右半肝切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)等消化道手術(shù)。所有患者隨機(jī)分為快速康復(fù)外科護(hù)理組（FTS）37例和傳統(tǒng)護(hù)理組37例：FTS組年齡（42.9±4.2）歲，男21例，女16例；傳統(tǒng)護(hù)理組年齡（41.7±3.4）歲，男20例，女17例，兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理 ①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前常規(guī)健康宣教，積極治療基礎(chǔ)病，清淡流質(zhì)飲食，根據(jù)病情不同行不同次數(shù)的灌腸治療，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，手術(shù)日留置胃管、尿管；②術(shù)中護(hù)理：根據(jù)疾病及患者自身情況選擇麻醉方式，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征情況，不限制補(bǔ)液，未行相應(yīng)的保溫措施；③常規(guī)鎮(zhèn)痛、靜脈補(bǔ)液治療，術(shù)后自愿下床活動(dòng)，肛門排氣后進(jìn)食水，術(shù)后第3～4 d拔出引流管。

1.2.2 FTS護(hù)理 ①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前對患者詳細(xì)進(jìn)行相關(guān)病情的健康宣教，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，使患者最大程度消除顧慮，緩解精神壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，確保平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，術(shù)前口服腸道緩瀉藥物做腸道準(zhǔn)備；②術(shù)中個(gè)性化護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命指征，術(shù)中注意保溫干預(yù)，補(bǔ)液及腹腔沖洗液均加溫后使用，調(diào)控手術(shù)室室溫，觀察尿量及失血量，限制補(bǔ)液。③術(shù)后護(hù)理：應(yīng)用自控式靜脈止痛泵，盡量避免使用阿片類止痛藥物，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，避免腸粘連，對于術(shù)后長期不能進(jìn)食的患者盡量使用鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)，減少靜脈腸外營養(yǎng)，同時(shí)監(jiān)測血紅蛋白及白蛋白情況，一旦出現(xiàn)貧血低蛋白血癥，予患者輸血輸?shù)鞍字委?，并觀察腸鳴音變化，肛門排氣后囑患者開始進(jìn)流質(zhì)飲食水，逐步向普食過度，術(shù)后根據(jù)患者自身情況適時(shí)拔除引流管。

1.2.3 調(diào)查問卷 出院前向患者發(fā)放相關(guān)疾病的健康宣傳資料、手術(shù)健康知識調(diào)查問卷、患者住院滿意度調(diào)查問卷。滿意度調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者對護(hù)理態(tài)度、護(hù)理時(shí)效、護(hù)理技術(shù)和護(hù)理效果等四個(gè)部分，每部分包括5個(gè)條目，共包括20個(gè)條目，其中全部采取“是”或“否”作答，按照100分計(jì)算的方法，如果結(jié)果為“否”每條則倒扣5分，結(jié)果為“是”每條則加5分。在患者及其家屬完全知情同意的前提下，對患者或其家屬進(jìn)行調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、營養(yǎng)狀況（主要指患者的白蛋白濃度）、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及對醫(yī)護(hù)質(zhì)量的滿意度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2或確切概率法檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后基本情況比較

FTS組患者首次排氣、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院平均費(fèi)用均明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理組，白蛋白濃度則明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后基本情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

按照確切概率法的使用條件，由于本研究出現(xiàn)并發(fā)癥的樣本含量小于40，只能用確切概率法計(jì)算概率。FTS組患者與傳統(tǒng)護(hù)理組相比，在胃腸功能紊亂、腸梗阻及泌尿系感染方面無明顯差異（P>0.05），而在切口感染及肺部感染方面則差異顯著（P<0.05），F(xiàn)TS組患者的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)護(hù)理組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后各種并發(fā)癥情況和總體并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者對醫(yī)護(hù)工作的滿意度比較

FTS組患者對醫(yī)護(hù)工作的滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查比較

3 討論

快速康復(fù)外科最初是由丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院Henrik Kehlet等醫(yī)生提出的一種圍手術(shù)期處理措施，旨在減少手術(shù)及其他術(shù)后治療所引起的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，從而加速患者術(shù)后康復(fù)，F(xiàn)TS最早應(yīng)用于心臟手術(shù)，之后逐步推廣到普外、胸外、泌外等多個(gè)外科領(lǐng)域，并取得了良好的效果[5，6]。

FTS護(hù)理是以減少各種手術(shù)應(yīng)激為目的，優(yōu)化原有傳統(tǒng)的護(hù)理措施，能促進(jìn)患者更快康復(fù)。其用于消化道手術(shù)的具體內(nèi)容包括：①術(shù)前健康宣教與心理疏導(dǎo)：FTS理念要求術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)交代患者目前病情、擬采用的手術(shù)方式及FTS治療的具體內(nèi)容及優(yōu)勢，最大限度地減少患者對手術(shù)治療的恐懼和焦慮，減輕患者壓力，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，并取得患者理解和配合，從而使患者能夠平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期[7]；②圍手術(shù)期營養(yǎng)支持：傳統(tǒng)手術(shù)一般要求術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，使胃排空以降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但長時(shí)間禁食水極有可能使患者產(chǎn)生饑餓、煩渴、甚至血容量不足等嚴(yán)重癥狀，從而加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體消耗增加，抗感染能力下降，而影響患者術(shù)后恢復(fù)。FTS根據(jù)固體食物6 h后排空、液體食物2 h排空的特點(diǎn)，要求進(jìn)食固體食物、流質(zhì)飲食的時(shí)間可縮短至麻醉前6 h和2 h。有研究表明[8]，術(shù)前適量進(jìn)食而獲得足量的糖負(fù)荷，能有效刺激胰島素的分泌，增強(qiáng)胰島素的易感性，從而有效緩解圍手術(shù)期的胰島素抵抗，減少術(shù)后高血糖及由此帶來的感染及心血管等并發(fā)癥。此外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更符合人體生理功能需求，刺激胃腸等各種消化液的分泌，從而保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，減輕細(xì)菌或內(nèi)毒素易位引起的高代謝反應(yīng)及各類并發(fā)癥，較靜脈腸外營養(yǎng)更能盡早改善患者的營養(yǎng)狀況，同時(shí)能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③腸道準(zhǔn)備：傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法包括嚴(yán)格的無渣飲食、機(jī)械性灌腸或清潔洗腸、口服腸道抗生素等，但有文獻(xiàn)報(bào)道[9，10]，這種方法能加重患者術(shù)前脫水和電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)吻合口瘺的發(fā)生。FTS不建議采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，要求僅在術(shù)前口服腸道緩瀉藥物及抗生素；④麻醉及鎮(zhèn)痛方式：麻醉方式及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果能明顯影響患者術(shù)后的恢復(fù)情況[11]，對于消化道大型惡性腫瘤手術(shù)，建議使用全麻復(fù)合硬膜外麻醉的方式以減少全身麻醉藥物的使用，術(shù)后通過硬膜外接自控式靜脈止痛泵止痛治療，以減少阿片類藥物的使用，縮短腸麻痹的時(shí)間，從而減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；⑤微創(chuàng)操作減少術(shù)中刺激：FTS要求術(shù)中盡量避免對機(jī)體的強(qiáng)烈刺激，動(dòng)作輕柔、有效止血、銳性分離、盡量避免損傷血管神經(jīng)等重要組織、用溫水沖洗腹腔等[12]；⑥FTS理念建議患者術(shù)后當(dāng)天在床上翻身活動(dòng)，術(shù)后第1天即下床活動(dòng)，這樣有利于促進(jìn)機(jī)體合成代謝，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，避免腸粘連、腸梗阻，并有效減少下肢靜脈血栓的發(fā)生危險(xiǎn)。

有學(xué)者指出[13]：在圍手術(shù)期采取確實(shí)有效的措施加速其康復(fù)，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況、減輕疼痛、促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間，降低住院總費(fèi)用，保障醫(yī)療安全，提高患者的滿意度。加速康復(fù)外科護(hù)理符合上述理念，其要求以患者為中心，采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍術(shù)期優(yōu)化措施以減少手術(shù)應(yīng)激損害，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)。同時(shí)FTS理念要求術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)交代患者目前病情、擬采用的手術(shù)方式及FTS治療的具體內(nèi)容及優(yōu)勢，最大限度地減少患者對手術(shù)治療的恐懼和焦慮，減輕患者壓力，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，并取得患者理解和配合，從而使患者能夠平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期。本研究表明FTS組患者較傳統(tǒng)護(hù)理組的住院總時(shí)間明顯縮短、住院總費(fèi)用明顯減少、首次排氣及排便時(shí)間提前、營養(yǎng)狀況較好、總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且對醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意度較好，與謝正勇[14]、吳賽芬等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，F(xiàn)TS理念以患者為中心，采用一系列確實(shí)有效的圍術(shù)期優(yōu)化措施減少手術(shù)應(yīng)激，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在加速患者康復(fù)方面已經(jīng)得到了廣大醫(yī)生的認(rèn)可和應(yīng)用，因而值得廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zeng YK，Yang ZL，Peng JS，et，al. Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer：evidence from randomized and nonrandomized clinical trials[J].Ann Surg，2012，256（6）：39-52.

[2] Kim jw，Kim WS，Cheong JH，et，al. Safety and efficacy of fast-track surgery in laroseopic distal gastreetomy for gastric cancer：A randomized clinical trial[J]. World J Surg，2012，36（10）：879-887.

[3] 江志偉，黎介壽，汪志明，等. 胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的安全性及有效性研究[J]. 中華外科雜志，2013， 50（19）：1316-1317.

[4] 薛秋楓. 快速康復(fù)外科在進(jìn)展期胃癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究，2014，28（6）：2257-2258.

[5] Wilmore DW. From cathbertson to fasr-track sergury. 70 years of progression in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg，2012，246（5）：643-648.

[6] Kehlet H，Bfichler MW，Beart RW Jr，et al. Care after colonic operation-is it evidence-based. results from a multinational survey in Europe and the United States[J]. J Am Coil Surg 2012，208（1）：45-54.

[7] Zeng YK，Yang ZL，Peng JS，et，al. Laparoscopy-assistedversus open distal gastrectomy for early gastric cancer：evidence from randomized and nonrandomized clinical trials[J].Ann Surg，2012，256（9）：39-52.

[8] 談善軍，周鋒，陳啟儀，等. 快速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全性和有效性的系統(tǒng)評價(jià)[J]. 中華胃腸外科，2013，16（10）：974-980.

[9] Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient[J]. Best Pract Res ClinAnaesthesiol，2010，24（2）：265-283.

[10] 汪劉華，王道榮，魚海峰，等. 快速康復(fù)外科模式在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代普外科進(jìn)展，2012， 15（6）：444-446.

[11] Kim KH，Kim MC，Jung GJ，et，al. Comparative analysis of five-year survival results of laroscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for advanced gastric cancer：a case control study using a propensity score method[J]. Dig Surg，2012，29（15）：165-171.

[12] 江志偉，黎介壽. 快速康復(fù)外科—優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：12-13.

[13] Baird G，Maxson P，Wrobleski D，et，al. Fast-track colorectal surgery program reduces hospitaI length of stay[J]. Clin Nurse Spee，2010，24（4）：202-208.

[14] 謝正勇，程黎陽，張玉新，等. 快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)的隨機(jī)對照研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：18-20.

[15] 吳賽芬，趙翠蘭，莫心女. 快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（14）：31-33.

（收稿日期：2014-10-20）