中國(guó)人民解放軍252醫(yī)院(保定 071000)

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化濕解毒通絡(luò)湯治療缺血性腦卒中臨床療效研究*

中國(guó)人民解放軍252醫(yī)院(保定 071000)

張志良安洪澤△崔建杰△△杜澍金△△△常奕△△△邊哲△△△王曉松△△△

提要目的：研究化濕解毒通絡(luò)湯對(duì)缺血性腦卒中治療的臨床療效。方法：將190例缺血性腦卒中隨機(jī)分為兩組，治療組96例，對(duì)照組94例，治療組加用化濕解毒通絡(luò)湯治療，每日1劑，對(duì)照組僅予常規(guī)西醫(yī)治療，比較對(duì)照組和治療組的療效。結(jié)果：在兩組神經(jīng)功能缺損積分上，治療組總有效率與對(duì)照組比較差異有顯著性(P<0.05)；治療組在降低TG、 TC和LDL上差異有顯著性，對(duì)照組在降低LDL上差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：化濕解毒通絡(luò)湯治療缺血性腦卒中療效確切、顯著。

關(guān)鍵詞缺血性腦卒中；中風(fēng)；中經(jīng)絡(luò)；化濕解毒通絡(luò)湯；濕、熱、郁；濕熱郁阻

缺血性腦卒中是指由于腦動(dòng)脈管腔在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)狹窄或閉塞，血流受阻，發(fā)生血流供應(yīng)障礙，從而導(dǎo)致其所供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧，甚至發(fā)生變性、壞死，進(jìn)一步出現(xiàn)相關(guān)病變部位的神經(jīng)缺損癥狀，又稱急性缺血性腦血管病。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，缺血性腦卒中的發(fā)病有逐年增高的趨勢(shì)。因此深入探討缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)理，尋求其病因，未病先防，對(duì)缺血性腦卒中有著重要的臨床意義。目前臨床多以傳統(tǒng)的辨證分型分為肝腎陰虛、風(fēng)痰阻絡(luò)；脈絡(luò)空虛、風(fēng)邪入中等；或從肝風(fēng)、痰瘀、氣虛、或毒邪等立論。筆者從多年的臨證中觀察到，缺血性腦卒中患者中有大量人群夾有濕、熱、郁等證候，治療中需要加健脾燥濕、清熱化痰之藥，自擬化濕解毒通絡(luò)湯，且療效較好，茲將臨床研究介紹如下。

1臨床資料

190例患者均為2012年11月至2014年12月容城縣中醫(yī)醫(yī)院、徐水縣中醫(yī)醫(yī)院住院收治的缺血性腦卒中患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中對(duì)照組94例中男性46例，女性48例，年齡50～60歲38例，60～70歲56例，均為新發(fā)病例，其中農(nóng)民29例，企業(yè)職工18例，公務(wù)員13例，個(gè)體22例，自由職業(yè)12例。治療組96例中男性46例，女性50例，年齡50～60歲38例，60～70歲58例，均為新發(fā)病例，其中農(nóng)民33例，企業(yè)職工20例，機(jī)關(guān)干部15例，個(gè)體20例，自由職業(yè)者8例。所有病例均無明顯合并癥，頭顱CT及相關(guān)癥狀均支持缺血性腦卒中的診斷。兩組患者一般情況差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

2診斷依據(jù)及入選標(biāo)準(zhǔn)

2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)參照第四屆腦血管病會(huì)議確立的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；[1](2)出現(xiàn)癥狀后36 h以內(nèi)就診，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，或有舌強(qiáng)語蹇、頭暈?zāi)垦！⒒顒?dòng)不穩(wěn)等表現(xiàn)；(3)經(jīng)顱腦CT或顱腦磁共振確認(rèn)，除外腦出血；(4)相似癥狀第一次發(fā)生；(5)缺血性腦卒中發(fā)生前沒有經(jīng)過任何藥物治療；(6)患者一般狀況可，無嚴(yán)重的并發(fā)癥及嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)所有病例均符合王永炎主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第6版)中中風(fēng)篇章的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證符合中經(jīng)絡(luò)，臨床表現(xiàn)為舌紅或紅絳，苔黃，苔膩或厚濁，脈濡緩或滑數(shù)。伴有眩暈或頭重，胸悶，納呆或嘔惡，便溏或便下不爽，四肢倦怠。

2.3方法所有患者均給予缺血性腦卒中西醫(yī)常規(guī)治療，即給予常規(guī)阿斯匹林及氯吡格雷聯(lián)合抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片每次20 mg，每晚1次，調(diào)脂治療，常規(guī)采用20%甘露醇減輕腦水腫，靜點(diǎn)小牛血去血清蛋白注射液(哈爾濱盛泰制藥有限公司)和ATP、輔酶A等以促進(jìn)腦細(xì)胞代謝；糖尿病患者予以降糖藥，有高血壓者合用降壓藥，同時(shí)預(yù)防感染維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。所有患者均給與重癥護(hù)理，以利于觀察病情。治療組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予中藥湯劑化濕解毒通絡(luò)湯治療，湯劑基本方由黃連溫膽湯、三仁湯、四妙勇安湯等組成，依據(jù)患者濕、熱、郁程度不同辨證施治。其基本方為：陳皮10 g，茯苓30 g，半夏、甘草、黃連、枳實(shí)、竹茹、膽南星、桃仁、杏仁各10 g，薏苡仁30 g，紅花10 g，玄參15 g，金銀花藤20 g，雞血藤30 g，每日1劑，水煎服。兩組療程均為4周。

2.4觀察指標(biāo) (1)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上通過的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]作為療效評(píng)定根據(jù)。共分5級(jí)，分別為基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化、惡化，其對(duì)應(yīng)的功能缺損評(píng)分分別減少91%～100%、 46%～90%、18%～45%、17%或更低至死亡。(2)觀察兩組膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白治療前后的變化情況。

3結(jié)果

組間比較，治療組及對(duì)照組在神經(jīng)功能缺損方面比較，差異有顯著性(P<0.05)，詳見表1。組內(nèi)比較，治療組在降低甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白上差異有顯著性(P<0.05)；對(duì)照組雖能降低低密度脂蛋白、甘油三酯與膽固醇，但差異無顯著性(P>0.05)。詳見表2。

表1　神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較　(例)

M：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2兩組治療后前后血脂水平比較

組別例數(shù)時(shí)間TGTCLDL治療組96治療前1.45±0.79 4.85±1.06 2.95±0.53 治療后1.22±0.47△ 4.23±0.87△ 2.36±0.47△ 對(duì)照組94治療前1.41±0.58 4.78±1.12 2.78±0.69 治療后1.31±0.39△△4.61±0.85△△2.57±0.76△△

M：與治療前比較，△P<0.05，△△P>0.05

4討論

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇，本課題主要針對(duì)“中風(fēng)篇”中的“中經(jīng)絡(luò)”進(jìn)行研究，患者臨床以突然發(fā)生的昏仆、半身不遂、舌強(qiáng)語蹇或失語為主要特征。該病發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，危害率較大。本研究擬在深入探討缺血性腦卒中的病機(jī)，尋求其病因，未病先防，對(duì)缺血性腦卒中有著重要的臨床意義。

目前，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，臨床按傳統(tǒng)的辨證分為肝腎陰虛、風(fēng)痰阻絡(luò)；脈絡(luò)空虛、風(fēng)邪入中等。王永炎[3]等搜集臨床312例急性缺血性腦卒中患者，通過辨證論治發(fā)現(xiàn)近乎一半多的患者存在痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾，并確立了化痰通腑、活血通絡(luò)為主的治療方案，并自擬化痰通腑飲(全瓜萎、膽南星、生大黃、芒硝) 進(jìn)行治療，總有效率83.3%，顯效率達(dá) 51.3%。許玉皎等[4]從“痰”“火”兩方面論治缺血性腦中風(fēng)，總結(jié)出急性期痰、火變化的規(guī)律，依據(jù)不同時(shí)期的痰火規(guī)律辨證論證，取得較好療效。韋桂梅[5]等對(duì)300例缺血性中風(fēng)急性期患者的臨床辨證分型進(jìn)行研究，認(rèn)為風(fēng)痰濕阻、脈絡(luò)不通在缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)證候分型中所占比例最大，提示痰、濕、瘀在缺血性腦卒中發(fā)病中的重要作用。楊戈[6]等從風(fēng)痰、風(fēng)火、氣虛、痰熱四方面辨證治療缺血性腦卒中78例，實(shí)踐證明痰、火、虛、瘀為缺血性腦卒中重要的病理因素。楊薛萍[7]認(rèn)為缺血性腦卒中多由氣虛血瘀，痰濕內(nèi)阻所致，采用補(bǔ)陽還五湯加減治療該病，取得較好療效?！鹅`樞·百病始生》云:“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而成積?！惫P者認(rèn)為現(xiàn)代人生活水平較高，多食肥甘厚膩，易聚濕、生熱、成郁。因此，濕、熱、郁成為現(xiàn)代多種疾病的主要發(fā)病機(jī)理。濕熱郁理論應(yīng)對(duì)于缺血性中風(fēng)的診斷治療尤其適宜。古人對(duì)濕熱郁理論多有論述?！兜は姆ā吩唬骸皷|南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！毖ι自疲骸疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”汪廷珍稱濕熱之邪“半陰半陽”、“氤氳黏膩”， 易阻遏清陽。濕性重濁，故其易導(dǎo)致清陽不升、氣機(jī)運(yùn)行不暢。痰濕郁阻，郁而化生為熱，“膏粱之變，足生大疔”，熱聚成毒?！皾駸岵蝗粒蠼钴浂?，小筋弛長(zhǎng)”。郁是指氣機(jī)郁滯，《丹溪心法·六郁》：“氣血充和，百病不生，一有弗郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。《臨證指南醫(yī)案·郁證》：“郁則氣滯，氣滯久則化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞陳疴”。濕熱郁三者滯留脈絡(luò)內(nèi)外纏綿難解，氣血運(yùn)行失常，血液瘀滯，痰瘀互結(jié)，致脈絡(luò)不暢，而發(fā)為中風(fēng)。

本研究對(duì)入選的190例缺血性腦卒中患者從濕、熱、郁進(jìn)行論治，以化濕解毒通絡(luò)湯為主方，臨證時(shí)根據(jù)濕、熱、郁的程度不同進(jìn)行加減治療?；痉接牲S連溫膽湯、三仁湯、四妙勇安湯等組成，具有健脾燥濕、清熱化痰、解毒通絡(luò)之功，臨床療效較為滿意。黃連溫膽湯出自清陸廷珍《六因條辨》，具有清熱化痰之功，主治痰熱內(nèi)擾之證，該方由廣陳皮、枳實(shí)、茯苓、淡竹茹、黃連、半夏、甘草、生姜等組成，臨床應(yīng)用范圍廣，主要有以下功效：(1)疏理氣機(jī)，通利三焦； (2)化痰清火，安膽寧心；(3)清熱化濕，調(diào)和脾胃。[8]三仁湯由杏仁、白蔻仁、薏苡仁等8味藥組成，用于治療濕溫初起，濕重于熱、邪在氣分之證，出自《溫病條辨》，現(xiàn)代三仁湯廣泛應(yīng)用于臨床各科濕熱病證，對(duì)其藥理研究也有較多報(bào)道， 尤其可以改變血液流變學(xué)指標(biāo)，能使升高的血清 IL-1降至正常水平。[9]四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草組成，具有清熱解毒，養(yǎng)血、活血、化瘀、滋陰等功效?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，以上四味藥物均具有抗炎、清除氧自由基的作用，其中當(dāng)歸和玄參還具有擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集及抗凝等作用。筆者在上述三方的基礎(chǔ)上化裁而成化濕解毒通絡(luò)湯，用于缺血性腦卒中濕熱郁阻型的治療，臨床實(shí)踐證明療效較好，方中巧妙加用桃仁、紅花、雞血藤三味活血化瘀藥，是針對(duì)患者中風(fēng)最終病理結(jié)果是因?yàn)榻j(luò)脈不通所設(shè)；黃連、竹茹、玄參、金銀花藤清熱化痰，茯苓、杏仁、薏苡仁、半夏祛濕，陳皮、枳實(shí)理氣?，F(xiàn)代研究認(rèn)為血脂增高，特別是低密度脂蛋白的增高與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病關(guān)系密切，是缺血性腦卒中等腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，濕熱體質(zhì)是缺血性腦卒中的重要發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱化瘀是其主要病理環(huán)節(jié)。痰為濕之變，熱為火之漸，濕熱與痰火，異名而同源。[10]濕熱郁阻型缺血性腦卒中是傳統(tǒng)辨證分型的補(bǔ)充和提高，也是濕、熱、郁理論的延伸和發(fā)展。

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(2015-11-11收稿)

通訊作者：崔建杰，女，副主任醫(yī)師。

中圖分類號(hào)：R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-5615(2016)01-0054-03

*河北省保定市中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目：No.2014336

△河北省容城縣中醫(yī)醫(yī)院(容城 071700)

△△河北省保定市徐水區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(徐水 072558)

△△△河北中醫(yī)學(xué)院(石家莊 050200)