韓宗霖張 琛張?zhí)粕胶斡裣閷O 巖吳學(xué)君*

1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟南 2500212濟南市第七人民醫(yī)院血管外科，濟南 250000

?

自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺單中心臨床觀察

韓宗霖1張 琛1張?zhí)粕?何玉祥1孫 巖1吳學(xué)君1*

1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟南 250021
2濟南市第七人民醫(yī)院血管外科，濟南 250000

摘要：目的 總結(jié)自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺的建立經(jīng)驗。方法 回顧性分析32例自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺患者資料，均采取直橋式（J型）吻合，對比大腿及小腿段大隱靜脈移植內(nèi)瘺成功率、血流量、成熟時間和使用時間。結(jié)果 自體大隱靜脈移植建立內(nèi)瘺成功率高，本組內(nèi)瘺手術(shù)均1次成功。結(jié)論 對于上肢淺靜脈條件不佳的血液透析患者，自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺是建立血管通路的較好方式；選擇大腿段靜脈移植較小腿段大隱靜脈移植內(nèi)瘺的內(nèi)瘺成熟時間較短，使用時間無明顯差異。

關(guān)鍵詞：血液透析；血管通路；大隱靜脈內(nèi)瘺

血液透析是慢性腎功能衰竭的一種重要治療方法，穩(wěn)定可靠的血管通路是血液透析患者順利進行血液透析治療的前提，并且是醫(yī)療花費的主要因素［1，2］。隨著長期血液透析患者自體血管資源逐漸耗竭，按照常規(guī)方法建立血液透析通路已不可能，此時患者的血管通路有3個選擇：自體血管移植內(nèi)瘺、人造血管移植內(nèi)瘺和帶隧道和滌綸套導(dǎo)管植入。根據(jù)《中國血液透析用血管通路專家共識》及2006年KDOQI指南［3，4］，首選移植物內(nèi)瘺。王玉柱等［5］介紹大隱靜脈移植內(nèi)瘺具有建立相對容易、術(shù)后并發(fā)癥少、長期通暢率高、透析充分性好、總體費用低的特點。自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺國內(nèi)有數(shù)篇報道，但無大隱靜脈大腿段及小腿段分別作為移植物來建立內(nèi)瘺的差異。因此，統(tǒng)計2010年3月至2015年10月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院對32例自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺患者的經(jīng)驗報道如下。

1.　資料和方法

一般資料：本組患者32例，其中男性21例，女性11例，年齡22～75歲，全部為終末期腎臟病患者，大隱靜脈大腿段移植20例，大隱靜脈小腿段移植12例，所有患者經(jīng)彩超血管檢查證實無法建立常規(guī)上肢自體血管動靜脈內(nèi)瘺?；颊吣挲g較輕（≤60歲），預(yù)期壽命較長（≥3年），經(jīng)濟條件較差（不能承擔(dān)人造血管移植費用）?；颊咭蟛捎米泽w大隱靜脈移植建立上肢血管內(nèi)瘺并簽署知情同意書，排除下肢靜脈曲張、下肢缺血、同側(cè)中心靜脈閉塞或狹窄、局部皮膚感染者。

處理方法：

術(shù)前血管評估：

（1）靜脈評估：彩超檢查確認前臂淺靜脈已閉塞或內(nèi)徑過細（＜1.5 mm）無法行內(nèi)瘺手術(shù)［6］，確定肘部及上臂正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈通暢且至少1條直徑不小于3 mm作為大隱靜脈移植內(nèi)瘺的待吻合靜脈。

（2）動脈評估：ALLEN實驗均陰性。橈動脈搏動有力且彩超檢查顯示其直徑＞2 mm，所有患者均采用J型吻合方式（腕部橈動脈與肘部靜脈搭橋）。

（3）大隱靜脈評估：彩超檢查全程大隱靜脈（直徑＞2.5 mm）并體表標(biāo)記。

手術(shù)方式：常規(guī)以碘伏消毒、鋪巾，以1%利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚，分離皮下組織，游離大隱靜脈15～20 cm，結(jié)扎側(cè)支，注水檢查是否有滲漏，如有滲漏可以7- 0 無損傷縫合絲線進行修補。處理完畢后浸入肝素生理鹽水中備用。均采取直橋式（J型）吻合，于腕部及肘部各做1個縱向切口（盡量不跨越肘關(guān)節(jié)），顯露橈動脈及相應(yīng)淺靜脈（正中靜脈、頭靜脈或貴要靜脈）。使用隧道器做皮下隧道，將大隱靜脈置于隧道內(nèi)，確保隧道內(nèi)大隱靜脈無扭曲，首先吻合靜脈端（端端或端側(cè)），其次吻合動脈端（端側(cè)），觀察內(nèi)瘺通暢情況，如有少許滲血，以生理鹽水紗布輕輕按壓，盡量避免補針?？p合皮膚，不加壓包扎。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢并注意觀察局部有無滲血及內(nèi)瘺血管震顫與雜音。

評估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后8周血流量大于350 ml/min，透析中泵控血流量大于200 ml/min為成功。采用測量同側(cè)肱動脈血流量評估內(nèi)瘺功能，具有與內(nèi)瘺血流量相關(guān)性好、誤差小等優(yōu)點，因此多為國外學(xué)者采用［7 -9］。

觀察項目：觀察術(shù)后并發(fā)癥、內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺成熟后透析泵控最大血流量、內(nèi)瘺通暢時間。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用F檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

32例患者手術(shù)全部1次成功，成功率100%。術(shù)前超聲測量大隱靜脈大腿段平均直徑（0.40±0.11）mm，小腿段直徑（0.29±0.09）mm，移植大隱靜脈平均長度（23.3±3.2）cm。全部采取J型搭橋術(shù)式。2種不同移植部位內(nèi)瘺成熟時間、泵控血液流量、內(nèi)瘺使用時間比較見表1。

表1　自體靜脈移植建立內(nèi)瘺成功者內(nèi)瘺基本情況

3　討論

對于終末期腎病患者來說，建立長期的、可靠的血液透析通路至關(guān)重要，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國外的研究已經(jīng)表明，因為血管通路的原因住院，已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第1位因素，由此引起的住院日及醫(yī)療費用不斷增加，嚴重影響了血液透析治療的順利進行［1，2］。

2006年KDOQI指南［10］中內(nèi)瘺的最佳選擇是自體腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，其次選擇是人造血管或生物材料移植內(nèi)瘺。目前臨床廣泛使用的通路有2種：自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管動靜脈內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺中最常用的是前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，到目前為止，前臂自體動靜脈內(nèi)瘺仍被認為是簡便、實用且并發(fā)癥最少的方式，但并不是每個患者都能夠?qū)嵭凶泽w動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。對于那些雙上肢淺靜脈耗竭、缺如的患者，人造血管移植造瘺是不錯的選擇，它具有取材容易、規(guī)格齊全等優(yōu)點，目前應(yīng)用越來越廣泛。但其弊端是顯而易見的：人造血管移植造瘺并發(fā)癥的發(fā)生率高于自體血管內(nèi)瘺，且價格昂貴［11，12］。結(jié)合并中心部分患者情況，采用自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺，它具有無抗原性、取材容易、穿刺和壓迫方便、不易感染等優(yōu)點［13］。本研究中采用自體大隱靜脈做移植材料，將其移植到前臂以滿足血液透析血管穿刺長度、直徑的需要。因為深靜脈存在，大隱靜脈的移植后并不會影響下肢的血液回流。因此，大隱靜脈是一種較為合適的用于自體血管移植以建立動靜脈內(nèi)瘺的備選血管［14］。

對于大隱靜脈移植遠期成功率及遠期通暢率，不同中心有不同的觀點［15，16］，可能與血管壁的彈性、血管的順應(yīng)性、血管對損傷的修復(fù)、血管內(nèi)膜對血流沖擊和反復(fù)原位穿刺損傷的反應(yīng)等有關(guān)。大隱靜脈移植血管內(nèi)瘺由于存在2個吻合口，管壁較上肢血管厚，因此透析通路成熟期較長，不宜過早使用。本研究中，自體大隱靜脈大腿段與小腿段相比，內(nèi)瘺成熟時間較短，內(nèi)瘺泵控最大血液流量較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，通暢時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異?？紤]可能與移植血管條件有關(guān)，本組患者大隱靜脈大腿段平均直徑（0.40±0.11）mm，明顯大于小腿段直徑（0.29±0.10）mm。

綜上所述，大隱靜脈移植上肢血管內(nèi)瘺具有術(shù)后并發(fā)癥少、費用低的優(yōu)點，是一種較好的選擇。對于上肢血管耗竭且需盡早使用自體內(nèi)瘺血透的患者，可以考慮首選大腿段大隱靜脈移植內(nèi)瘺。術(shù)前全面的評估血管條件是手術(shù)成功及術(shù)后瘺成熟的關(guān)鍵。

參考文獻

［1］ Gilpin V， Nichols WK. Vascular access for hemodialysis： thrills and thrombosis. J Vasc Nurs， 2010， 28： 78-83.

［2］ Anand S， Kurella Tamura M， et al. The elderly patients on hemodialysis. Minerva Urol Nephrol， 2010， 62： 87-101.

［3］ NKF-K/DOQI. Practice guidelines and clinical practice recommendation， 2006， 48： S5-S22.

［4］ 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學(xué)組. 中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）. 中國血液凈化，2014，13：549-558.

［5］ 王玉柱，楊濤，任樹風(fēng)，等. 自體股部大隱靜脈移植內(nèi)瘺臨床應(yīng)用分析. 中國血液凈化，2011，9：471-474.

［6］ 付強，莊永青，傅小寬，等. 端端吻合術(shù)和端側(cè)吻合術(shù)在橈動脈一頭靜脈造瘺術(shù)中的比較研究. 中華顯微外科雜志，2013，36：83-85.

［7］ Besarab A， Sherman R. The relationship of recirculation to access blood fow. Am J Kidney Dis， 1997， 29： 223-229.

［8］ Wiese P， Nonnast- Daniel B. Colour Doppler ultrasound in dialysis access. Nephrol Dial Transplant， 2004， 19： 1956-1963.

［9］ Leivaditis K， Panagoutsos S， Roumeliotis A， et al . Vascular access for hemodialysis： postoperative evaluation and function monitoring. Int Urol Nephrol， 2014， 46： 403-409.

［10］ National Kidney Foundation： K -DOQI clinical practice guidelines for vascular access. Am J kidney Dis， 2006， 48：248-273.

［11］ 葉朝陽. 血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用. 復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：85-86.

［12］ 王玉柱，楊濤，任樹風(fēng)，等. 自體股部大隱靜脈移植內(nèi)瘺臨床應(yīng)用分析. 中國血液凈化，2011，10：471-473.

［13］ Reddan D， Klassen P， FranMield， et al. National profile of practice patterns for hemodialysis vascular access in the united states . J Am SocNephrol， 2002， 13： 2117-2118.

［14］ 劉金彥，周清華，周生國，等. 氫氯吡格雷與雙嘧達莫預(yù)防自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺失功的有效性和安全性比較. 中國血液凈化，2013，6：301-304.

［15］ 岳勇，姚永杰，王冰. 靜脈順應(yīng)性的影響因素及測量方法. 醫(yī)用生物力學(xué)，2003，18：120-123.

［16］ 張凡，王濤，吳曉波. 自體靜脈移植建立的血液透析血管通路. 中國組織工程研究，2014，18：7472-7476.

Great saphenous vein autograft fstula in single center clinical observation

Han Zong-lin1Zhang Chen1Zhang Tang-shan2He Yu-xiang1Sun Yan1Wu Xue-jun1*1Department of Vascular Surgery， Shandong Provincial Hospital Affliated to Shandong University， Jinan 250021， China2Department of Vascular Surgery， Seven People's Hospital of Jinan， Jinan 250000， China

Abstract：Objective The purpose of this study is to sum up the experience of establishing the fstula using autologous great saphenous vein. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 patients establishing the fstula using autologous great saphenous vein transplantation （all J-type anastomose）， which we treated from 2010 March to 2015 October. And then we compared the successful rate， blood fow mature time and life time of fstula. Results Overall achievement ratio of autologous great saphenous vein transplantation is 100%. Conclusions For the hemodialysis patients with poor upper limb superfcial vein， autologous great saphenous vein transplantation is a better way of establishing the vascular access. the thigh part of autologous great saphenous vein transplantation is better than that of the calf part in mature time， but no difference in life time.

Key words：hemodialysis； vascular access； great saphenous vein autograft fstula

中圖分類號：R654.3

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：2096-0646.2016.02.02.05

*通信作者：吳學(xué)君，E-mail：sdwuxuejun@163.com