章湖洋，簡(jiǎn)偉研，方　海

(1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，北京　100191； 2. 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京　100191)

·論著·

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的高血壓患者門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的替代效應(yīng)

章湖洋1,2，簡(jiǎn)偉研1，方海2△

(1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，北京100191； 2. 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京100191)

[摘要]目的：研究單純性高血壓的直接醫(yī)療費(fèi)用和門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的替代影響，并據(jù)此對(duì)衛(wèi)生政策制定者和高血壓患者提出關(guān)于管理高血壓的建議。方法： 使用中國(guó)北方某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)的高血壓患者2008年至2013年的報(bào)銷數(shù)據(jù)，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析高血壓患者的門診費(fèi)用以及根據(jù)就診情況分成3組(單純性高血壓、高血壓并發(fā)癥、其他疾病)后單純性高血壓的直接醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步用t檢驗(yàn)比較組間差異。運(yùn)用固定效應(yīng)兩部模型分析門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的替代效應(yīng)，進(jìn)一步采用Logistic回歸分析估算門診次數(shù)和門診報(bào)銷費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的具體替代影響。結(jié)果： 高血壓患者2008年門診次均費(fèi)用為283.49元，2013年上升至370.93元；分成3組后，單純性高血壓患者2008年門診次均費(fèi)用為449.79元，2013年上升至582.53元；門診總費(fèi)用中，單純性高血壓的比例占45.73%；住院總費(fèi)用中，單純性高血壓的比例占9.29%。通過(guò)固定效應(yīng)兩部模型計(jì)算邊際效應(yīng)，門診次數(shù)的增加或者門診報(bào)銷費(fèi)用的增加都能顯著引起住院費(fèi)用的減少，如2013年門診次數(shù)增加1%，則門診總費(fèi)用增加647.89萬(wàn)元，住院費(fèi)用減少3 986.51萬(wàn)元。門診-住院費(fèi)用替代比在2010年及以后穩(wěn)定在5左右。結(jié)論： 衛(wèi)生決策者和高血壓患者應(yīng)該重視門診服務(wù)對(duì)住院服務(wù)的替代作用，尤其是針對(duì)單純性高血壓的患者，其主要直接醫(yī)療費(fèi)用在門診而不是住院。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療；高血壓；費(fèi)用，醫(yī)療；門診病人；住院病人

我國(guó)高血壓患病率在逐年增高，1959年為5.11%，1979年為7.73%，1991年為11.26%，2002年為18.8%，到2013年達(dá)到24%，總計(jì)大約2.66億高血壓患者[1-3]，給患者和社會(huì)造成了日益沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)高血壓醫(yī)療費(fèi)用的研究有助于估算因改善高血壓的管理或政策給患者和社會(huì)帶來(lái)的收益。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)只填寫主診斷，這為我們研究高血壓直接醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)很大困難。即使主診斷為其他疾病，高血壓的同時(shí)存在也會(huì)提高患者的整體醫(yī)療費(fèi)用，因此需要對(duì)不同的研究方法進(jìn)行調(diào)整。高血壓直接醫(yī)療費(fèi)用的研究比較復(fù)雜，尤其是患者很少以高血壓為主診斷被安排住院，而大多以心、腦血管疾病，腎病等為主診斷住院[4]。高血壓的直接醫(yī)療費(fèi)用有許多不同的統(tǒng)計(jì)口徑，可以是高血壓患者的所有直接醫(yī)療費(fèi)用，也可以是主診斷為高血壓的直接醫(yī)療費(fèi)用，更可以是控制了其他疾病后研究高血壓對(duì)患者總醫(yī)療費(fèi)用的貢獻(xiàn)。

目前，根據(jù)就診情況對(duì)高血壓患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分類的研究還較少，并且由于很多使用調(diào)查數(shù)據(jù)，有回顧性偏倚，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，這些研究的局限都不利于政策制定者為高血壓患者制定更好的衛(wèi)生政策。

本研究使用中國(guó)北方某市新農(nóng)合高血壓患者的報(bào)銷數(shù)據(jù)，保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，囊括了該市新農(nóng)合所有高血壓患者的報(bào)銷記錄，不存在抽樣誤差，并將高血壓患者的直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分組分析，分析門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的替代影響，以此為高血壓患者相關(guān)的衛(wèi)生政策提供建議和參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料數(shù)據(jù)來(lái)源

資料來(lái)源：我國(guó)北方某市高血壓患者新農(nóng)合報(bào)銷數(shù)據(jù)(2008年至2013年)。

衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)：每年住院和門診的使用次數(shù)。

費(fèi)用指標(biāo)：每年門診和住院的總費(fèi)用、自付費(fèi)用和報(bào)銷費(fèi)用。

研究樣本：2008年至2013年患者至少有1次門診或住院的高血壓報(bào)銷記錄，使用國(guó)際疾病編碼(ICD-10)篩選，分組方法引用Elixhauser方法[5]，分為單純性高血壓(I10)、高血壓并發(fā)癥(I11、I13、I15)、其他疾病。

1.2研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為中國(guó)北方某市新農(nóng)合18歲及以上的高血壓患者，共包括該市10個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣。

1.3研究方法

應(yīng)用Stata13.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。用構(gòu)成比、均數(shù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)比較組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將數(shù)據(jù)整理成2008年至2013年面板數(shù)據(jù)格式，以患者身份證號(hào)和年份定義此面板數(shù)據(jù)，用Logistic回歸模型計(jì)算門診次數(shù)和門診報(bào)銷費(fèi)用對(duì)住院率的邊際效應(yīng)。

按照年份進(jìn)行Logistic回歸，計(jì)算門診就診次數(shù)和門診報(bào)銷費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的替代影響，并計(jì)算門診-住院替代比，即增加1元門診費(fèi)用，可使住院費(fèi)用降低多少。

模型方程為：Y=β0+β1×OP+β2×X+μ，其中，Y=二值因變量；1表示在一個(gè)年份中住過(guò)院，0表示沒(méi)有住過(guò)院；OP=門診指標(biāo)(自然對(duì)數(shù)形式)，分別為門診次數(shù)、門診報(bào)銷費(fèi)用；X=其他控制變量，包括年齡、性別和主診斷疾病(表1)；β0～β2=待估計(jì)的系數(shù)；μ=殘差。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象基本情況

數(shù)據(jù)為中國(guó)北方某市2008年至2013年全部新農(nóng)合高血壓患者的就診報(bào)銷記錄，其中門診就診870.31萬(wàn)人次，住院就診41.45萬(wàn)人次。2008年門診次均費(fèi)用為283.49元，2013年上升至370.93元，住院次均費(fèi)用則從2008年的7 365.62元上升至2013年的12 243.89元，詳細(xì)的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2新農(nóng)合高血壓患者門診和住院的直接醫(yī)療費(fèi)用

將高血壓患者根據(jù)就診情況分成單純性高血壓、高血壓并發(fā)癥和其他疾病3組。表3是3組患者的年度直接醫(yī)療費(fèi)用情況，可以發(fā)現(xiàn)，2008年單純性高血壓的門診次均費(fèi)用為449.79元，2013年為582.53元，而高血壓并發(fā)癥的次均門診費(fèi)用年度變化比較大。單純性高血壓的門診報(bào)銷比例與高血壓并發(fā)癥的門診報(bào)銷比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.223)，單純性高血壓的門診報(bào)銷比例比其他疾病組的門診報(bào)銷比例低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，住院報(bào)銷比例中單純性高血壓組最低，高血壓并發(fā)癥組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　回歸模型中控制變量-主診斷疾病名稱

AIDS,acquiredimmunodeficiencysyndrome;HIV,humanimmunodeficiencyvirus.

表4列舉了3組高血壓患者的門診和住院總費(fèi)用和自付費(fèi)用情況，門診總費(fèi)用和門診自付費(fèi)用中，單純性高血壓的費(fèi)用占近一半的比例；而住院總費(fèi)用和住院自付費(fèi)用中，單純性高血壓的費(fèi)用只占13%左右的比例，由此可見(jiàn)，單純性高血壓的主要直接醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在門診，而住院費(fèi)用則主要由高血壓并發(fā)癥和其他疾病組成。

2.3新農(nóng)合高血壓患者門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的替代分析

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，經(jīng)過(guò)豪斯曼(Hausman)檢驗(yàn)，采用面板固定效應(yīng)回歸，用兩部模型(two-partmodel)發(fā)現(xiàn)在患者總體人群中，門診指標(biāo)可以降低住院率，但是在住院人群中，門診次數(shù)和門診報(bào)銷費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的影響不顯著。采用門診服務(wù)(主要是門診就診次數(shù)和門診報(bào)銷費(fèi)用)對(duì)住院率的影響間接計(jì)算門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的影響。將門診服務(wù)的指標(biāo)進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換之前，將門診或者住院次數(shù)為零的變量增加0.01，將門診或者住院費(fèi)用為零的變量增加1，以便進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換?；貧w分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，門診服務(wù)(門診就診次數(shù)、門診報(bào)銷費(fèi)用)對(duì)住院率有替代效應(yīng)。

表5是門診就診次數(shù)增加1%對(duì)住院費(fèi)用的影響,通過(guò)Logistic回歸模型計(jì)算得到門診費(fèi)用的增加(門診費(fèi)用的增加=門診就診次數(shù)×1%×門診次均費(fèi)用)、住院費(fèi)用的減少(住院費(fèi)用的減少=年住院次數(shù)×邊際效應(yīng)的絕對(duì)值×住院次均費(fèi)用)、門診住院費(fèi)用替代比(門診住院費(fèi)用替代比=住院費(fèi)用的減少/門診費(fèi)用的增加)、總費(fèi)用的減少(總費(fèi)用的減少=住院費(fèi)用的減少-門診費(fèi)用的增加)、總費(fèi)用減少比例(總費(fèi)用減少比例=總費(fèi)用的減少/總費(fèi)用)。表6是門診報(bào)銷費(fèi)用增加1%對(duì)住院費(fèi)用的影響，其中門診報(bào)銷費(fèi)用的增加=門診年度報(bào)銷費(fèi)用×1%。

表2　新農(nóng)合高血壓患者醫(yī)療費(fèi)用基本情況

表3　高血壓患者門診和住院直接醫(yī)療費(fèi)用

表4　單純治療高血壓的費(fèi)用比例

表5　門診就診次數(shù)增加1%對(duì)住院費(fèi)用的影響

*P<0.05.

表6　門診報(bào)銷費(fèi)用增加1%對(duì)住院費(fèi)用的影響

*P<0.05.

如表5所示，門診次數(shù)增加1%可導(dǎo)致總費(fèi)用減少3 076萬(wàn)元，減少比例為6.79%。門診住院替代比在2008年最高，達(dá)27.72，可能是由于2008年該市新農(nóng)合門診報(bào)銷才剛剛開始，2010年及以后門診住院替代比穩(wěn)定在5左右。

表6是門診報(bào)銷費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的影響，可以發(fā)現(xiàn)門診住院替代比亦為2008年最高，達(dá)55.48，2010年為5.14，2011年為6.63。由于2012年和2013年邊際效應(yīng)的參數(shù)估計(jì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以沒(méi)有進(jìn)行門診報(bào)銷費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用影響的相應(yīng)計(jì)算。

3討論

高血壓及其并發(fā)癥的治療費(fèi)用以及新農(nóng)合報(bào)銷比例的相關(guān)研究有助于明確高血壓衛(wèi)生干預(yù)措施的效果，在保持甚至提高高血壓治療質(zhì)量的同時(shí)，降低高血壓患者的醫(yī)療費(fèi)用或其增長(zhǎng)率，同時(shí)也應(yīng)該研究高血壓患者的總體醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算高血壓對(duì)總體醫(yī)療費(fèi)用的貢獻(xiàn)，即有多少費(fèi)用是由單純性高血壓產(chǎn)生的，有多少是高血壓并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，有多少是高血壓患者的其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

中國(guó)農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率較高，2010年達(dá)30%[4]。1993年至2008年間，4次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示農(nóng)村地區(qū)高血壓的患病率顯著增加[6]。中國(guó)農(nóng)村高血壓患者的直接醫(yī)療費(fèi)用依舊較高，桑新剛等[7]使用山東省數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，2006年高血壓患者最近一次就診的自付費(fèi)用平均為126元，占農(nóng)民人均月收入的36.6%；2006年高血壓患者年自付費(fèi)用平均為787.7元，占農(nóng)民人均年收入的19.1%。Cai等[8]研究云南省的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，高血壓每年每人的直接醫(yī)療費(fèi)用為467.2美元。

本研究中，新農(nóng)合高血壓患者依據(jù)就診情況分為單純性高血壓、高血壓并發(fā)癥、其他疾病3組，未分組前，高血壓患者的門診次均費(fèi)用從2008年的283.49元上升到2013年的370.93元；分組后，單純性高血壓的門診次均費(fèi)用從2008年的449.79元上升到2013年的582.53元。將本研究數(shù)據(jù)與劉明等[9]在2014年研究的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)入戶調(diào)查數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，該研究中高血壓門診次均費(fèi)用為622.99元，本研究中分組后的單純性高血壓門診次均費(fèi)用與之更接近；相應(yīng)的單純性高血壓門診次均自付費(fèi)用從2008年的328.40元上升到2013年的381.76元，與該研究中的門診次均自付費(fèi)用380.06元更接近。高血壓患者的門診次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于分組后單純性高血壓的門診次均費(fèi)用，單純性高血壓的直接醫(yī)療費(fèi)用不容忽視。

本研究還發(fā)現(xiàn)，門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用具有替代效應(yīng)，這與簡(jiǎn)偉研等[10]在2015年的研究結(jié)果一致。運(yùn)用Logistic回歸模型計(jì)算門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用具體的替代影響發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是通過(guò)門診次數(shù)還是門診報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算對(duì)住院費(fèi)用的影響，門診-住院替代比在2010年及以后均穩(wěn)定在5左右，這說(shuō)明在所有該市新農(nóng)合高血壓患者中，門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用具有顯著的替代效應(yīng)，促進(jìn)門診服務(wù)的利用，可以有效減少住院費(fèi)用，以此降低高血壓患者的直接醫(yī)療費(fèi)用。

總體來(lái)看，單純性高血壓的直接醫(yī)療費(fèi)用更多地來(lái)自門診而不是住院，且門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用確有明顯的替代效應(yīng)，因此，在制定高血壓慢性病相關(guān)政策時(shí)，應(yīng)將政策向門診傾斜，并且提醒高血壓患者加強(qiáng)對(duì)高血壓門診治療的重視，這樣不僅有利于降低高血壓患者的直接醫(yī)療費(fèi)用，也有利于減少政府衛(wèi)生費(fèi)用在高血壓上的投入。

本研究存在一定的局限性，由于只有報(bào)銷數(shù)據(jù)，沒(méi)有調(diào)查對(duì)象相應(yīng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等指標(biāo)，也無(wú)法計(jì)算到其他的直接醫(yī)療費(fèi)用(如自行去藥店買藥的費(fèi)用)，故費(fèi)用計(jì)算的精確性有待進(jìn)一步提高。本研究旨在分析門診費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用的替代效應(yīng)，為政策制定者更好地平衡門診和住院的衛(wèi)生政策提供一定的建議和思路。

參考文獻(xiàn)

[1]劉力生, 陳孟勤, 曾貴云, 等. 高血壓研究四十年[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2002, 24(4): 401-408.

[2]劉力生. 預(yù)防發(fā)展中國(guó)家的心血管病大流行[J]. 中華心血管病雜志, 2001, 29(7): 385.

[3]王文, 朱曼璐, 王擁軍, 等. 中國(guó)心血管病報(bào)告摘要[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 28(6): 408-412.

[4]WangJ,ZhangL,WangF,etal.Prevalence,awareness,treatment,andcontrolofhypertensioninChina:resultsfromanationalsurvey[J].AmJHypertens, 2014, 27(11): 1355-1361.

[5]QuanH,SundararajanV,HalfonP,etal.CodingalgorithmsfordefiningComorbiditiesinICD-9-CMandICD-10administrativedata[J].MedCare, 2005, 43(11): 1130-1139.

[6]袁莎莎, 孟慶躍, 孫曉杰. 新醫(yī)改后農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三種主要慢性病管理研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012, 29(8): 637-639.

[7]桑新剛, 尹愛(ài)田, 宋春燕, 等. 農(nóng)村慢性病患者疾病負(fù)擔(dān)及新農(nóng)合補(bǔ)償分析[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生, 2010, 26(5): 606-608.

[8]CaiL,ShuZK,DongJ,etal.Theeconomicburdenofhypertensioninruralsouth-westChina[J].TropMedIntHealth, 2012, 17(12): 1544-1551.

[9]劉明, 孫利華, 劉國(guó)恩. 中國(guó)城鎮(zhèn)居民5種慢性疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 46(5): 782-789.

[10]簡(jiǎn)偉研, 方海. 門診服務(wù)對(duì)住院服務(wù)替代效應(yīng)的實(shí)證分析[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2015, 47(3): 459-463.

(2016-02-21收稿)

(本文編輯：任英慧)

Analysis of substitutional effect of outpatient expenditure on inpatient expenditure in hypertensive patients with rural new cooperative medical scheme

ZHANG Hu-yang1,2, JIAN Wei-yan1, FANG Hai2△

(1.DepartmentofHealthPolicyandManagement,PekingUniversitySchoolofPublicHealth,Beijing100191,China; 2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China)

ABSTRACTObjective：To study direct medical cost of hypertensive patients without complicated diseases， to analyze substitution impacts of outpatient expenditure on inpatient expenditure, and then to make recommendations to health policy makers and hypertensive patients for managing hypertension. Methods: The claims data of hypertensive patients insured by the rural new cooperative medical scheme in a city in northern China from 2008 to 2013 were analyzed, descriptive statistics employed to analyze direct medical cost of hypertensive patients and hypertensive patients without complicated diseases which was one of the three groups divided by medical treatment conditions (hypertension without complicated diseases, hypertension with complicated diseases, and other diseases), and the differences between groups compared by t test. The fixed effect two-part model was employed to analyze the substitution effect of outpatient services on inpatient services, and specific effects of outpatient times and reimbursement expenses on the inpatient expenditure were calculated by Logistic regression analysis. Results: For the hypertensive patients, the average cost of outpatients was 283.49 Yuan in 2008 and rose to 370.93 Yuan in 2013. After being divided into three groups, for hypertensive patients without complicated diseases, the average cost of outpatient was 449.79 Yuan in 2008 and rose to 582.53 Yuan in 2013. In the total cost of the outpatient, 45.73% was for the hypertensive patients without complicated diseases; in the total cost of the inpatient, only 9.29% was for the hypertensive patients without complicated diseases. By calculating the marginal effect of parameter estimation through the fixed effect two-part model, the inpatient cost could be significantly reduced by increasing the visit times of outpatient utilization or the cost of outpatient reimbursement. For example, in 2013, a 1% rise of outpatient visit times increased outpatient expenditures by 6.48 million Yuan, which could reduce inpatient expenditures by 39.86 million Yuan. The substituted ratio of outpatient cost on inpatient cost had been around 5 in 2010 and later. Conclusion: The health policy-makers and hypertensive patients should pay more attentions to the substitution of outpatient cost for inpatient cost, especially for the hypertensive patients without complicated diseases whose direct medical cost was mainly due to outpatient rather than inpatient costs.

KEY WORDSRural new cooperative medical scheme; Hypertension; Fees, medical; Outpatients; Inpatients

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(71373013)和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部引進(jìn)人才計(jì)劃啟動(dòng)項(xiàng)目(BJMU20130338)資助 Supported by the National Natural Science Foundation of China (71373013) and the Plan for Introduction of Talents (PUHSC) (BJMU20130338)

[中圖分類號(hào)]R191

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-167X(2016)03-0472-06

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.017

△Correspondingauthor’se-mail,hfang@hsc.pku.edu.cn

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-5-1213：38：25網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1338.036.html