王凱陳歡歡張婷黃新妍上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院

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·病例報告·

基于BAHA3一期種植體的無支架耳種植兩例

王凱陳歡歡張婷黃新妍
上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院

Project supported by Shanghai municipal health and Family Planning Commission No.20134145

Declaration of interest:I declare that the authors report no conflicts of interest.

耳種植作為肋軟骨耳郭再造（Burtbrent法）以及Medpor耳郭再造的一種補足方法，根據(jù)其種植的特點，其適應癥主要為：1、燒傷所致耳廓缺失或顳部大部分缺損，缺乏皮膚組織條件或發(fā)際過低，難以施用外科耳成形術修復的患者。2、Medpor支架反復穿出而至耳郭再造失敗的病例。3、肋骨獲取困難的小耳畸形患者。4、不能接受多次矯形外科手術的患者。5、頭頸腫瘤摘除后顳部缺損或伴有面容缺損患者。

無支架耳種植既不同于傳統(tǒng)的三段式耳種植結構，也不同于簡化的兩段式耳種植結構，其主要結構特征是省略了連接基臺和義耳的金屬桿卡結構（Bar and Clips）。在沒有佩戴義耳的時候，僅可見種植體，全然沒有了復雜的支架，所以稱為無支架耳種植。我們利用現(xiàn)有的BAHA3種植體，嘗試將其應用于兩例小耳畸形患者，以完成“無支架”耳種植，獲得成功。報告如下：

1　病例

病例1左側(cè)小耳畸形，29歲；病例2右側(cè)小耳畸形17歲。均為男性，伴有外耳道閉鎖的III型小耳畸形。術前準備方法：1、根據(jù)顳頜關節(jié)確認外耳道位置，根據(jù)這個位置在耳后標定種植體皮膚投影位置，該位置以金屬片貼附。2、進行包含雙側(cè)耳郭的薄層CT掃描，獲得Dicom數(shù)據(jù)刻盤保存。3、根據(jù)CT數(shù)據(jù)重建顳骨，測算金屬標記物對應顳骨厚度，據(jù)此選擇合適尺寸的種植體，或據(jù)此推算新的顳骨種植點。4、采用3D打印機將顳骨種植區(qū)域打印成為模型，使用種植體的替代樣體在模型上進行種植手術預演，目的在于預先掌握種植角度以及鉆磨方向。

2　手術方法

首先，在標定種植位置的顳部以1ml亞甲蘭注射器經(jīng)皮穿刺至骨質(zhì)，在顳骨表面標記種植位置。然后，以8mm皮膚打孔器環(huán)形切除皮膚、皮下組織以及骨膜，適當止血。之后，以種植機開鑿骨孔并植入種植體。最后，加壓包扎結束手術［1］。見下圖1

圖1　顳骨種植體植入術Fig 1 Implant on the temporal bone

3　術后義耳贗復

3.1并發(fā)癥

除骨合正常進度外，還可能出現(xiàn)以下常見并發(fā)癥：a、皮膚感染、毛囊炎，原因毛根破壞。b、非感染性炎癥，瘢痕和腫脹。這些都需要局部抗炎、抗感染治療以及其他對癥處理。

3.2贗復體制作

用于贗復體制作的耳郭模型的三種獲得途徑，依序推薦為：a、小于0.5mm的薄層CT掃描，經(jīng)過3D重建鏡像翻轉(zhuǎn)獲得耳郭stl格式模型。b、采用三維掃描儀通過對健耳模型進行掃描，，獲得stl格式模型，鏡像翻轉(zhuǎn)獲得。c、對比健耳，手工雕刻患側(cè)耳郭蠟模。前兩種均為3D打印獲得的鏡像，需要通過翻模以獲得蠟模，然后通過失蠟法獲得壓制義耳贗復體的耳郭印模。下面著重介紹第一種耳郭模型獲得途徑的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方法：

3.2.1薄層CT掃描獲得Dicom數(shù)據(jù)光盤，將數(shù)據(jù)經(jīng)過Import Images導入到Mimics軟件。

3.2.2通過Dynamic Region Growing選中要重建的耳郭，執(zhí)行Calculate 3D From Mask，就可以重建出耳郭三維模型。

3.2.3使用Edit Mask in 3D功能對耳郭模型進行修剪。最后，使用Export功能將耳郭模型輸出為Binary Stl文件。于是，該Stl文件就可以導入Cura軟件進行鏡像翻轉(zhuǎn)或調(diào)整尺寸（大小臉患者需要按比例縮小耳郭體積），輸出為Gcode文件交由3D打印機完成耳郭模型打印。打印出來的耳郭一般是ABS 或PLA材料的硬模型，需要經(jīng)模具硅膠翻轉(zhuǎn)澆注成為石蠟模型，以便于進一步制作印模。

3.2.4用于壓鑄義耳贗復體的印模，一般由3部分組成。它們分別是最為復雜的耳郭前外側(cè)印模、耳郭后側(cè)印模以及本身也是顳部陽模的耳郭底面印模。制作這三片印模的方法以及順序如下：

3.2.4.1耳郭底面印模：用模具硅膠（硅氧烷聚合物Silicone rubber RTV-1）拓取小耳畸形患側(cè)顳部連同種植體和連接體的印模，之后在印模中澆注高硬度石膏以獲得顳部陽模，此陽模就是耳郭底面的印模。以電熱雕蠟筆將耳郭蠟模固定在此顳部陽模的合適位置，并修飾蠟模與陽模的接觸邊界。見圖2：

圖2　a義耳蠟模、b顳部陽模以及c耳后印模Fig 2 a Wax mold of prosthesis.b:Mold for temporal area.c:Posterior mold of pina

從數(shù)字模型到硅膠模型的變化和對比見下圖3以凡士林作為分離劑涂布石膏陽模表面。

圖3　從數(shù)字模型到硅膠義耳對比圖，a數(shù)字模型；b蠟模和3D打印模型對比；c硅膠義耳贗復體和鏡像3D模型對比Fig 3 From the digital model to the silica gel prosthesis of an auricular，a:Digital model.b:Wax models Vs 3D printed model.c:Silicone auricular Vs 3D model.

3.3.4.2耳郭后面印模：在耳郭后面堆積石膏至耳輪后緣高度，形成“C”狀石膏印模，凝固后涂布薄層凡士林。

3.3.4.3耳郭前外印模：石膏填充耳郭各個結構，完全包埋耳郭蠟模，待其徹底凝固。用開水浸泡石膏模具，打開模具，再用開水沖洗印模中的余蠟，最終獲得三片耳郭印模［2］。

3.3.4.4顏色匹配：在義耳贗復體制作中，顏色匹配分部位進行。一般最少應該包括a、耳輪、耳垂以及耳甲腔的暗紅色部分；b、對耳輪、耳屏以及對耳屏的高光發(fā)白部分；c、與耳周皮膚顏色一致的作為整個耳郭填充的基地色部分。以上三個部分利用3恩馳色彩分析儀從健耳、患側(cè)耳周采集色彩數(shù)據(jù)并以Lab色彩系統(tǒng)記錄儲存色值。制作義耳贗復體的雙組份人體硅膠用3恩馳色彩分析儀輔助調(diào)色，同時與相應部位比對調(diào)整顏色和透明度。透明度的調(diào)整是在調(diào)色的同時，在人體硅膠中加入色膏以降低透明度。

3.3.4.5硬度調(diào)整：為了實現(xiàn)義耳贗復體與種植連接體的有效彈性扣合，需要超過300g的扣合力，這就需要在義耳贗復體的耳后以及底部采用Shore硬度20的人體硅膠。但是為了使義耳贗復體以正常皮膚柔軟貼附，其前緣需要使用Shore硬度5的人體硅膠。義耳贗復體的其他部分填充物，根據(jù)健耳側(cè)的硬度采用Shore硬度20與Shore硬度5的人體硅膠混合材質(zhì)。

3.3.4.6在三片印模不同部位填充不同顏色硬度的雙組份混合人體硅膠以后，扣合印模，并加壓固定印模，加溫至60oC保持4-6個小時。人體硅膠固化完成以后，輕柔打開印模，修剪硅膠毛邊，但是保留耳前毛邊形成虛緣，以便彌合皮膚-硅膠分界線［2］。

義耳贗復體與種植體連接的裝置簡稱為連接體，是由聚甲醛（Polyoxymethylene POM）材料制造而成，如圖4所示：

圖4　種植體及連接體（A、連接體球頭B、連接體頸部C、連接體卡齒D、BAHA3一期種植體的基臺部）Fig 4 Implants and the connection body.A:Ball head，B:neck of the connect body.C:Lock.D:Abutment of BAHA3

義耳贗復體附著顳部的連接示意圖見下圖5：

圖5　義耳贗復體聯(lián)接示意圖，a顳部皮膚及皮下組織；b由POM材料制作的連接體；c義耳贗復體；d種植體的植入部和基臺部；e顳骨Fig 5 The illustration for rehabilitation，a:Skin and subcutaneous tissue of temporal area；b:Connection body made of POM material.c:Prosthesis；d:Implant.e:Temporal bone

圖6　耳種植過程及贗復效果Fig 6 Method and effect

義耳與種植體借助連接體完成贗復的細節(jié)見下圖7：

圖7　a為贗復體背面的三個硅膠孔，具有彈力；b為種植體外面的連接體，借助膨大的頭端如黃色箭頭所示與硅膠孔扣合Fig 7 a：Three silica gel holes on the reverse of the prosthesis，with elastic.b:The connection body locked by elastic prosthesis holes with the aid of ball head as shown in yellow arrow.

3　結果

BAHA3一期種植體六周時間完成骨合，這不僅縮短了耳種植完成時間［1，3，4］，其特有的“無支架”結構使得三個種植體相互獨立，為后期骨導助聽預留了端口。

4　討論

4.1連接體卡齒端通過切縫來調(diào)節(jié)扣合力，一般四條均勻分布的切縫可將扣合力調(diào)整為1500g-3000g之間。大于5000g的扣合力，會在扣合過程中引發(fā)顳骨痛感，而小于1000g的扣合力難以保證連接體在義耳贗復體摘取時的穩(wěn)固。連接體在日常保持與種植體的扣合連接，可以避免不必要的磨損以維持扣合力的穩(wěn)定，也像蓋帽一樣有利于保持種植體卡槽的清潔。連接體球頭直徑與其頸部直徑分別為8mm和6mm，當頸部長度為2mm時，以shore硬度20的人體硅膠制作的義耳贗復體與連接體的扣合力為300-500g。反復測試發(fā)現(xiàn)，增加連接體頸部長度可以非線性增加扣合力。

4.2BAHA3一期種植體完成骨合的時間為六周。期間，通過紅外熱像監(jiān)測骨合過程可以有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。而紅外熱像監(jiān)測也有助于后期并發(fā)癥的甄別和及時有效處理。

參考文獻

1Saliba I，F(xiàn)roehlich P，Bouhabel S.One-stage vs.two-stage BAHA implantation in a pediatric population.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2012 Dec；76（12）:1814-8

2Wang Kai，Dong Ming-min Prosthetic reconstruction of simulation materials for the treatment of partial microtia.Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research［J］.2011 15（16）:3029-3032.

3Wang Kai.The Method of Making Auricle Osseointagrated Prosthesis from Domestic Material .Chinese Journal of Practical Nursing［J］，2010 26（7）:77

4Shi-Ming，Yang；Yi-Hui，Zou；Zhao-Hui，etc.Ossicular Reconstruction with Sheehy PORP中華耳科學雜志2009，4（1）:50-54

【中圖分類號】R764

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）02-313-3

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.038

基金項目：上海市衛(wèi)計委科研基金資助項目，編號：20134145

作者簡介：王凱，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：耳畸形矯治與修復

通訊作者：王凱，Email：drwangkai@126.com

收稿日期：（2015-11-11審核人：翟所強）