向生穩(wěn)，顧加祥，劉宏君，張乃臣，張文忠

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410011；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 手足顯微外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣得到廣泛應(yīng)用。穿支皮瓣是薄型皮瓣，外觀臃腫不明顯，并減少了供區(qū)功能障礙的發(fā)生[1]。2009年1月-2013年12月，我科應(yīng)用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手足外傷后軟組織缺損11例，獲得較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男10例，女1例；年齡30～51歲，平均42歲。受傷原因：交通傷5例，重物砸傷6例；傷后至入院時(shí)間3 h～320 d，平均31 d；創(chuàng)面感染1例。修復(fù)部位：足部創(chuàng)面5例，手部創(chuàng)面6例。

1.2 手術(shù)方法

本組10例均急診清創(chuàng)，1例感染病例入院后創(chuàng)面據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，入院后第3天手術(shù)清創(chuàng)并用雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，每日換藥，Ⅱ期游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)。

皮瓣手術(shù)前行多普勒腓動(dòng)脈穿支定位并標(biāo)記。持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，大腿氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。以腘窩中點(diǎn)至外踝后緣為皮瓣軸線,根據(jù)創(chuàng)面大小放大5%～10%切取皮瓣，先切開皮瓣的前緣確認(rèn)皮瓣的穿支血管后采取“會(huì)師法”切開皮瓣其余周邊，將深筋膜和皮下組織縫合數(shù)針固定，沿穿支血管皮支向蒂部進(jìn)一步分離。血管蒂分離時(shí)遵循顯微外科手術(shù)原則，血管蒂攜帶少許周圍組織以防分離過程中直接刺激血管致其痙攣，穿支發(fā)出的肌支雙極電凝止血，血管蒂解剖至近腓動(dòng)脈處應(yīng)觀察血管口徑，如小于0.5 mm放棄手術(shù)改其他皮瓣，如口徑大于0.5 mm且血運(yùn)好則切斷血管并結(jié)扎近斷端。皮瓣移植至受區(qū)，與受區(qū)血管吻合口徑大小相仿時(shí)可行端端直接吻合，如口徑相差較大，將受區(qū)動(dòng)脈剪成斜形后縫合于斜形管壁以縮小吻合管徑，再與穿支血管端端吻合，常規(guī)吻合1～2根靜脈。皮瓣供區(qū)止血后游離皮片植皮，打包加壓包扎。術(shù)后予保暖、防感染、抗凝、解痙治療。

2 結(jié)果

11例皮瓣全部成活，10例創(chuàng)面Ⅰ期愈合，1例感染病例術(shù)后6周愈合。隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，無磨損及破潰，外觀臃腫不明顯，顏色與受區(qū)相匹配，恢復(fù)保護(hù)性感覺。供區(qū)植皮成活良好，臨床效果滿意（圖1-4）。

圖1 術(shù)前手背創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 術(shù)后2周

3 討論

3.1 組織瓣的選擇

對(duì)于手足部軟組織缺損面積較大的創(chuàng)面采用接合神經(jīng)的股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。缺損面積較小的創(chuàng)面如跟骨外側(cè)面創(chuàng)面選用腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，小腿穿支皮瓣皮下脂肪少、皮瓣較薄，適于足踝部創(chuàng)面。腓動(dòng)脈穿支皮瓣是以腓動(dòng)脈發(fā)出的肌間隔穿支動(dòng)脈及肌皮穿支動(dòng)脈為軸型血管的動(dòng)脈皮瓣[2,3]，其血供來源是腓動(dòng)脈所發(fā)出的皮支和肌皮支兩種類型，其中肌皮動(dòng)脈穿支起始后先穿過比目魚肌或拇長屈肌，再經(jīng)小腿后肌間隔潛出，為該皮瓣的主要血供來源。靜脈回流是上述動(dòng)脈伴行靜脈及皮下淺靜脈[4]。皮瓣供區(qū)不是受力部位，各穿支血管基本恒定，是穿支皮瓣切取的合適部位。腓動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植，是臨床修復(fù)手足皮膚缺損的理想術(shù)式[5]。

3.2 穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

穿支皮瓣血供可靠，其優(yōu)點(diǎn)：⑴供區(qū)損傷較?。虎破ぐ瓯?，外形較美觀，同時(shí)血供好；⑶一般可以避免損失主要?jiǎng)用}血管，對(duì)肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)影響小；⑷不需Ⅱ期行皮瓣修形術(shù)；⑸手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，便于早期康復(fù)。當(dāng)然腓動(dòng)脈穿支皮瓣除了上述優(yōu)點(diǎn)外也有它的一些缺點(diǎn)：⑴穿支血管解剖比較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的顯微技術(shù)要求高；⑵穿支血管也存在部位和口徑的變異情況；⑶穿支血管較細(xì)小，如果有扭曲或受壓易致血管危象發(fā)生[6，7]；⑷小腿外側(cè)留有瘢痕影響美觀，尤其對(duì)于年輕女性患者[8-10]；⑸感覺恢復(fù)欠佳。

3.3 注意事項(xiàng)

⑴污染創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及炎性肉芽，嚴(yán)格止血；⑵術(shù)前需常規(guī)行多普勒檢查，定位穿支血管部位，便于術(shù)中尋找、分離；⑶切取時(shí)皮瓣盡量包含2條血管，盡量吻合1～2條淺靜脈，以確保皮瓣安全可靠的血運(yùn)，有報(bào)道小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合后皮瓣靜脈危像的風(fēng)險(xiǎn)降低[11]；⑷在顯微鏡下處理好血管的管徑差別，可采用端側(cè)吻合；⑸不要過度牽拉血管蒂部，避免血管的痙攣發(fā)生，有研究顯示蒂部應(yīng)盡量長些（大于或等于3.0 cm），對(duì)于增強(qiáng)蒂部抗扭轉(zhuǎn)能力有幫助；⑹術(shù)后常規(guī)行抗凝、抗痙攣、抗感染治療，皮瓣下可放置引流條，進(jìn)行充分引流，觀察皮瓣血運(yùn)情況[12-15]；⑺保持足夠的血容量，防止血管痙攣[16]。

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