齊文杰　王超

摘要：中西醫(yī)結(jié)合人才的培養(yǎng)是我國中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的重要部分，《中醫(yī)診斷學(xué)》是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程，也是和臨床銜接的橋梁課程。在《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)中，注重中西醫(yī)結(jié)合診斷思維的建立，使學(xué)生認(rèn)識《中醫(yī)診斷學(xué)》的獨(dú)特性，重視辨病與辨證論治相結(jié)合，配備優(yōu)秀的中西醫(yī)結(jié)合師資，教學(xué)方法多樣化，并密切結(jié)合臨床實(shí)踐，這對于中西醫(yī)結(jié)合人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：《中醫(yī)診斷學(xué)》；中西醫(yī)結(jié)合；人才培養(yǎng)

中圖分類號：G422；R241 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）03-0057-03

《中醫(yī)診斷學(xué)》是中醫(yī)類、中西醫(yī)結(jié)合等專業(yè)學(xué)習(xí)的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，研究診察病情、判斷病證的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的一門學(xué)科，其對中醫(yī)臨床醫(yī)師正確的辨證論治、確定診法治則關(guān)系重大。對于經(jīng)過系統(tǒng)西醫(yī)培訓(xùn)的“西學(xué)中”人員，學(xué)習(xí)及掌握《中醫(yī)診斷學(xué)》，對中西醫(yī)結(jié)合臨床診治思維的建立及臨床能力的提高幫助很大。在《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)中如何引導(dǎo)、啟發(fā)對學(xué)習(xí)效果至關(guān)重要，筆者現(xiàn)從中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的角度對《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)方式進(jìn)行探討。

1.《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)方式思考

1.1注重建立中西醫(yī)結(jié)合臨床診斷思維

中西醫(yī)結(jié)合人才是指掌握中西醫(yī)2種專業(yè)知識，并能夠應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合思維進(jìn)行科研和診療工作，為人類健康做出貢獻(xiàn)的勞動者。他們往往已具備扎實(shí)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在學(xué)習(xí)中醫(yī)的過程中，會不由自主地用西醫(yī)思維去理解中醫(yī)，所以在中西醫(yī)結(jié)合的學(xué)習(xí)中，臨床思維轉(zhuǎn)換很關(guān)鍵。一些有西醫(yī)基礎(chǔ)的專業(yè)人士會認(rèn)為中醫(yī)缺乏科學(xué)性，主觀性很強(qiáng)，而實(shí)際上，中醫(yī)是在數(shù)千年的中華傳統(tǒng)文化基礎(chǔ)上發(fā)展而來，它反映的是自然科學(xué)的屬性，需要以樸素的唯物主義思想來理解中醫(yī)學(xué)。

中醫(yī)診斷學(xué)有其自身的特點(diǎn)，不能以西醫(yī)診斷來一一對應(yīng)，比如學(xué)習(xí)到中醫(yī)的“脾”，中西醫(yī)結(jié)合人員常聯(lián)想到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾臟。這時教師就應(yīng)在教學(xué)中注意引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)二者的不同：中醫(yī)的“脾”，主肌肉、四肢，開竅于口，其華在唇；主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源；主統(tǒng)血，使血液在脈管內(nèi)運(yùn)行；西醫(yī)的脾臟則是人體最大的免疫器官，富含血竇。由此看來，中醫(yī)“脾”的功能并不是單純的脾臟。中西醫(yī)結(jié)合人員可以結(jié)合西醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)角度學(xué)習(xí)疾病的特點(diǎn)，理解中醫(yī)系統(tǒng)理論和哲學(xué)思想，重視中醫(yī)辨證施治。充分認(rèn)識中西醫(yī)是不同的理論體系，中西醫(yī)結(jié)合并不是簡單地將二者融合，并不是所有的中醫(yī)理論都能用西醫(yī)來解釋。

1.2認(rèn)識中西醫(yī)診斷學(xué)的本質(zhì)差異

中醫(yī)診斷注重望、聞、問、切，關(guān)注患者的客觀情況，以八綱辨證為總綱領(lǐng)，氣血津液辨證和臟腑辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦等辨證方法，進(jìn)行綜合分析；西醫(yī)診斷包括問診，即詳細(xì)的病史詢問，及體格檢查中的視、觸、叩、聽，較之中醫(yī)診斷，西醫(yī)缺乏切診，二者在體格檢查中關(guān)注的內(nèi)容及方向，各有側(cè)重。在臨床教學(xué)中，要注意教授學(xué)生認(rèn)識中醫(yī)診斷的特點(diǎn)，病情資料采集、整理、分析時要明確目的，據(jù)此選用辨證方法，得出辨病、辨證的結(jié)論。比如西醫(yī)遇到發(fā)熱患者，問診時常會問及相應(yīng)伴隨癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)，以及有無咳嗽、咯痰、尿頻、尿急等，據(jù)此大致判斷發(fā)熱的原因，可能的感染部位及致病菌等，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室等結(jié)果，做出臨床診斷并指導(dǎo)用藥。中醫(yī)問診則要注意發(fā)熱畏寒孰輕孰重，有無口渴、汗出等，還要望舌苔顏色、厚薄程度，脈診特點(diǎn)，據(jù)此判斷表證或里證，是外感表寒證亦或外感表熱證。若癥狀主要表現(xiàn)為惡寒重、發(fā)熱輕、口不渴、無汗，查脈浮緊、苔薄白，病性則為表證、寒證、實(shí)證，治療以辛溫解表法即麻黃湯或桂枝湯主之；若表現(xiàn)為惡寒輕、發(fā)熱重、口渴、汗出，查脈浮數(shù)、苔薄黃，病性則為表證、熱證、實(shí)證，治療以辛涼解表法銀花、連翹主之。通過闡釋實(shí)例，逐漸使中西醫(yī)結(jié)合人員將中醫(yī)的思維模式運(yùn)用到中醫(yī)臨床實(shí)踐中，認(rèn)識到辨證論治是中醫(yī)精華所在。

1.3重視辨病和辨證論治

中醫(yī)學(xué)把疾病和證候看作一種狀態(tài)，重視辨證論治。因此在臨床中重視患者的臨床表現(xiàn)和自我感受，重視反映內(nèi)在狀態(tài)的舌象與脈象，檢測指標(biāo)往往作為觀察療效的參考。西醫(yī)則重視患者的臨床表現(xiàn)及體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，給予相應(yīng)的疾病診斷及治療，診斷正確與否與患者預(yù)后密切相關(guān)，故常認(rèn)為西醫(yī)為辨病論治。

從中醫(yī)角度看，辨病和辨證同樣重要。在臨床思維分析中，如果通過辨病而確定病種，則可在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證；當(dāng)疾病的本質(zhì)反映不充分難以辨病時，則可先辨證，再進(jìn)一步根據(jù)證的變化進(jìn)行辨病。中醫(yī)辨病與辨證的結(jié)合，更有利于對疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識，在一定程度上優(yōu)于西醫(yī)的辨病論治。中西醫(yī)結(jié)合人員在學(xué)習(xí)時要注重辨病與辨證臨床思維的培養(yǎng)，要強(qiáng)調(diào)“病”與“證”反映疾病本質(zhì)的側(cè)重面不同。在教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面采集患者病史，除癥狀外，還應(yīng)包括舌苔、舌質(zhì)、脈診等情況，綜合分析病情資料，認(rèn)識疾病當(dāng)前階段的病位、病因、病性等本質(zhì)，從而概括出正確的證名。

1.4配備具有中西醫(yī)結(jié)合思維的教師隊(duì)伍

在中西醫(yī)結(jié)合人員的培養(yǎng)過程中，掌握深厚的中西醫(yī)基礎(chǔ)知識、具有中西醫(yī)結(jié)合思維的師資力量尤為重要?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》不僅包括望、聞、問、切四診內(nèi)容，還包括辨證、病性和病位的判斷等。如八綱辨證即包含了陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)8個綱領(lǐng)，中醫(yī)理論的博大精深在《中醫(yī)診斷學(xué)》中體現(xiàn)的淋漓盡致。對于中西醫(yī)結(jié)合人員來說，尤其“西學(xué)中”人員，初涉中醫(yī)診斷學(xué)，往往會找不到頭緒，又常常以西醫(yī)理論去理解，在此情況下，一個具有中西醫(yī)結(jié)合思維的教師尤為重要，可以引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識中西醫(yī)的異同，將二者有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生更全面地認(rèn)識中醫(yī)。教師可以啟發(fā)學(xué)生思考，如中醫(yī)痰飲與西醫(yī)的“痰”，含義是否相同，二者之間有何區(qū)別；心血虛證與西醫(yī)“貧血”臨床表現(xiàn)的相似性，證候分析及辨證要點(diǎn)。通過這種比較的學(xué)習(xí)，可以大大提高中西醫(yī)結(jié)合人員的學(xué)習(xí)興趣及主動性，更好地理解中醫(yī)知識。

1.5教學(xué)方法多樣化

現(xiàn)代教學(xué)中，合理采用多種形式的教學(xué)方法常能收到理想的教學(xué)效果。中醫(yī)診斷中舌象、脈象等教學(xué)非常抽象，如果沒有圖片的演示和身臨其境的觸摸，單純用文字描述很難收到良好效果。這時就需要多媒體的參與以及臨床實(shí)踐的結(jié)合。如北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)系王天芳教授主講的中國大學(xué)慕課教學(xué)《中醫(yī)診斷學(xué)》，對于中西醫(yī)結(jié)合人員來說就是個很好的學(xué)習(xí)途徑。為了便于學(xué)生理解和掌握，課程在設(shè)計(jì)和講授時，除了直觀、形象、通俗外，還考慮了與中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床各科等課程相關(guān)內(nèi)容和知識的銜接，并邀請?jiān)撔Ｈ珖淌谝煌瑓⑴c相關(guān)知識點(diǎn)的講授和研討。在整個課程中，通過定期推出每章節(jié)內(nèi)容，配以相應(yīng)圖片、小情景視頻、醫(yī)患交流場景、相關(guān)問題解答及章節(jié)考試等，幫助學(xué)生理解和掌握中醫(yī)診斷知識，通過分享觀點(diǎn)、完成作業(yè)、參加考試，最終拿到中國大學(xué)慕課課程結(jié)業(yè)證書，學(xué)生完成學(xué)習(xí)全過程，可收到事半功倍的效果。

1.6密切結(jié)合臨床實(shí)踐

《中醫(yī)診斷學(xué)》是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程，也是和臨床銜接的橋梁課程，中醫(yī)診法往往缺乏客觀的指標(biāo)，僅用語言描述很難表達(dá)出確切的特征，所以學(xué)習(xí)過程中與臨床實(shí)踐密切結(jié)合非常重要。以舌診為例，舌診歷來為中醫(yī)所重視，是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的診斷方法。在教學(xué)中，要注意引導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合人員認(rèn)識到舌診與西醫(yī)觀察內(nèi)容的不同。西醫(yī)查體時對于舌的檢查主要注意伸舌是否居中，有無偏移，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷意義重大；而中醫(yī)注意觀察舌質(zhì)、舌苔等變化，認(rèn)為舌質(zhì)變化主要反映臟腑虛實(shí)和氣血盛衰，舌苔變化主要用來判斷感受外邪的深淺、輕重，以及胃氣盛衰。中醫(yī)理論認(rèn)為，望舌能夠了解疾病本質(zhì)、指導(dǎo)辨證論治、判斷預(yù)后。臟腑經(jīng)絡(luò)與舌有密切關(guān)系，臟腑的病變可從舌質(zhì)與舌苔的變化反映出來。對于中西醫(yī)結(jié)合人員及西學(xué)中的臨床醫(yī)師來說，如何掌握舌象的診斷并能正確應(yīng)用于臨床非常有意義。在教學(xué)中，學(xué)生認(rèn)識各種舌象很重要，課堂中可以配合舌象的圖片，直觀地展示給學(xué)生舌質(zhì)和舌苔的不同狀態(tài)，可以結(jié)合不同疾病，說明舌診的診斷特點(diǎn)和臨床意義。如結(jié)合外感溫?zé)岵。鶕?jù)病位的深淺可劃分為衛(wèi)、氣、營、血4個層次。邪在衛(wèi)分，則舌苔薄白；邪在氣分，舌苔白厚而干或見黃苔，舌質(zhì)色紅；邪入營分，則見舌絳；邪入血分，舌色光紅、紫絳或紫黯，舌枯少苔或無苔。不同的舌象能夠提示病位深淺不同，舌苔厚薄反映病邪的深淺和重輕，苔膩則主要反應(yīng)中焦?jié)駶?、痰飲、濕溫，苔色的變化也提示病變的不同。為了加?qiáng)學(xué)生的認(rèn)識，可以密切結(jié)合臨床實(shí)踐，觀察不同患者的舌象。中醫(yī)本身是一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，只有理論和實(shí)踐相結(jié)合，才能盡快提高臨床技能并最終服務(wù)于患者，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合診治疾病的優(yōu)勢所在。

在中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中，除了掌握中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)的基本概念、基本理論，還應(yīng)具備診察病情、辨別病證及病案書寫的能力，重視基本技能訓(xùn)練，為今后學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床相關(guān)課程奠定良好的基礎(chǔ)。

2.小結(jié)

在臨床診療中，中西醫(yī)能各取所長，融會貫通，發(fā)揮各自優(yōu)勢，才會更好地造?；颊撸@就需要在人才培養(yǎng)中下功夫。在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)過程中，使學(xué)生建立中西醫(yī)結(jié)合診斷思維，認(rèn)識到《中醫(yī)診斷學(xué)》的獨(dú)特性，在臨床中重視辨病與辨證論治相結(jié)合，同時，在授課過程中應(yīng)配備優(yōu)秀的中西醫(yī)結(jié)合師資，教學(xué)方法多樣化，并注重結(jié)合臨床實(shí)踐，這樣才能提高學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，達(dá)到良好的教學(xué)效果。