孔祥騫 張 麗 王 默 種振岳 金 星

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

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雙腹主動(dòng)脈主體支架重建髂內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤1 例報(bào)告

孔祥騫 張 麗 王 默 種振岳 金 星*

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈；腔內(nèi)修復(fù)；腹主動(dòng)脈瘤

自從1991年P(guān)arodi等［1］使用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）治療第1例腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）以來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步和移植物的改進(jìn)，加之其微創(chuàng)、恢復(fù)快速的特點(diǎn)，該方法已成為AAA治療的首選方法，得到臨床的廣泛應(yīng)用［2］。

但據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)43%的AAA患者病變累及1側(cè)髂總動(dòng)脈，累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈者為11%［3，4］。為預(yù)防內(nèi)漏，EVAR術(shù)中往往需栓塞或封閉髂內(nèi)動(dòng)脈。封閉髂內(nèi)動(dòng)脈后，如果側(cè)支循環(huán)不足可出現(xiàn)臀部疼痛、男性勃起障礙和直腸缺血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)直腸壞死［5］。

近年，越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到這一問題［6，7］。有學(xué)者采用三明治支架或髂動(dòng)脈分支裝置（iliac branched device，IBD）重建1側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈改善盆腔缺血問題。但目前三明治技術(shù)存在內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，IBD目前在國(guó)內(nèi)尚未獲得執(zhí)照，結(jié)合患者病例特點(diǎn)，創(chuàng)新性的提出運(yùn)用雙主體支架修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤并重建髂內(nèi)動(dòng)脈，保證盆腔供血?，F(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

患者，男性，85歲，因發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤半月余入院。既往冠心病病史10余年，支氣管炎10余年，肺氣腫1年，高血壓病史10年余。術(shù)前CTA顯示：患者腎下腹主動(dòng)脈呈囊性擴(kuò)張，瘤體最大直徑約77.9 mm，呈偏心性，可見明顯附壁血栓。腹主動(dòng)脈瘤頸（腎動(dòng)脈下方與腹主動(dòng)脈瘤之間正常腹主動(dòng)脈）向右側(cè)略偏斜，未見嚴(yán)重扭曲，瘤頸長(zhǎng)度41.2 mm（圖1）。術(shù)前診斷：腹主動(dòng)脈瘤、高血壓3級(jí)、冠心病、慢性阻塞性肺疾病。因患者高齡，合并冠脈疾病、肺部疾病，加之肥胖，患者長(zhǎng)時(shí)間開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，手術(shù)刀口不易愈合。因此選擇腔內(nèi)修復(fù)術(shù)給予患者治療。但患者雙側(cè)髂總動(dòng)脈均呈瘤樣擴(kuò)張，右側(cè)髂總動(dòng)脈最大直徑63 mm，左側(cè)髂總動(dòng)脈直徑55 mm，雙側(cè)髂外動(dòng)脈管徑正常。雙側(cè)髂總動(dòng)脈均需處理，如果封閉雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈勢(shì)必會(huì)引起盆腔缺血，從術(shù)前測(cè)量結(jié)果（圖2、表1）看，患者腎動(dòng)脈水平至腹主動(dòng)脈分叉處的長(zhǎng)度為172 mm，髂動(dòng)脈瘤腔巨大，因此決定選擇雙腹主動(dòng)脈支架主體修復(fù)瘤體并重建1側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。

圖1　CTA 3維重建腹主動(dòng)脈瘤　

圖2　AAA各部位測(cè)量數(shù)據(jù)

表1　患者CT術(shù)前測(cè)量結(jié)果

2　手術(shù)經(jīng)過

取雙側(cè)腹股溝縱行切口，顯露雙側(cè)股總動(dòng)脈。直視下穿刺左股總動(dòng)脈，置入5 F鞘管，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合選入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，沿導(dǎo)管置入3枚5-8彈簧圈，1枚5-5彈簧圈栓塞左髂內(nèi)動(dòng)脈。導(dǎo)絲引導(dǎo)下將標(biāo)志豬尾導(dǎo)管送至腎動(dòng)脈水平位置，行主動(dòng)脈造影，示腹主動(dòng)脈瘤位于腎動(dòng)脈下方，結(jié)合術(shù)前CTA測(cè)量結(jié)果，選擇合適主體及分支支架（表2）。全身肝素化以后，左股動(dòng)脈置入超硬導(dǎo)引導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入PXT 261418（GORE）覆膜支架主體（圖3①），支架上端位于右側(cè)腎動(dòng)脈平面下，造影確定位置無誤，控制收縮壓于100 mm Hg，釋放血管支架移植物主體，血管支架移植物短支朝向右側(cè)。導(dǎo)絲引導(dǎo)下自右股總動(dòng)脈將5 F多功能導(dǎo)管通過移植物主體下端開口進(jìn)入第1主體短支，交換導(dǎo)絲置入超硬導(dǎo)引導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入16-20-120血管內(nèi)覆膜支架分體（圖3②），繼而同側(cè)接PXT 231214主體（圖3③），使其短支朝向左側(cè)，其長(zhǎng)支位于右髂外動(dòng)脈。于左肱動(dòng)脈走行區(qū)做長(zhǎng)約3 cm縱行切口，顯露肱動(dòng)脈。直視下穿刺動(dòng)脈，置入10 F鞘管，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過第1主體右側(cè)分支、第2主體左側(cè)分支，選入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，更換Amplatz導(dǎo)絲，首先應(yīng)用6×40擴(kuò)張右髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄段后，先后沿導(dǎo)絲置入10-60、14-60 FLUENCY覆膜支架（圖3④⑤），于第2主體短支橋接，重建右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（圖4）。釋放第1主體長(zhǎng)腿，同側(cè)接16-12-120髂支封閉左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，使分體支架遠(yuǎn)端位于左髂內(nèi)動(dòng)脈開口處近心端（圖3⑥）。造影證實(shí)支架定位準(zhǔn)確，雙側(cè)腎動(dòng)脈顯影良好，固定牢靠，輕微Ⅲ型內(nèi)漏，順應(yīng)球囊擴(kuò)張各連接處，再次造影，無內(nèi)漏，雙側(cè)髂外及右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈顯影良好（圖5），退出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及輸送器。6-0 Prolene無創(chuàng)傷縫合線連續(xù)縫合雙側(cè)股動(dòng)脈、左側(cè)肱動(dòng)脈切口，仔細(xì)止血，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。手術(shù)順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后雙脛后動(dòng)脈搏動(dòng)好。

表2　腹主動(dòng)脈瘤支架規(guī)格

3　術(shù)后結(jié)果

患者手術(shù)順利，術(shù)后14 d順利出院，術(shù)后尿素氮及肌酐水平同術(shù)前未見明顯升高，患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA可見：腹主動(dòng)脈各分支腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈通暢，雙腎動(dòng)脈支架位置準(zhǔn)確固定，腹主動(dòng)脈瘤被隔絕，無內(nèi)漏，雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤被隔絕，左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈被封閉，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供良好（圖6）。

圖3　放置示意圖

圖4　重建右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈

圖5　術(shù)后造影

圖6　術(shù)后復(fù)查CTA

4　討論

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效治療腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式，特別是對(duì)于合并癥較多的老年患者，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)的特點(diǎn)。但AAA可累及1側(cè)或雙側(cè)髂總、髂內(nèi)動(dòng)脈，比例高達(dá)15%～30%［8］。

早期的EVAR為防止內(nèi)漏、保證隔絕效果，往往同時(shí)覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。但隨著對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈重要性認(rèn)識(shí)的提高，目前普遍認(rèn)為，應(yīng)盡力保護(hù)1側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的血供以避免出現(xiàn)盆腔缺血或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

髂內(nèi)動(dòng)脈分為壁支和臟支，壁支供應(yīng)臀部和大腿后上部肌肉組織，臟支供應(yīng)直腸、膀胱、生殖系統(tǒng)。在生理情況下，髂內(nèi)動(dòng)脈的分支可與對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、同側(cè)腰動(dòng)脈、股深動(dòng)脈以及腸系膜下動(dòng)脈的分支形成側(cè)支循環(huán)。但在EVAR術(shù)中，腸系膜下動(dòng)脈和雙側(cè)腰動(dòng)脈均被封閉，此時(shí)髂內(nèi)動(dòng)脈僅與對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和同側(cè)股深動(dòng)脈形成側(cè)支循環(huán)。因此，封閉髂內(nèi)動(dòng)脈后易出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)不足，可出現(xiàn)相應(yīng)組織、器官缺血，表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性臀部疼痛、排便習(xí)慣改變、便血、男性勃起功能障礙等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。如何保存1側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供、提高患者生活質(zhì)量，成為EVAR治療的新關(guān)注點(diǎn)。目前在EVAR中保留髂內(nèi)動(dòng)脈的方法包括：開放手術(shù)將髂內(nèi)動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)段吻合［9］，三明治技術(shù)［10］，選用大直徑、喇叭口狀覆膜支架髂支［11］，覆膜支架開窗技術(shù)［12］和分支敷膜支架［13-15］等。

髂內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)位屬雜交手術(shù)，無菌條件要求高，要在復(fù)合手術(shù)室完成，或分2期完成，增加患者負(fù)擔(dān)。三明治技術(shù)是平行支架技術(shù)的一種，但對(duì)分支血管選擇要求高，2支架太小無法完整充填大支架會(huì)引起內(nèi)漏，2支架直徑過大，支架皺褶也會(huì)引起內(nèi)漏。覆膜支架開窗及分支支架更符合生理狀態(tài)，但開窗技術(shù)需要修改支架，對(duì)支架遠(yuǎn)期穩(wěn)定性影響尚無定論，分支支架目前尚未獲得國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用許可。在這種條件下，結(jié)合這位患者自身的情況，考慮患者高大，身高186 cm，從術(shù)前測(cè)量可以看到，腎動(dòng)脈水平到腹主動(dòng)脈分叉處長(zhǎng)度為172 mm，并且患者腹主動(dòng)脈瘤瘤腔巨大，如果選擇傳統(tǒng)腔內(nèi)治療，雙側(cè)髂動(dòng)脈需要接多個(gè)細(xì)長(zhǎng)分支，分支細(xì)長(zhǎng)，橋接較多，可能在瘤腔內(nèi)擺動(dòng)較大，出現(xiàn)內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)大。雙側(cè)髂總動(dòng)脈均呈瘤樣擴(kuò)張，末端錨定區(qū)條件欠佳，無法行三明治技術(shù)。因此選擇應(yīng)用2主體支架技術(shù)完成腔內(nèi)操作。首先根據(jù)腎動(dòng)脈水平的測(cè)量結(jié)果，選擇GORE 26-14-18主體，支架短支長(zhǎng)度為70 mm，直徑為14 mm，長(zhǎng)支長(zhǎng)度為180 mm，直徑為14 mm。第1個(gè)主體支架髂支與目前市面上GORE最小的支架主體口徑差距較大，為了能夠更好地銜接，在第1主體的短支側(cè)置入直徑20 mm，長(zhǎng)度120 mm的連接腿，支架重疊長(zhǎng)度為30 mm。接著同側(cè)置入23-12-14主體，第2主體近端直徑23 mm與直徑20 mm的連接腿重疊30 mm，近端充分錨定。這樣除去重疊部分，支架從右腎動(dòng)脈開口到末端總長(zhǎng)度為270 mm，支架末端進(jìn)入髂外，完整覆蓋病變段。并且正是因?yàn)橛覀?cè)髂總動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)徑31 mm，使得第2個(gè)主體支架短支能夠完全打開，自右腎動(dòng)脈開口水平到此處的長(zhǎng)度為200 mm。接下來就是重建髂內(nèi)動(dòng)脈，按照支架融合性的原則，支架主體選擇GORE支架，重建髂內(nèi)動(dòng)脈最好選擇同品牌的支架如VIABHAN，但VIABHAN最粗支架為13.5 mm，而支架短支末端13 mm，oversize不夠容易產(chǎn)生內(nèi)漏，并且支架13.5 mm的VIABHAN外徑粗大，無法從上肢輸入，需切開腋動(dòng)脈。這樣選擇外徑較細(xì)的FLUENCY，先行放置遠(yuǎn)端支架與髂內(nèi)動(dòng)脈，直徑10 mm，長(zhǎng)度60 mm，然后選擇直徑14 mm，長(zhǎng)度60mm的支架橋接第2主體短支與髂內(nèi)動(dòng)脈支架，自此右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈重建完畢，術(shù)后造影及3個(gè)月后復(fù)查瘤體被完全隔絕，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供良好。結(jié)合患者病例特點(diǎn)，創(chuàng)新性的應(yīng)用雙主體支架腔內(nèi)修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤，并重建右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，維持盆腔供血，該方法國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。此方法尤其適用于瘤體較長(zhǎng)合并髂總動(dòng)脈瘤患者。

總而言之，雙主體支架腔內(nèi)修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤，并重建右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈為合并髂動(dòng)脈瘤的腹主動(dòng)脈瘤患者的治療提供了更多選擇，對(duì)盆腔血供提供了更可靠的保障。但是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)師在這方面的經(jīng)驗(yàn)不足，臨床應(yīng)用例數(shù)較少，還需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，并增加觀察例數(shù)，以確定新建立的血流通道是否能夠長(zhǎng)期提供轉(zhuǎn)流側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血。

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中圖分類號(hào)：R543.1+6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：2096-0646.2016.02.02.14

*通信作者：金星，E-mail：jinxing_888@163.com