吳龍梅 李俊峽 田新利 崔振雙 石宇杰 韓運峰

·綜述·

冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療器械的研究進展

吳龍梅 李俊峽 田新利 崔振雙 石宇杰 韓運峰

研究顯示冠狀動脈造影有30% 以上提示為慢性閉塞病變(chronic total occlusions，CTO)，而接受經(jīng)皮冠狀動脈介入 (percutaneous coronary intervention，PCI) 治療者不足 8%，占全部 PCI 治療病例的10%～20%。CTO 病變患者的死亡率增加，循證醫(yī)學證據(jù)表明，再血管化治療可以改善左心室功能，減輕心室電重構(gòu)，從而改善 CTO 患者的預后[1-4]。但是CTO 病變的手術(shù)成功率較非閉塞性冠狀動脈病低[5-6]，國內(nèi)循征醫(yī)學數(shù)據(jù)顯示，介入治療 CTO 病變成功率為 62%～85% (平均為75.1%)，而近幾年CTO 病變介入治療的成功率可達到 92%[7]，這主要受益于介入治療器械的不斷完善及手術(shù)技術(shù)的不斷提高。基于此，本文對冠狀動脈介入治療器械研究進展作一綜述。

一、導引鋼絲

CTO病變時間長、病變硬，介入治療不成功95%是導引鋼絲不能通過病變，因此導引鋼絲在CTO病變的處理上有重要的作用。近幾年隨著新導引鋼絲的出現(xiàn)，CTO病變的成功率有了明顯的提高，不同的導引鋼絲性能有一定差異，不同的手術(shù)方式選擇的導引鋼絲也不同[8-9]。

1.Fielder系列：Fielder 系列是Asahi 公司生產(chǎn)的，主要有Fielder、 Fielder-FC、Fielder-XT、Fielder-XTR 、Fielder-XTA 系列，其頭端直徑、硬度、不透光及親水涂層區(qū)域均不同(見表1)。其中Fielder和Fielder FC導引鋼絲在保持其扭力傳遞的同時，更加容易地順滑地通過病變，與Fielder頭端硬度1 g相比，F(xiàn)ielder FC的頭端硬度僅0.8 g，且其頭端更加靈活、支撐力更好、扭力傳遞更佳，因此Fielder FC有取代Fielder的趨勢。Fielder-XT是針對 CTO 病變中微通道存在的特性，其頭端直徑為0.009 in，硬度為0.8 g，附16 cm長度的不透光及親水涂層區(qū)域。對于存在微通道的 CTO病變， Fielder-XT目前已成為首選工作導引鋼絲。但 Fielder-XT存在操控性不足、頭端易變形及容易進入內(nèi)膜下等缺陷與Fielder-XT不同，F(xiàn)ielder-XTR及Fielder-XTA的頭端采用了Sion導引鋼絲的雙纏繞設計，其扭矩傳送力和導引鋼絲頭端跳躍現(xiàn)象得到了明顯的改善。同時其直徑為0.010 in而略粗于Fielder-XT，而其頭端硬度更軟為0.6 g，因此Fielder-XTR保證了通過側(cè)支血管的能力并提供更好的安全性能，因此其已取代 Fielder-X，成為CTO病變正向及逆向介入治療時的首選工作導引鋼絲。Fielder-XTA相對于Fielder-XTR增加了頭端的硬度，提高了在CTO病變中的通過能力。

2. Gaia系列： 2014年Asahi公司推出了針對 CTO 病變的專用導引鋼絲-Gaia系列，見表2。Gaia 導引鋼絲的一大特性就是導引鋼絲有良好的視覺反饋性能，可在 X線透視下知曉其頭端是否行走在所需要的方向。如果頭端變形意味著其進入了血管內(nèi)膜下組織，應當稍稍后撤導引鋼絲，適當旋轉(zhuǎn)，改變方向，然后接著向前推送。Gaia 導引鋼絲改變了根據(jù)觸覺反饋進行判斷導引鋼絲是否進入內(nèi)膜下組織的習慣，可使術(shù)者直接根據(jù)其在透視下頭端的形態(tài)及走向，判斷導引鋼絲是否進入了真腔，從而更及時地調(diào)整導引鋼絲走向，提高了手術(shù)成功率。同時該導引鋼絲有較長的親水涂層，有利于聯(lián)合微導管應用。

3. Sion 系列：Sion 系列整體操控性能較好性能比較：見表3，Sion Blue導引鋼絲頭端螺旋結(jié)構(gòu)長度較Sion導引鋼絲短，因此其支撐能力要優(yōu)于Sion導引鋼絲。一般在需要導引鋼絲具有更好的親水性能時多選擇Sion導引鋼絲，而考慮安全性和支撐力時更多選擇 Sion Blue 導引鋼絲。在逆向PCI選擇通道時通常首選 Sion 導引鋼絲，可以比較滑順地通過側(cè)支血管。Sion Black 導引鋼絲融合了Fielder-FC和 Sion導引鋼絲的優(yōu)點，當Sion導引鋼絲不能通過的極度彎曲側(cè)支血管時，可換用Sion Black導引鋼絲進行嘗試，后者具有更高的成功率。

4. RG3導引鋼絲：RG3長度330 cm，不透光區(qū)域長度為3 cm，導引鋼絲全程直徑0.010 in ，頭端硬度3 g，主要用于逆向 PCI時建立導引鋼絲軌道，通常在逆向微導管到達正向指引導管后用于交換原逆向?qū)б摻z，以進行逆向?qū)б摻z體外化，因RG3導引鋼絲直徑較細，可以改善推送性能。

表1 Fielder系列導引鋼絲性能比較

表2 Gaia 系列導引鋼絲性能比較

表3 Sion系列導引鋼絲性能比較

5. Ultimate Bro 3：是在Miracle 3導引鋼絲基礎上進行改良的鋼絲，其前端(頂端除外)40 cm有親水涂層，因此與Miracle 3相比，Ultimate Bro 3可以使摩擦力下降近60%，可以與微導管很好的配合使用而不影響術(shù)者的觸覺反饋。同時其頭端也有改進，可以對頭端塑形接近1 mm，因此可用其進行CTO病變的正向及逆向介入治療。

6. 導引鋼絲的選擇與塑形技巧：導引鋼絲的選擇與術(shù)者的習慣有關(guān)，一般來講，錐形閉塞因進入點容易判斷且纖維帽并不堅硬可以在微導管支持下選擇軟、超滑導引鋼絲“滑”過病變，如Fielder系列的Fielder-XT、Fielder-XTR 、Fielder-XTA 系列，也可以選擇Fielder系列的Fielder、Fielder-FC及Pilot 50、Whisper LS等。如軟導引鋼絲不能通過，可以換用硬導引鋼絲“鉆”過病變，如Miracle、Cross-IT、 Pilot 150、Gaia 1-3。對于閉塞段近端為鈍頭殘端纖維帽特別堅硬的病變因病變進入點不明則要選擇特別硬的導引鋼絲“穿”過病變，如Conquest系列、Progress系列等。對于長CTO病變，如果能夠順利突破近端纖維帽，則可以在微導管的幫助下更換成錐形的軟導引鋼絲則不易發(fā)生夾層而可能更加安全，如遇到阻力則可以換成Miracle系列或Gaia系列導引鋼絲。而目前對于CTO病變也可以首選Gaia First導引鋼絲，如不能成功可換為Gaia Second，如還不能成功則考慮逆向策略。

導引鋼絲的塑形同樣特別重要，與常規(guī)塑形的目的是為了導引鋼絲進入目標血管不同，CTO病變的導引鋼絲塑形主為了在閉塞的血管中尋找血管真腔，因此導引鋼絲的塑形一要頭端短的“折”彎(長度1 mm、角度40°～60°)，二要隨后的根據(jù)近端血管形態(tài)特征的“圓”彎。其原因是“折”彎有力量、不易變形，從而易進入真腔。

二、微導管

微導管是處理CTO病變必備器具，其主要作用，一是為CTO病變提供了強大的支持；二是方便導引鋼絲塑形和交換；三是確保近端已取得的成果等。

1. Finecross 和Corsair 微導管：微導管是 CTO病變介入治療常用器械，目前臨床上常用的微導管包括 Finecross和Corsair兩種(表4)，Corsair 微導管外徑較大，提供的支撐力和穩(wěn)定性要優(yōu)于Finecross 微導管，在逆向治療時可提供更穩(wěn)定的支撐，同時其與導引鋼絲有良好良好地貼合，頭端無金屬結(jié)構(gòu)而柔軟和靈活，對于細小、扭曲的心外膜側(cè)支血管，Corsair 微導管具有更好的通過性，其桿部呈辮狀，不需要較大的推送力即可通過順時針和逆時針方向旋

表4 Finecross 及Corsair 微導管的性能參數(shù)

轉(zhuǎn)將其通過閉塞病變或側(cè)支血管，需要注意的是在操作時不要一個方向過度旋轉(zhuǎn)，并有助于減少導管相關(guān)的小血管穿孔并發(fā)癥。但若要在同一指引導管內(nèi)同時應用增加其他器械如球囊等，則必須使用7 F或以上內(nèi)徑的指引導管。另外，在正向 PCI治療中，F(xiàn)inecross 微導管的應用更為方便，定位更清楚，在 6 F指引導管內(nèi)使用 Finecross 微導管時可以兼容其他介入治療器械。而Corsair 微導管的優(yōu)越性并不比Finecross 好，因此Finecross微導管更多地被用于正向PCI 治療，而Corsair 微導管則是逆向 PCI 治療的首選[10]。

2. 雙腔微導管：雙腔微導管Crusade采用OTW(over the wire, OTW)頭端設計，可同時通過兩根導引鋼絲，最初主要應用于分叉病變，也廣泛應用于閉塞殘端在分支血管開口部位的 CTO病變，可更方便地操控導引鋼絲；也可用于冠狀動脈內(nèi)保留導引鋼絲的情況下進行經(jīng)導管藥物注射。新近推出的Kaneka Dual Lumen Catheter(KDL) 雙腔微導管，為CTO手術(shù)中平行鋼絲的應用提供了更大的空間。KDL導管頭端直徑0.43 mm，內(nèi)徑0.41 mm，通過OTW系統(tǒng)為導引鋼絲提供入路。

3. Guideliner導管：是一種能與6 F指引導管兼容的快速交換導管，長度為20 cm，表面有涂層減少了摩擦，與“子母導管”比較操作更為簡單、深入冠狀動脈更多，改善了通過復雜、迂曲病變的能力，從而提供額外支撐力，改善同軸性，多用于 CTO 病變及鋼絲通過而球囊或支架不能通過時提供更強的支撐力。

三、CrossBossTM穿透導管及StingrayTM系統(tǒng)

專為CTO病變設計，能迅速使導引鋼絲通過病變，或從假腔重新進入真腔，并發(fā)癥發(fā)生率低，成為治療CTO病變新的器具。CrossBossTM穿透導管是一種6 F外徑OTW型導管，頭端為1.0 mm的圓形無創(chuàng)設計，導管內(nèi)部可兼容0.014 in導引鋼絲，外徑與6 F指引導管兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控裝置有助于實現(xiàn)導管的快速旋轉(zhuǎn)，可以把血管的三層結(jié)構(gòu)進行鈍性分離[11]，且血管穿孔風險低。當穿透導管的頭端越過閉塞病變段以后，可采用StingrayTM球囊及StingrayTM專用鋼絲。StingrayTM球囊為1 mm扁平球囊，扁平球囊的兩翼在低壓力充盈時可以環(huán)抱血管。頭端有3個端口，遠端端口用于推進球囊到位，其他兩個端口是一個方向完全相反的導引鋼絲出口，當導引鋼絲進入血管假腔后，植入StingrayTM球囊，當球囊膨脹時，由于自適應使得一個端口朝向外膜，而另一個必面向真腔，術(shù)者可通過兩個不透光的標記帶實現(xiàn)精準定位；然后送入StingrayTM導引鋼絲，其是較硬質(zhì)成角導引鋼絲，尾端有一個長度為0.18 mm直徑0.009 mm的細針，可以通過該探針使導引鋼絲重新進入真腔。研究顯示成功率高、并發(fā)癥低[12]。

四、總結(jié)

隨著科技的發(fā)展，介入器械也在不斷進步，術(shù)者應熟悉各類導引鋼絲及器材的特點，只有術(shù)者對這些“器具”特性及操作方法熟練掌握，根據(jù)病變的解剖特點選用不同“器具”，才能提高 CTO 病變介入治療的成功率。

[1] Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al.Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival[J].JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):380-388.

[2] Khan MF, Wendel CS, Thai HM.et al.Effects of percutaneous revascularization of chronic total occlusions on clinical outcomes: a meta-analysis comparing successful versus failed percutaneous intervention for chronic total occlusions[J].Catheter Cardiovasc Interv,2013,2(1):95-107.

[3] Dominique J, Jonathan A．Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions : a systematic review and meta-analysis[J].Am Heart J,2010,160(1): 179-187．

[4] Stone GW, Kandzari DE, Mehran R, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I[J]．Circulation, 2005, 112(16): 2346 -2372．

[5] Clenn NL，Eric RB，James CB，et al．2011 ACCF/AHA/SCAI Guide-line for percutaneous coronary intervention[J]． J Am Coll Cardiol，2011，58(1): e44 - e122．

[6] Prasad A，Rihal CS，Lennon RJ，et al.Trends in outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: a 25-year experience from the Mayo Clinic[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(15): 1611-1618．

[7] Brilakis ES, Karmpalliotis D, Werner GS, et al. Developments in coronary chronic total occlusion percutaneous coronary interventions:2014 state-of-the-art update[J].J Invasive Cardiol,2014,26(6):261-266．

[8] Das D. Guidewire crossing techniques in coronary chronic total occlusion intervention: A to Z[J]. Indian Heart J, 2016,68(3):410-421.

[9] Mishra S.Language of CTO interventions-Focus on hardware[J]. Indian Heart Journal，2016,68(4):450-463.

[10] Joseph J, Thompson VS, Radhakrishnan S. Corsair microcatheter for retrograde coronary chronic total occlusion recanalization: early experience outside the realm of dedicated recanalization specialists[J]. Indian Heart J，2012,64(7):388-393.

[11] Werner GS,Schofer J,Sievert H,et al. Multicentre experience with the Bridge Point devices to facilitate recanalisation of chronic total coronary occlusions through controlled subintimal re-entry[J]. Euro Interv, 2011,7(2):192-200.

[12] Whitlow P, Burke N, Lombardi W, et al.Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques: results of the PAST-CTOs(facilitated antegrade steering technique in chronie total occlusions)trials[J].JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):393-401.

吳龍梅,李俊峽,田新利,等.冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療器械的研究進展[J/CD].中華心臟與心律電子雜志，2016,4(4)：235-238.

10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2016.04.012

全軍十二五重點課題(BBJ141001)

100700 北京，陸軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

李俊峽，Email：18600090805@163.com