徐 磊 張 麗 金 星 王 默 董典寧 張十一

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

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外周動(dòng)脈狹窄累及動(dòng)脈分叉的介入處理

徐 磊 張 麗 金 星 王 默 董典寧 張十一*

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

摘要：目的 探討在外周動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病中累及動(dòng)脈分叉的狹窄性病變的處理方法。方法 對(duì)在外周動(dòng)脈介入治療中常見(jiàn)動(dòng)脈狹窄累及動(dòng)脈分叉或者粗大動(dòng)脈分支的病例，采取保護(hù)性治療措施。結(jié)果 1例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄累及椎動(dòng)脈開(kāi)口，采用“T形支架”雙支架技術(shù)，達(dá)到2個(gè)支動(dòng)脈的“解剖通暢”；1例左側(cè)腎動(dòng)脈粗大分支采用“后擴(kuò)張技術(shù)”，得到充分保護(hù)。結(jié)論 對(duì)在外周動(dòng)脈介入治療中遇到病變累及動(dòng)脈分叉或者粗大分支的情況，可以采用多種有效的方法，實(shí)現(xiàn)分叉或者分支動(dòng)脈的保留及保護(hù)。保護(hù)性導(dǎo)絲的留置是重要分支動(dòng)脈保護(hù)的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：外周動(dòng)脈；介入治療；分叉動(dòng)脈

動(dòng)脈分叉病變是在臨床處理動(dòng)脈粥樣硬化性疾病過(guò)程中常遇到的問(wèn)題。在冠狀動(dòng)脈介入治療中，對(duì)此類(lèi)問(wèn)題的研究和探討最為多見(jiàn)，而在外周動(dòng)脈中此類(lèi)問(wèn)題的處理還沒(méi)有引起足夠重視。本文列舉在日常工作中遇到的2例典型病例，介紹其處理方法，與大家共同探討外周動(dòng)脈分叉病變的處理經(jīng)驗(yàn)與方法。

1　一般資料

病例1 左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄累及椎動(dòng)脈開(kāi)口

患者周某，男性，68歲，因“頭暈1年”入院。查體：左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左側(cè)上肢血壓比對(duì)側(cè)下降約40 mm Hg。行CTA檢查顯示：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部存在長(zhǎng)約3 cm狹窄性病變，考慮動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致局部動(dòng)脈管腔狹窄。病變段累及左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口，術(shù)中造影見(jiàn)圖1。顱腦多普勒檢查提示：左側(cè)椎動(dòng)脈血流反向。診斷為“左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征”。

圖1　術(shù)中造影顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近椎動(dòng)脈處狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口受累

處理方法：選擇介入治療方法，對(duì)狹窄段行球囊擴(kuò)張，鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈利用雙支架“T形支架技術(shù)”（圖2），開(kāi)通左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈同時(shí)，保留開(kāi)通左側(cè)椎動(dòng)脈，避免支架遮蔽左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口或者遮蔽左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)流出道，實(shí)現(xiàn)“解剖通暢”。

圖2　T形支架技術(shù)，通過(guò)鎖骨下動(dòng)脈支架網(wǎng)孔進(jìn)入左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)放置支架，2個(gè)支架形成“T”字形交叉

病例2 左側(cè)腎動(dòng)脈主干粗大分支的保護(hù)

患者楊某，男性，66歲，因“高血壓10余年，查體發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄1周”入院。CTA檢查顯示腎動(dòng)脈主干重度狹窄，累及粗大分支開(kāi)口（圖3）。入院后行左側(cè)腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)中利用“后擴(kuò)張技術(shù)”，于支架網(wǎng)孔中擴(kuò)張粗大分支動(dòng)脈開(kāi)口，使分支動(dòng)脈避免被裸支架覆蓋，維持分支動(dòng)脈通暢（圖4）。

圖3　左側(cè)腎動(dòng)脈主干重度狹窄，病變累及粗大分支開(kāi)口

圖4　左側(cè)腎動(dòng)脈主干粗大分支的保護(hù)

2　討論

分叉病變是動(dòng)脈粥樣硬化病變中最為常見(jiàn)和最具有挑戰(zhàn)性的病變之一。由于分叉部位存在渦流和較高的血流剪切力，因此該部位是粥樣硬化發(fā)生的常見(jiàn)位置［1］。心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、閉塞性分叉病變研究最多，根據(jù)受累血管和冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的位置，目前有Duke、Sanborn、Safan、Lefevre［2-5］等多種分類(lèi)方法，目前臨床習(xí)慣用Lefevre分類(lèi)法，將冠脈分叉病變分為4型。但是對(duì)外周血管的分叉病變，國(guó)內(nèi)外研究幾乎沒(méi)有。借鑒冠脈分叉病變的處理方法，暫時(shí)對(duì)外周動(dòng)脈分叉病變腔內(nèi)處理技術(shù)概括為“導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)”、“預(yù)擴(kuò)張技術(shù)”、“雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張技術(shù)”、“后擴(kuò)張技術(shù)”及“雙支架技術(shù)”等。臨床最常見(jiàn)的外周動(dòng)脈分叉病變?yōu)楣蓽\動(dòng)脈、股深動(dòng)脈分叉處病變，病變常同時(shí)累及股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈開(kāi)口及股深動(dòng)脈開(kāi)口。由于其解剖部位較淺，手術(shù)切開(kāi)行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及股深動(dòng)脈成形術(shù)?？梢匀〉幂^好的臨床治療效果。劉昌偉，金星等人都曾報(bào)道手術(shù)處理股深動(dòng)脈聯(lián)合介入腔內(nèi)治療，取得良好的治療效果［6-8］。但是對(duì)某些解剖部位較深，不容易顯露的動(dòng)脈，當(dāng)分叉部位狹窄或者狹窄臨近粗大分支時(shí)，如何利用腔內(nèi)技術(shù)避免分支動(dòng)脈術(shù)后閉塞，已經(jīng)成為值得臨床醫(yī)生思考的問(wèn)題。在冠脈病變處理過(guò)程中，分支病變的不恰當(dāng)處理，可能帶來(lái)不良的心臟事件發(fā)生。而外周靶器官對(duì)缺血耐受能力也許比心肌強(qiáng)得多，所以很多人不重視分支動(dòng)脈遮蔽帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)。分支動(dòng)脈是否需要保護(hù)、重新開(kāi)通，甚至置入支架，仍然是需要臨床醫(yī)生反復(fù)討論和考證的事情，目前尚無(wú)定論。但是結(jié)合冠狀動(dòng)脈治療技術(shù)，將分叉病變腔內(nèi)處理技術(shù)引入外周，可能對(duì)缺血靶器官的供血改善，起到很大的幫助。

“導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)”，又稱(chēng)“Jailed導(dǎo)絲技術(shù)”，是保護(hù)重要分支的基礎(chǔ)，擴(kuò)張主干動(dòng)脈前在分支動(dòng)脈內(nèi)預(yù)置導(dǎo)絲，可以作為球囊擴(kuò)張導(dǎo)致分支開(kāi)口閉塞后開(kāi)通分支的唯一通路。同時(shí)也可以作為主干動(dòng)脈內(nèi)支架置入后，經(jīng)支架網(wǎng)孔將導(dǎo)絲再次選入分支動(dòng)脈的唯一指示。［9，10］同樣在處理股淺動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄病變時(shí)，預(yù)先在股深動(dòng)脈內(nèi)留置1根導(dǎo)絲，可以避免擴(kuò)張后股深動(dòng)脈開(kāi)口處閉塞、繼而導(dǎo)致遠(yuǎn)期下肢嚴(yán)重缺血的不良預(yù)后。

對(duì)分支動(dòng)脈預(yù)擴(kuò)張，似乎可以減少主干動(dòng)脈擴(kuò)張后分支閉塞的可能性。但是據(jù)歐洲分叉病變俱樂(lè)部（EBC）研究認(rèn)為，預(yù)先球囊擴(kuò)張不能夠降低支架置入后對(duì)分支血管的影響。故作者不是很支持在處理主干動(dòng)脈前先對(duì)分支動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。

“雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張技術(shù)”是在擴(kuò)張主干動(dòng)脈的同時(shí)選擇適當(dāng)大小球囊，對(duì)分支動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)張。這項(xiàng)技術(shù)在雙側(cè)髂總動(dòng)脈狹窄閉塞性病變或者主髂動(dòng)脈閉塞癥中最為常用，擴(kuò)張后同時(shí)實(shí)行“雙支架對(duì)吻釋放技術(shù)”，在治療主髂動(dòng)脈閉塞癥中常可以取得良好的治療效果［11，12］。但是在較細(xì)的主干動(dòng)脈行球囊對(duì)吻擴(kuò)張時(shí)，一定要選擇合適型號(hào)的球囊，防過(guò)度擴(kuò)張進(jìn)而導(dǎo)致血管破裂。

“后擴(kuò)張技術(shù)”是在主干動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后，經(jīng)事先留置導(dǎo)絲再行分支動(dòng)脈擴(kuò)張或者主干動(dòng)脈支架釋放完畢后，以預(yù)置導(dǎo)絲作為指示，利用另1根導(dǎo)絲經(jīng)支架網(wǎng)孔選入分支動(dòng)脈，行球囊擴(kuò)張，使支架的網(wǎng)孔擴(kuò)大變形，繼而開(kāi)通分支動(dòng)脈的技術(shù)。

“雙支架技術(shù)”是主支和分支均置入支架，對(duì)吻支架技術(shù)作為雙支架技術(shù)的一種，在主髂動(dòng)脈閉塞癥中得到廣泛地應(yīng)用［11，12］。對(duì)外周較細(xì)動(dòng)脈的分叉病變，經(jīng)支架網(wǎng)孔后擴(kuò)張后，如果分支動(dòng)脈仍然顯影不佳，可以經(jīng)擴(kuò)大的網(wǎng)孔置入分支支架，形成雙支架技術(shù)。

隨著藥物洗脫支架（DES）在冠狀動(dòng)脈中廣泛地應(yīng)用，大量的研究表明，簡(jiǎn)單的藥物洗脫支架術(shù)的治療效果與雙支架術(shù)無(wú)明顯差異，長(zhǎng)期隨訪顯示其臨床事件發(fā)生率＜雙支架術(shù)［13，14］。藥物洗脫支架已經(jīng)成為治療分叉病變的首選?？梢灶A(yù)想，隨著外周動(dòng)脈支架的不斷發(fā)展，藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，外周動(dòng)脈的分叉病變可能僅利用藥物洗脫支架處理主干動(dòng)脈，即可以達(dá)到雙支架技術(shù)處理分支動(dòng)脈的效果，同時(shí)又可以大幅度減低操作難度和減少曝光時(shí)間。

3　結(jié)論

對(duì)外周動(dòng)脈分叉病變的研究，國(guó)內(nèi)外尚未廣泛開(kāi)展。其臨床意義因?yàn)椴∽冄馨衅鞴俚娜毖褪苄暂^強(qiáng)而顯得似乎不是很重要。但是作為血管外科醫(yī)師，保護(hù)粗大分支動(dòng)脈、避免分叉血管受累，也是在日常工作中不可逃避和推脫的責(zé)任。本文借臨床遇到的典型病例，以在冠狀動(dòng)脈治療過(guò)程中分叉病變的處理為基礎(chǔ)，類(lèi)推到外周動(dòng)脈的處理，希望可以提出一些思考，推動(dòng)對(duì)外周動(dòng)脈分叉部位病變處理的研究與進(jìn)步。

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The interventional therapy of arteriostenosis near the peripheral arterial branch

Xu Lei Zhang Li Jin Xing Wang Mo Dong Dian-ning Zhang Shi-yi*
Department of vascular surgery， Provincial Hospital affliated to Shangdong University， Jinan 250021， China

Abstract：Objective Find a good method to cure the peripheral arterial occlusive disease involving artery stenosis near the arterial branch. Methods During the interventional treatment of arteriostenosis near the arterial branch，some protective measures to the important branch were taken. Results 1 case of left subclavian artery stenosis near the vertebral artery opening uses T-stents technology to achieve totally cure； 1 case of left renal artery with a large branch uses a post-dilatation-technology to achieve the aim of protect the branch. Conclusions For peripheral artery interventional treatment of lesions involving the arterial bifurcation or large branch， we can use many kinds of methods to protect the branch retaining. A Protective guidewire is the basis and the most important point.

Key words：peripheral artery； intervention； arterial bifurcation

中圖分類(lèi)號(hào)：R543.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：2096-0646.2016.02.02.07

*通信作者：張十一，E-mail：zhangshiyi1963@163.com