劉井達(dá)，李大村，李建峰，李海雷，趙亮，趙民，王小磊，張文桐

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 上肢顯微外科，北京 101300）

第1掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并腕掌關(guān)節(jié)脫位即Bennett骨折[1]，是手部掌骨骨折的一種特殊類(lèi)型，手法復(fù)位大多效果不佳，一般需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法為切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定或外固定架固定?？耸厢槂?nèi)固定無(wú)加壓作用且需穿過(guò)第1腕掌關(guān)節(jié)，極易造成骨折移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；鋼板內(nèi)固定及外固定架固定可能因置入物阻擋肌腱滑動(dòng)導(dǎo)致手指功能受限，且針道外露易造成感染，費(fèi)用較為昂貴。2008年1月-2014年1月，我科應(yīng)用AO螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折20例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男18例，女2例；直接暴力損傷8例，間接暴力損傷12例，均為單純閉合性Bennett骨折；左手11例，右手9例，其中1例合并大多角骨骨折；20例全部行骨折切開(kāi)復(fù)位、AO螺釘內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，取手部大魚(yú)際橈、近側(cè)外緣“L”形切口，長(zhǎng)2.5～3.5 cm，于第1腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)，拇長(zhǎng)展肌腱與拇短伸肌腱之間進(jìn)入，牽開(kāi)肌肉并部分切開(kāi)大魚(yú)際肌及腕掌關(guān)節(jié)囊，保護(hù)橈神經(jīng)淺支，清理骨折端機(jī)化血腫，生理鹽水反復(fù)沖洗腕關(guān)節(jié)腔，軸向牽拉第1腕掌關(guān)節(jié)，拇指外旋，直視下用微型骨膜剝離子橇撥，微型骨鉤復(fù)位骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，布巾鉗適度捏持掌骨內(nèi)側(cè)骨折塊，上下、前后錯(cuò)動(dòng)對(duì)合骨折端，直至關(guān)節(jié)面光滑平整無(wú)臺(tái)階為準(zhǔn)，鎖扣布巾鉗做臨時(shí)固定。于第1掌?骨基底背側(cè)距關(guān)節(jié)面0.5～1.0 cm以上垂直于骨折端由外向內(nèi)鉆入，測(cè)深后以1～2枚1.5～2.0 mm AO螺釘擰入固定骨折塊。牢固固定后沖洗關(guān)節(jié)腔，3/0可吸收線(xiàn)修復(fù)大魚(yú)際肌肉及腕掌關(guān)節(jié)囊，閉合切口，切口內(nèi)接負(fù)壓引流裝置，酒精紗布包扎，松止血帶止血。術(shù)后石膏外固定拇指于外展位，次日即可行主動(dòng)活動(dòng)，但需要支具或石膏做保護(hù)性外固定，2周后去石膏行功能練習(xí)，4周被動(dòng)功能練習(xí)，6周后可適度負(fù)重功能練習(xí)，直至骨折愈合。

2 結(jié)果

20例患者17例獲得隨訪(fǎng)，3例失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間2.5～14個(gè)月，平均4.2個(gè)月，骨折愈合時(shí)間4～6周，平均4.3周。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染，肌腱粘連、神經(jīng)損傷及關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。無(wú)骨不連、骨折延遲愈合、骨萎縮、再骨折及骨折畸形愈合等骨折并發(fā)癥。半年后手術(shù)取出內(nèi)固定螺釘17例，無(wú)斷釘情況出現(xiàn)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]：優(yōu)：17例，良3例，優(yōu)良率100%（圖 1-6）。

3 討論

Bennett骨折是掌骨骨折中較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，于1882年最先描述，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。第1掌骨短而粗，基底部有“鞍”狀關(guān)節(jié)面，與大多角骨的鞍狀關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)。第1掌骨骨折，幾乎均發(fā)生在基底，其他部位較少，多為縱向暴力作用，向近端移位，基底撞擊大多角骨，出現(xiàn)斜行骨折，骨折線(xiàn)一般偏向掌側(cè)，斷面與掌骨縱軸平行，通關(guān)節(jié)，將底部分裂成掌、背側(cè)兩塊，通常不過(guò)基底關(guān)節(jié)面的1/3，周?chē)卸鄺l韌帶附著。Bennett骨折因類(lèi)型特殊同時(shí)合并第1腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，閉合復(fù)位極為容易，但牽引或按壓力稍有不夠，骨折塊很容易移位，固定失效。治療不當(dāng)可導(dǎo)致骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期將影響拇指外展及對(duì)掌功能[3]。顧玉東提出手部骨折治療原則：解剖復(fù)位、牢固固定、早期功能鍛煉。以往傳統(tǒng)治療多采用手法復(fù)位石膏外固定、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定或外固定架固定。閉合復(fù)位效果不確切，且復(fù)位后穩(wěn)定性不易維持，關(guān)節(jié)固定時(shí)間較長(zhǎng)，一般4～6周，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊及側(cè)韌帶攣縮，解除固定后關(guān)節(jié)功能部分或大部丟失。切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，骨折固定后無(wú)加壓作用，骨折塊易移位，且針端外露易繼發(fā)針道感染[4]致內(nèi)固定失效。而鋼板內(nèi)固定后內(nèi)固定物可能阻擋伸肌腱滑動(dòng)，術(shù)后導(dǎo)致手指屈伸活動(dòng)受限，外固定架固定時(shí)固定針盲穿易損傷神經(jīng)及肌腱，且穿入后遠(yuǎn)期是否影響腕骨血運(yùn)尚無(wú)大樣本比較，針道感染導(dǎo)致固定針?biāo)蓜?dòng)也是常見(jiàn)并發(fā)癥[5]，且費(fèi)用較為昂貴。而骨折切開(kāi)復(fù)位AO螺釘內(nèi)固定，適用于復(fù)位失敗者，副損傷小，操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，具有一定的加壓作用，療效較確切，由于術(shù)中沒(méi)有鋼板置入，不存在骨折端應(yīng)力遮擋；微型螺釘直接貼附于骨面，不阻擋肌腱的活動(dòng)，去除石膏后即可開(kāi)始行主動(dòng)功能鍛煉[6]。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)正位片

圖2 術(shù)后X線(xiàn)正位片

圖3 ,4術(shù)后功能恢復(fù)情況

圖5 術(shù)前X線(xiàn)正位片

圖6 術(shù)后X線(xiàn)正位片

應(yīng)用AO螺釘內(nèi)固定治療第1掌骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折我們體會(huì)：⑴采用手部大魚(yú)際外緣弧形小切口入路，在拇長(zhǎng)展肌與拇短伸肌腱之間進(jìn)入，避開(kāi)橈神經(jīng)淺支，防止肌腱粘連，愈后無(wú)感覺(jué)障礙；⑵部分切開(kāi)骨膜及關(guān)節(jié)囊，拇指外旋顯露內(nèi)側(cè)骨塊，用小骨膜剝離子橇撥、微型骨鉤對(duì)抗復(fù)位，布巾鉗適度捏持，避免了小骨塊的爆裂，有效保護(hù)了骨折端局部的血運(yùn)，可最大限度地促進(jìn)骨折的愈合。本組病例均4～6周達(dá)到骨折臨床愈合；⑶內(nèi)固定螺釘不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)，減少了副損傷，有效地避免了因克氏針內(nèi)固定經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，術(shù)后次日即可主動(dòng)活動(dòng)，2周后去石膏行功能練習(xí)，6周后可適度負(fù)重功能練習(xí)，直至骨折愈合，大大促進(jìn)了手部功能的恢復(fù)。所有病例愈后功能滿(mǎn)意，優(yōu)良率100%，因此，AO螺釘內(nèi)固定是一種治療Bennett骨折較好的方法。

[1]Bennett EH.Fracture of the metacarpal bones[J].Med Sci D ublin,1882,73（15）：72-75.

[2]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，20（3）：90-91.

[3]顧玉東.如何治療手部骨折-評(píng)AO微型鋼板的應(yīng)用價(jià)值[J].中華手外科雜志，2002，18（2）：65.

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[6]張春暉，張學(xué)東，趙峰，等.AO螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折[J].中華手外科雜志，2009，25（4）：307.