吳劍影　陳　美　周國(guó)秀　邵志梅

55例精神科護(hù)理不良事件原因分析及應(yīng)對(duì)策略

吳劍影陳美周國(guó)秀邵志梅

224003鹽城市江蘇省鹽城市第四人民醫(yī)院門診

摘要目的：分析精神科發(fā)生護(hù)理不良事件的原因與特點(diǎn),并提出相應(yīng)對(duì)策,降低精神科護(hù)理不良事件的發(fā)生率。方法：回顧性調(diào)查本院2013年1～12月55例患者發(fā)生的護(hù)理不良事件,了解其發(fā)生原因、分類、損傷結(jié)局、發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)等。結(jié)果：精神科護(hù)理不良事件發(fā)生頻率前3位依次為跌倒致傷(包括墜床)9例、患者沖動(dòng)(包括工作人員粗暴對(duì)待患者)6例、外走5例;38例(69.09%)不良事件導(dǎo)致患者不同程度的損傷,排前3位不良事件中跌倒導(dǎo)致患者輕中度損傷發(fā)生率最高;不良事件發(fā)生率最高兩個(gè)時(shí)間段分別為7∶00～10∶00時(shí)與17∶00～18∶00時(shí);護(hù)理不當(dāng)是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的主要原因,其中初級(jí)職稱護(hù)士及護(hù)齡在10年以下護(hù)理人員不良事件發(fā)生率最高。結(jié)論:應(yīng)加強(qiáng)病房安全管理,規(guī)范護(hù)理管理流程,合理配置與安排護(hù)理人力資源,重視提高低職稱、低學(xué)歷護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及規(guī)范化培訓(xùn),從而減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞精神病；護(hù)理不良事件；護(hù)理管理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.057

近年來,患者護(hù)理安全已成為衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)大眾最為關(guān)注的問題之一, 也是醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求。護(hù)理不良事件通常指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的負(fù)性事件,包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用錯(cuò)藥品、自傷、走失或其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理事件[1]。而精神科有其相應(yīng)的特殊性，精神科患者由于自知力的缺失，易發(fā)生不良事件，護(hù)理工作不良事件通常指在護(hù)理過程中發(fā)生。本研究通過對(duì)本院精神科2013年1～12月發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行調(diào)查，旨在分析不良事件發(fā)生的原因與特點(diǎn)，為更好地做好精神科患者的安全管理提供相應(yīng)的理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患者資料本院按照醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度主動(dòng)上報(bào)護(hù)理部的護(hù)理不良事件共55例患者，其中男35例，女20例。年齡13～66歲，平均(36.9±13.9)歲。疾病類型：精神分裂癥36例，情感性精神障礙6例，腦器質(zhì)性精神障礙9例，精神活性物質(zhì)所致精神障礙2例，其他2例。

1.1.2相關(guān)護(hù)理人員情況本科共有護(hù)理人員55名，男6名，女49名。年齡21～52歲，平均(31.2±6.6)歲。學(xué)歷：中專39名，大專11名，本科及以上5名。職稱：護(hù)士33名，護(hù)師16名，主管護(hù)師及以上6名。

1.2調(diào)查方法護(hù)理部按照醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度定期對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件組織護(hù)理管理委員會(huì)進(jìn)行討論分析，討論內(nèi)容主要針對(duì)事件發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果及與護(hù)理人員的關(guān)系等，并對(duì)所有上報(bào)的不良事件進(jìn)行建檔保存。本研究調(diào)查內(nèi)容包括發(fā)生不良事件患者的一般資料及發(fā)生不良事件分類、損傷結(jié)局、時(shí)間、地點(diǎn)、原因，不同護(hù)齡、不同職稱護(hù)理人員發(fā)生不良事件情況。不良事件涉及的護(hù)理人員一般資料等，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行資料收集。

1.3不良事件損傷程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者損傷結(jié)局按傷害程度不同分為：事件未造成身體損傷組，輕中度傷害組(輕微傷害或部分生命體征有改變，需進(jìn)行簡(jiǎn)單臨床處理)，重度傷害組(導(dǎo)致生命體征發(fā)生明顯改變需進(jìn)行緊急處理或造成永久性功能喪失甚至死亡)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用一般描述性統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

2.1各科室及各季節(jié)不良事件發(fā)生情況(表1)

表1　各科室及各季節(jié)不良事件發(fā)生情況(n=55)

2.2不良事件造成患者損傷情況患者無傷害17例(30.91%)，輕中度傷害28例(50.91%)，重度傷害8例(14.54%)，損傷率為69.09%。

2.3護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間24 h內(nèi)發(fā)生不良事件存在2個(gè)高峰時(shí)間段，分別是7∶00～10∶00時(shí)與17∶00～18∶00時(shí)，發(fā)生頻次分別是21例(38.18%)與9例(9.09%)；按住院時(shí)間統(tǒng)計(jì)，67.27%的不良事件發(fā)生在入院1個(gè)月內(nèi)。2.4不同職稱、不同工作年限護(hù)理人員不良事件發(fā)生情況(表2)

表2　不同職稱、不同工作年限護(hù)理人員不良事件發(fā)生情況(n=55)

3原因分析與應(yīng)對(duì)策略

3.1患者因素分析表1顯示，55起護(hù)理不良事件中，精神科護(hù)理不良事件發(fā)生頻率前3位依次為跌倒致傷(包括墜床)、病人沖動(dòng)(工作人員粗暴對(duì)待病人)、外走。38起(69.09%)不良事件導(dǎo)致患者不同程度的損傷,這與國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院護(hù)理不良事件的相關(guān)研究(報(bào)道的排前3位)有所不同[2-4]。但與精神科不良事件有關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致[3]。由于精神病患者的特殊性，患者住院期間多伴行為紊亂等精神癥狀，生活自理能力差，加之住院期間常同時(shí)服用較大劑量的精神藥物，容易出現(xiàn)嗜睡與錐體外系不良反應(yīng)。導(dǎo)致肌張力增高，動(dòng)作遲緩，反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)等使患者跌倒致傷。在疾病早期，患者多缺乏自知力，不承認(rèn)自己患病，不安心住院，常出現(xiàn)出走行為。另外由于精神疾病明顯的癥狀(幻覺、妄想等)，缺乏行為控制能力，很容易出現(xiàn)沖動(dòng)傷人毀物等行為。

3.2護(hù)理人員本身因素分析

3.2.1缺乏相應(yīng)專科知識(shí)對(duì)患者評(píng)估不足，特別是實(shí)習(xí)護(hù)士和新護(hù)士對(duì)精神科知識(shí)知之甚少，對(duì)護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)不能預(yù)見，甚至不知道這些危險(xiǎn)可能帶來的后果和損害，是一個(gè)非常重要的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。護(hù)士通常不知如何應(yīng)對(duì)精神科患者，沒有應(yīng)有的防范意識(shí)，不能準(zhǔn)確評(píng)估患者出現(xiàn)跌倒、沖動(dòng)傷人、自傷自殺、外走等高危因素，不能及時(shí)采取防范措施：或者即使已經(jīng)認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)存在，但采取的護(hù)理措施不當(dāng)或存在交接班制度、患者管理制度等落實(shí)不到位。

3.2.2工作責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行不嚴(yán)從護(hù)齡構(gòu)成顯示，護(hù)齡在10年及以下發(fā)生率高。低年資護(hù)士安全管理意識(shí)欠缺，對(duì)醫(yī)療護(hù)理環(huán)境評(píng)估不足，工作馬虎，認(rèn)為精神科的無菌技術(shù)不需要嚴(yán)格造成工作失誤，不嚴(yán)格按要求查對(duì)，出現(xiàn)漏藥、發(fā)錯(cuò)藥現(xiàn)象。加之個(gè)人自律能力較差，這些因素均易導(dǎo)致發(fā)生護(hù)理不良事件。

3.3護(hù)理管理因素分析

3.3.1實(shí)習(xí)護(hù)士管理、新護(hù)士崗前培訓(xùn)、帶教老師的帶教不到位。

3.3.2精神科護(hù)士配比不足，結(jié)構(gòu)欠合理本研究中，護(hù)理不良事件發(fā)生率最高的兩個(gè)時(shí)間段分別是7∶00～10∶00時(shí)與17∶00～18∶00時(shí)。正處于晚夜班與白天班交接時(shí)間段。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的在1 d中出現(xiàn)不良事件的高峰期基本一致。分析原因可能是交接班時(shí)人手相對(duì)不足，忙于交接班而疏于對(duì)其他患者的觀察與護(hù)理；在患者入院1個(gè)月內(nèi)，這可能與疾病早期病情尚未得到較好控制有關(guān)。

3.4應(yīng)對(duì)措施

3.4.1認(rèn)真做好崗前培訓(xùn)掌握精神專科患者的臨床特點(diǎn)，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士在進(jìn)病房之前，護(hù)理部安排經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師職稱的護(hù)理人員進(jìn)行?？浦R(shí)講座，進(jìn)行為期半月的崗前培訓(xùn)。充分認(rèn)識(shí)精神科患者的臨床癥狀、常用專科藥物不良反應(yīng)及護(hù)理過程中潛在的危險(xiǎn)因素，安排責(zé)任心強(qiáng)、有愛心、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老師進(jìn)行帶教，一個(gè)好的帶教老師往往會(huì)影響年輕的護(hù)士，提高其工作責(zé)任心和責(zé)任感以及護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)等。

3.4.2加強(qiáng)安全管理提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)各科室進(jìn)行最少2次的巡查，查重點(diǎn)患者，查精神科患者沖動(dòng)攻擊性、消極自傷等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，查護(hù)理中“四防”(防暴力行為、防自殺、防出走、防噎食)落實(shí)情況，查核心制度執(zhí)行情況，現(xiàn)場(chǎng)聽取科室護(hù)士長(zhǎng)反饋存在的難點(diǎn)及存在的不足，提出解決問題的方法[6-7]。每月對(duì)不良事件進(jìn)行討論、分析，整理好形成書面材料下發(fā)，在網(wǎng)上醫(yī)院護(hù)理群發(fā)布，并不定期檢查落實(shí)情況。同時(shí)做好護(hù)士?？骑L(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高各科室安全管理意識(shí)、專業(yè)水平與安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技能。研究報(bào)道[8-9]，通過對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，可提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.4.3完善不良事件報(bào)告系統(tǒng),鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)保證患者安全，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生有著極其重要的作用[10]。護(hù)理管理者從管理制度和服務(wù)流程對(duì)不良事件加以分析，不只強(qiáng)調(diào)一味的追究個(gè)人原因及對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行懲罰，否則，不僅挫傷了護(hù)士的積極性，而且忽略了錯(cuò)誤的真正根源，當(dāng)然，對(duì)護(hù)士的正確引導(dǎo)與批評(píng)還是必須的。本院專門成立了護(hù)理群，鼓勵(lì)當(dāng)事人在不良事件發(fā)生的第一時(shí)間自愿上報(bào)，以便及時(shí)采取積極的措施，使不良事件造成的損失降到最低。

3.4.4合理安排人力資源,抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)研究證明[6-7]，采取彈性排班，真正按照護(hù)理需求安排人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生的有效途徑。針對(duì)24 h封閉式病區(qū)不良事件的高發(fā)時(shí)段，我們醫(yī)院增加了護(hù)理二頭班(6∶00～10∶00)，(17∶00～20∶30)，將有助于減少不良事件的發(fā)生。在春夏季精神病高發(fā)時(shí)段，我們?cè)黾右粋€(gè)班次，協(xié)助主班護(hù)士做好精神患者的管理工作。此外，加強(qiáng)病房安全管理，完善病房防滑、防跌倒設(shè)施，提高護(hù)士對(duì)住院早期患者的安全防范意識(shí)。同時(shí)加強(qiáng)工作責(zé)任心和核心制度的培訓(xùn)，不定期的考核。讓所有護(hù)士從思想上高度重視，杜絕查對(duì)及操作過程中不良事件的發(fā)生。

3.4.5加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量本院根據(jù)護(hù)理人員職稱與護(hù)齡按層級(jí)管理，系統(tǒng)地設(shè)計(jì)了護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)不同職稱、不同護(hù)齡的護(hù)理人員制定相應(yīng)的考核內(nèi)容和時(shí)間，同時(shí)在臨床實(shí)踐中加以引導(dǎo)，達(dá)到整體提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步降低不良事件的發(fā)生率的目的。

4小結(jié)

綜上所述，加強(qiáng)精神科護(hù)理不良事件的報(bào)告、管理、分析及采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，可有效減少與避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。

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(本文編輯崔蘭英)

Cause analysis and coping strategies of adverse nursing events in psychiatric department

WU Jian-ying,CHEN Mei,ZHOU Guo-xiu,et al

(Yancheng Fourth People′s Hospital，Yancheng224003)

AbstractObjective:To analyze the causes and characteristics of adverse nursing events in psychiatric department and put forward the countermeasures to reduce the incidence of adverse nursing events.Methods:We retrospectively investigated 55 cases of adverse nursing events in our hospital from January to December in 2013 to know about their causes,classifications,injury outcomes,the occurred times and places of occurrence.Results:It showed that the top three adverse nursing events in psychiatric department were 9 cases of falling injuries (including falling down from bed),6 cases of patient′s impulsive behavior (including staff manhandled patients),and 5 cases of walking out of the hospital;and other 38 cases injured to different extend by adverse events.Among the top three adverse events,falling had the highest incidence rate of mild to moderate injuries in patients The two time periods with the highest rate of adverse events were 7∶00 to increase 10∶00 in and 17∶00～18∶00 pm;improper nursing was the main reason for the occurrence of adverse events,and the junior nurses and nurses with nursing age less than 10 years had the highest rate of adverse events.Conclusion:We should strengthen the safety management of wards,standardize the nursing management process, reasonably allocate and arrange nursing human resources,and pay more attention to improve the risk prevention awareness of the nurses with low professional titles,low education background and provide them with standardized trainings,so as to reduce the occurrence of adverse nursing events.

Key wordsMental disease;Nursing adverse events;Nursing management

(收稿日期：2014-11-14)

吳劍影:女，本科,副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)