劉存發(fā) 張秀軍黃 梅 殷樹剛 戴 兵 肖 磊 黃俊杰 曹建鵬 劉利國

天津醫(yī)院血管外科，天津 300211

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Angiojet抽吸導(dǎo)管在下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用

劉存發(fā) 張秀軍*黃 梅 殷樹剛 戴 兵 肖 磊 黃俊杰 曹建鵬 劉利國

天津醫(yī)院血管外科，天津 300211

摘要：目的 總結(jié)本中心使用Angiojet抽吸導(dǎo)管治療下肢深靜脈血栓的初步臨床經(jīng)驗。方法 匯總、分析2015年10月1日至2015年12月30日天津醫(yī)院血管外科使用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)治療6例下肢急性深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者的臨床資料。結(jié)果 全部6例患者，手術(shù)技術(shù)成功率為100%，其中1例患者抽吸效果差，進一步行導(dǎo)管溶栓術(shù)，2例漂浮血栓患者漂浮血栓消失，其余患者在抽吸后可見順暢靜脈血流。1例患者出現(xiàn)術(shù)后血尿和腎功能損傷。結(jié)論 本研究初步經(jīng)驗為：單獨使用血栓抽吸術(shù)的適應(yīng)人群為短段新鮮血栓、抗凝禁忌和漂浮血栓患者，在使用過程中應(yīng)該嚴格控制抽吸時間，抽吸效果不佳的患者可以行導(dǎo)管溶栓術(shù)。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；血栓抽吸術(shù)；Angiojet抽吸導(dǎo)管

急性下肢深靜脈血栓是臨床常見疾病，由于其存在肺栓塞風(fēng)險而受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，同時繼發(fā)深靜脈血栓后綜合征，也嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并且?guī)砭薮蠼?jīng)濟負擔(dān)。為了更好、更快的治療深靜脈血栓，在抗凝及導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，本研究嘗試使用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)治療深靜脈血栓，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年10月1日至2015年12月30日于天津醫(yī)院血管外科住院并且使用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)治療下肢急性DVT患者6例，男性3例，女性3例（男女比例為1：1），年齡為40～87歲（平均為65歲），其中以臥床制動為主要誘因的患者5例，1例無誘因（表1）。

表1　6例患者臨床資料

1.2臨床表現(xiàn)及血栓類型

所有患者均表現(xiàn)為患側(cè)肢體明顯腫脹和不同程度的疼痛。所有患者均經(jīng)彩色多普勒確診為下肢DVT，其中左側(cè)髂靜脈受累3例，左側(cè)股總、股淺靜脈血栓1例，右側(cè)股靜脈漂浮血栓1例，左側(cè)腘靜脈漂浮血栓1例。

1.3治療方法

全部患者給予低分子肝素抗凝治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，患側(cè)肢體足背淺靜脈穿刺建立靜脈通路，以備行患側(cè)肢體深靜脈造影。患者仰臥位先行預(yù)防性下腔靜脈濾器植入術(shù)。在置入成功后壓迫并且加壓包扎穿刺點后患者再取俯臥位，經(jīng)足背靜脈行深靜脈造影定位，行患側(cè)腘靜脈穿刺，或者仰臥位穿刺小腿部深靜脈。在穿刺成功后再造影定位血栓位置，進而行血栓抽吸術(shù)。其中左側(cè)腘靜脈漂浮血栓患者采用右側(cè)股靜脈穿刺放置下腔靜脈臨時濾器，使用椎動脈導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲翻山至左側(cè)腘靜脈行血栓抽吸術(shù)。血栓再通不明顯的病例，需要進一步行導(dǎo)管溶栓術(shù)。所有患者術(shù)后持續(xù)抗凝治療，D-dimer轉(zhuǎn)陰后取出臨時濾器，建議出院后口服抗凝藥至少3個月，按時復(fù)查。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，技術(shù)成功率為100%，無出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，1例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿及腎功能受損。本中心第1例患者（左側(cè)髂股靜脈血栓）吸栓后再通不明顯，進一步行導(dǎo)管溶栓術(shù)。另2例髂靜脈受累患者吸栓后血流順暢，但是仍然可見腔內(nèi)造影劑不均勻充盈。2例漂浮血栓病例，主要目的是清除漂浮血栓，效果明顯。全部患者血栓抽吸時間為46～340 s（平均為200.2 s），其中最長時間是下腔、左髂、股靜脈全程血栓者，最短時間是腘靜脈漂浮血栓者。臨時濾器均順利取出。所有患者術(shù)后1 d可見肢體腫脹明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周肢體腫脹完全消退，復(fù)查彩超均可見血栓再通，其中股、腘靜脈漂浮血栓者復(fù)查血栓消失。目前所有患者均在隨訪中，肢體腫脹無加重，2例患者久坐后患肢出現(xiàn)腫脹，平臥后可以消退。（圖1）

圖1　股靜脈漂浮血栓抽吸前后對比

3　討論

DVT是一種具有潛在危險的疾病，由于其起病較為隱匿，容易被臨床醫(yī)生忽視而發(fā)生肺動脈栓塞等并發(fā)癥。1856年Virchow提出靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓的3大因素。隨著臨床醫(yī)生對DVT認識的加深，很多醫(yī)生在臨床工作中對患者，特別是存在上述3種致病因素的患者進行深靜脈血栓的篩查工作，從而及時發(fā)現(xiàn)癥狀不典型的深靜脈血栓。天津醫(yī)院有大量骨折患者，外傷可以導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，臥床及骨折固定可以導(dǎo)致血流減慢，骨折出血可以激發(fā)凝血系統(tǒng)從而導(dǎo)致血液凝固性增加，這些因素使骨折患者成為DVT高發(fā)人群［1］。在天津醫(yī)院骨折患者中因為骨折的存在幾乎所有患者均有D-二聚體增加，因此靜脈超聲成為主要的篩查手段。天津醫(yī)院骨折患者血栓檢出率約為15%，其中股骨干骨折發(fā)生率最高，可達30%。

世界范圍內(nèi)深靜脈血栓的治療經(jīng)歷了手術(shù)取栓到抗凝加外周溶栓，到單純抗凝，再到抗凝加導(dǎo)管溶栓的過程。各種方式都有其相應(yīng)的適應(yīng)人群，也都有其相對不足之處。股總靜脈以上的近端血栓常會引起明顯的腫脹癥狀，同時研究也表明近端深靜脈血栓與遠端深靜脈血栓相比：在2年隨訪中血栓后綜合征的發(fā)病率增加2倍［2］；在3個月隨訪中復(fù)發(fā)率增加2.4倍［3］，因此近端血栓需要更加積極的干預(yù)。手術(shù)取栓可以最直接、迅速地清除血栓，但是創(chuàng)傷大、容易復(fù)發(fā)、深靜脈瓣膜破壞嚴重，術(shù)后深靜脈功能不全嚴重。單純抗凝治療安全性大，但是血栓清除緩慢，也帶來較為嚴重的深靜脈血栓后綜合征。導(dǎo)管溶栓術(shù)可以盡快地清除血栓，減輕PTS發(fā)生，即使導(dǎo)管溶栓也存在出血的可能，因此在溶栓過程中需要密切監(jiān)護，甚至需要進入ICU病房，治療成本明顯增加。血栓抽吸術(shù)可以迅速清除血栓，改善臨床癥狀，同時減少尿激酶的使用，增加治療的安全性。目前國內(nèi)抽吸導(dǎo)管相對昂貴，治療費用沒有明顯優(yōu)勢，對高齡和存在嚴重基礎(chǔ)病等出血風(fēng)險較高的患者更為適合。漂浮血栓是深靜脈血栓的特殊類型，血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的可能性大，血栓抽吸術(shù)可以盡快清除漂浮血栓。本組病例中1例高齡患者（87歲）和2例骨盆骨折術(shù)后和脊髓腫瘤術(shù)后患者均屬于溶栓的相對禁忌證。2例漂浮血栓患者，其中1例為40歲骨盆骨折男性患者，在骨折術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)股靜脈血栓，行下腔靜脈臨時濾器置入術(shù)，持續(xù)抗凝。術(shù)后10 d擬取出下腔靜脈濾器時復(fù)查彩超提示左側(cè)股總靜脈漂浮血栓，經(jīng)繼續(xù)抗凝治療10 d后復(fù)查仍然為漂浮血栓，這時取出濾器顯然不妥，因此對該患者行血栓抽吸術(shù)，直接清除漂浮血栓并且拔出濾器。在血栓抽吸術(shù)中特別是對血栓范圍大的患者，抽吸前經(jīng)導(dǎo)管局部注射尿激酶可以明顯增加手術(shù)效果，本中心血栓抽吸的第1例是左髂、股靜脈血栓患者，抽吸前未注射尿激酶，導(dǎo)致抽吸效果不佳，因此抽吸后又行導(dǎo)管溶栓術(shù)才達到臨床治療效果。其余患者在抽吸前都注射了尿激酶20萬單位并且等待40 min，血抽吸效率明顯增加，手術(shù)可以清除大部分血栓，造影可見順暢的靜脈血流。

文獻報道部分患者抽吸術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿、腎功能損害，甚至腎功能衰竭［4］，也有關(guān)于術(shù)后胰腺炎的報道［5］。本組高齡女性患者在吸栓后曾經(jīng)出現(xiàn)腹痛，經(jīng)檢查未能明確病因，持續(xù)3 d后自行緩解。另1例下腔、左髂、股靜脈血栓患者，術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)肉眼血尿和腎功能受損。尿潛血至術(shù)后10 d才轉(zhuǎn)陰，腎功能異常至術(shù)后10 d出院時仍然未恢復(fù)，患者無不適主訴，目前仍然在隨訪觀察中。究其原因可能與血栓范圍廣、抽吸時間長導(dǎo)致紅細胞破壞過多有關(guān)。本組病例可以看到除2例抽吸時間短的漂浮血栓患者以外，導(dǎo)管抽吸術(shù)后均有不同程度的血紅蛋白和紅細胞計數(shù)減少。因此，術(shù)中應(yīng)該盡量縮短血栓抽吸時間。

使用Angiojet行深靜脈血栓抽吸術(shù)，目前本中心的經(jīng)驗包括：⑴ 在抽吸前注射尿激酶可以提高效率；⑵ 在吸栓效果不佳時可以輔助行導(dǎo)管溶栓術(shù)；⑶ 不能為追求血栓的完全清除而長時間抽吸，順暢的靜脈血流可以緩解臨床癥狀，后續(xù)的抗凝治療可以進一步清除殘余的血栓。另外本中心的另一種做法可能減少血尿和腎損傷的發(fā)生：在血栓抽吸過程中應(yīng)該從遠心端向近心端進行。這樣做可以在血流通暢之前將抽吸破壞的紅細胞盡量多的回收，減少進入循環(huán)，從而減少腎臟的損害。

目前對單獨血栓抽吸術(shù)用于深靜脈血栓治療的報道較少，國外報道多是與導(dǎo)管溶栓術(shù)等結(jié)合應(yīng)用。2015年美國一項多中心研究（PEARL）結(jié)果表明：僅有4% （13/329）病例可以單獨使用血栓抽吸術(shù)達到治療效果，多數(shù)患者需要導(dǎo)管溶栓術(shù)輔助治療［6］。本組數(shù)據(jù)樣本量較少，尚不能得出科學(xué)的結(jié)論。目前經(jīng)驗來講，越新鮮的血栓抽吸效果越好。在深靜脈血栓治療中，本中心仍然以抗凝為主，股總靜脈以上近端靜脈血栓以導(dǎo)管溶栓為主。血栓抽吸術(shù)在患者選擇上，更傾向于短段、發(fā)病時間3 d以內(nèi)、有溶栓禁忌和漂浮血栓的患者。

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Application of Angiojet aspiration catheter in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis

Liu Cun-fa Zhang Xiu-jun*Huang Mei Yin Shu-gang Dai Bing Xiao Lei Huang Jun-jie Cao Jian-peng Liu Li-guo
Department of Vascular surgery， Tianjin Hospital， Tianjin 300211， China

Abstract：Objective To summarize the clinical experience in the treatment of deep venous thrombosis of lower extremity with AngioJet Rheolytic Thrombectomy. Methods The clinical data of 6 patients with acute deep venous thrombosis of lower extremity treated by Angiojet thrombus aspiration system from October 1， 2015 to December 30， 2015 were collected and analyzed. Results All 6 cases of patients， surgical technique success rate was 100%， 1 patient performed further catheter directed thrombolysis， two cases of foating thrombus was disappeared， the rest of the patients could see smooth venous blood fow after procedure. Hematuria and renal disfunction occurred in 1 patients. Conclusion Our preliminary experience is using of thrombus aspiration alone is adapt to patients who suffered from fresh thrombus，contraindications to anticoagulation and foating thrombus. patients using process should be strictly controlled suction time， the patients whose the suction effect was poor should perform catheter directed thrombolysis

Key words：deep vein thrombosis； thrombus aspiration； Angiojet aspiration catheter

中圖分類號：R364.1+5

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：2096-0646.2016.02.02.04

*通信作者：張秀軍，E-mail：zhangxiujun6180@126.com