劉美玲 尹苗

·論著·

心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理配合及術(shù)中管理

劉美玲1尹苗2

目的 總結(jié)分析心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理配合及術(shù)中管理要點(diǎn)。方法 選擇2011年1月至2015年1月我院收治的380例室間隔缺損患者，所有患者均接受心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療，護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備和對患者的心理護(hù)理工作，術(shù)中密切配合并實施相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，形成一套有條不紊、有章可循的完整護(hù)理體系。結(jié)果 380例接受心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，未出現(xiàn)感染和嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。結(jié)論 熟悉心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的術(shù)中配合特點(diǎn)，做好術(shù)前和術(shù)中護(hù)理工作，確保手術(shù)順利完成對于手術(shù)成功具有重要意義。

心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)； 術(shù)中管理； 護(hù)理配合

室間隔缺損是臨床上最常見的先天性心臟病之一，約占先天性心臟病的20%，主要是指室間隔在胚胎發(fā)育時期發(fā)生異常，在心室水平形成左向右的分流[1-2]。與健康同齡兒相比，患有室間隔缺損的嬰幼兒發(fā)育遲緩，并且容易發(fā)生呼吸道感染等并發(fā)癥，藥物治療往往難以控制癥狀，甚至引發(fā)死亡，通常需要接受手術(shù)治療[3-4]。隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和安全性的逐步提高，心臟不停跳技術(shù)在室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用[5]。我院2011年1月至2015年1月共實施心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)380例，效果令人滿意，現(xiàn)將術(shù)中的護(hù)理配合及管理要點(diǎn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年1月至2015年1月我院收治的380例室間隔缺損患者，所有患者均接受心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療，其中男性260例，女性120例，平均年齡2～16歲[4歲(3歲,7歲)]，體重8.1～48.3 kg[19.5 kg(14.5 kg，26.7 kg)]。其中室上嵴下缺損240例(64.3%)，隔瓣后缺損70例(18.4%)，室上嵴上缺損35例(9.2%)，肌部缺損25例(6.5%)，共同心室10例(2.6%)。

二、手術(shù)方法

所有患者均接受心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療，具體手術(shù)方法如下：患者取左側(cè)臥位，全身麻醉狀態(tài)下于胸骨正中做切口，在膈神經(jīng)前方約2 cm處縱向切開心包，肝素化后插入主動脈灌注管和上下腔靜脈引流管，建立體外循環(huán)，在不阻斷主動脈的前提下阻斷上、下腔靜脈，暫停呼吸機(jī)，維持灌注壓在40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時維持心臟在慢跳動中40～60次/min。切開右心房，找到具體的室間隔缺損部位，用無創(chuàng)傷線間斷帶墊片褥式縫合，停止心內(nèi)吸引讓血液充滿心內(nèi)，打結(jié)時排出左心氣體，同時確保修補(bǔ)處無漏血后縫合右心房切口，拔除上、下腔靜脈插管和主動脈管停止體外循環(huán)，縫合心包，分別在心包和縱隔處各置一根閉式引流管，徹底止血后關(guān)胸[6]。

三、護(hù)理和手術(shù)配合

1. 術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理工作:手術(shù)前一天準(zhǔn)備好心臟手術(shù)所需的器械、麻醉藥品及各種搶救藥品，同時檢查各種儀器，調(diào)整好性能以確保手術(shù)中能夠正常使用。由于心臟手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性的手術(shù)，且具有危險性，巡回護(hù)士到病房了解患者的基本情況和需求，向患者講解手術(shù)的有關(guān)問題，取得患者的信任和合作，盡力消除患者及其家屬緊張、焦慮的情緒，配合醫(yī)務(wù)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備工作[7]。

2. 手術(shù)配合:①患者進(jìn)入手術(shù)室后，核對患者姓名, 床號, 住院號和手術(shù)名稱等基本情況，并且保持室溫在 25℃以上，選用左上肢橈靜脈建立有效的靜脈通路，固定好后保證術(shù)中輸液通暢；②確?；颊呷∽髠?cè)臥位，協(xié)助麻醉師做好全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，將留置的導(dǎo)尿管接入無菌瓶并且在術(shù)中及時更換，以便醫(yī)師及時掌握患者的尿量以判斷患者的血容量是否充足；③術(shù)中協(xié)助醫(yī)師完成開胸，建立體外循環(huán)和修補(bǔ)缺損等工作，包括及時遞上電刀，鑷子、醫(yī)用無損傷縫合針、滌綸補(bǔ)片和配合醫(yī)師完成縫合等；④于縫合胸骨前撤去墊在患者胸背部的軟枕以利于醫(yī)師關(guān)閉胸腔， 認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械及相關(guān)物品, 確認(rèn)無誤后再逐層關(guān)胸。

3. 術(shù)后護(hù)理:①術(shù)后監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，使用呼吸機(jī)輔助患者呼吸以改善肺順應(yīng)性，必要時按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，關(guān)注患者是否出現(xiàn)發(fā)紺、缺氧以及呼吸是否與呼吸機(jī)同步等情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時采取適當(dāng)處理措施；②持續(xù)72 h監(jiān)測患者的心電圖, 若出現(xiàn)心律失常積極配合醫(yī)生調(diào)整治療方案，如補(bǔ)充血容量和使用胺碘酮等抗心律失常藥等；③確保胸腔引流管和導(dǎo)尿管的通暢，記錄引流液和尿液的顏色、量和有無氣體逸出；④積極預(yù)防術(shù)后出血、急性心包填塞、心律失常和急性腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié) 果

1.心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后疼痛情況評定：本項究中380例患者的心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)均順利完成，無一例死亡，并且隨著術(shù)后時間延長，患者的疼痛次數(shù)逐漸減少，術(shù)后第3天無疼痛患者高達(dá)80.5%，具體結(jié)果見表1。

表1 心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)380例患者術(shù)后疼痛情況評定

2. 術(shù)后患者恢復(fù)情況評定:本項研究中，380例患者的體外循環(huán)時間平均為(30.4±14.6)min，腔靜脈阻斷時間平均為(25.3±12.5)min，術(shù)后患者的胸腔引流量為(110±43)mL。

3.術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況:術(shù)后約90%患者患者未使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，并且未出現(xiàn)術(shù)后出血、急性心包填塞、心律失常和急性腎功損害等并發(fā)癥。隨訪200例患者，隨訪時間1年，隨訪患者恢復(fù)良好，無雞胸、漏斗胸等胸部畸形的發(fā)生，超聲心動圖檢查結(jié)果未見明顯的心臟異常，并且精神狀況良好，全部能夠恢復(fù)正常生活。

4.體會:臨床上經(jīng)常實施的停跳下心臟手術(shù)通常手術(shù)野干凈，但容易造成心肌再灌注損傷，而心臟不停跳手術(shù)使心臟接近生理狀態(tài)，使心肌供血供氧不間斷，可以避免心臟停跳后引發(fā)的心臟缺血、缺氧以及再灌注損傷等不利損害，此外，在心臟不停跳的前提實施手術(shù)能夠最大限度地減輕血小板膜的功能失調(diào)，降低凝血因子活性從而減輕手術(shù)對心、腦、肺等重要臟器的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。由于心臟手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性的手術(shù)，且具有危險性，術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好患者的術(shù)前訪視工作，本項研究中，我院護(hù)士于術(shù)前積極了解患者的基本情況和需求，并盡量滿足，打消了患者的術(shù)前顧慮和緊張情緒，確保手術(shù)能順利開展[10]。

心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)視野廣闊、修補(bǔ)操作方便等，但該手術(shù)對手術(shù)者和術(shù)中配合護(hù)士的要求均較高，因此，實施術(shù)中配合的護(hù)士需要熟練掌握心臟的解剖學(xué)和病理生理特點(diǎn)，熟悉手術(shù)步驟，具有敏銳的洞察力和豐富的工作經(jīng)驗，在術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生默契配合以確保手術(shù)順利完成[11]。本院護(hù)士通過術(shù)中協(xié)助醫(yī)師完成開胸，建立體外循環(huán)和修補(bǔ)缺損等工作，包括及時遞上電刀，鑷子、醫(yī)用無損傷縫合針、滌綸補(bǔ)片和配合醫(yī)師完成縫合等，結(jié)果均順利完成配合工作。此外，術(shù)中需要注意的是由于手術(shù)過程中患者的冠狀靜脈竇和心肌竇間隙的回血會不斷涌出，影響手術(shù)視野，而回收吸引次數(shù)會導(dǎo)致血液成分破壞、蛋白質(zhì)變性以及免疫系統(tǒng)的激活，因此，使用的管道內(nèi)壁需要光滑并且盡量避免使用金屬的右心吸頭[12]。而護(hù)士在傳遞手術(shù)器械時需要及時、準(zhǔn)確、動作不宜過大，并且手術(shù)醫(yī)師在實施心內(nèi)操作時切忌觸碰醫(yī)師的肘部，以免手術(shù)出現(xiàn)失誤損傷血管或者傳導(dǎo)術(shù)。

雖然心臟不停跳室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的引流少，術(shù)后并發(fā)癥少和安全性高，但是若護(hù)理不到為仍會出現(xiàn)急性心包填塞、出血、心律失常和急性腎功能損害等并發(fā)癥[13]。為防止急性心包填塞的發(fā)生，護(hù)士需要注意患者術(shù)后需保持胸腔引流通暢，密切觀察并記錄引流液的體積和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常需及時告知醫(yī)師；為防止術(shù)后出血應(yīng)及時進(jìn)行血小板計數(shù)等實驗室檢查，若發(fā)生出血則依據(jù)具體出血原因給予魚精蛋白、鈣劑和維生素K等藥物；室間隔缺損患者術(shù)后可能發(fā)生心律失常，主要是由于麻醉引起的缺氧和電解質(zhì)紊亂所致，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率，備好急救藥品如去乙酰毛花苷注射液(西地蘭)和利多卡因等；對于急性腎功能損害，術(shù)后需要保證患者身體處于一種良好的循環(huán)狀態(tài)，必要時給予強(qiáng)心藥和利尿藥[14-15]。

在熟悉患者實際情況和手術(shù)特點(diǎn)的前提下，護(hù)理工作者在術(shù)前對患者進(jìn)行細(xì)致的心理護(hù)理工作，術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)師工作，術(shù)后密切觀察患者病情，積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生都是手術(shù)成功的重要保證。

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Operation cooperation and nursing care in patients undergoing beating heart surgery for ventricular septal defect

LiuMeiling1,YinMiao2.

Jiaozhoucitypeople′sHospital,Gynecology,Shandongjiaozhou, 2663001;JiaozhouCityHealthCenter,Gynecology, 266300,China2

Correspondingauthor:LiMeiling,Email: 1452950468@qq.com

Objective To summarize and analyze the important points of operation cooperation and nursing care in patients undergoing beating heart surgery for ventricular septal defect. Methods A total of 380 patients undergoing beating heart surgery for ventricular septal defect were selected, preoperative preparation and psychological nursing were implemented before surgery, close coordination and related nursing intervention in surgery were also implemented. A well-arranged and complete system of care was forms. Results 380 patients who undergoing beating heart surgery for ventricular septal defect experienced good recovery after surgery, without infection and severe complications. Conclusion To familiar with the characteristics of the operation of beating heart surgery for ventricular septal defect and to implement a good job in nursing before and during surgery is important to ensure a successful completion of the surgery.

Beating heart surgery for ventricular septal defect; Operation cooperation; Nursing care

10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2016.04.004

266300 山東膠州，膠州市人民醫(yī)院婦科1；266300 山東膠州，膠州市婦幼保健院婦科2

劉美玲，Email: 1452950468@qq.com