黃偉韜，崔邦勝，張志輝

（佛山市順德區(qū)中醫(yī)院 骨三科，廣東 順德 528333）

橈骨頭骨折是成人較常見的肘部關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，占全身骨折的1.7%～5.4%[1]。單純的橈骨頭移位骨折較少見，常合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)的側(cè)副韌帶、尺骨鷹嘴骨折。在更嚴(yán)重的肘部骨折中還可能合并肘關(guān)節(jié)脫位及前臂骨間膜、下尺橈關(guān)節(jié)、冠狀突骨折及肱骨小頭骨折等，會(huì)進(jìn)一步破壞肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此時(shí)橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，治療時(shí)一般不建議行橈骨頭切除[2]。治療橈骨頭骨折應(yīng)以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的屈伸功能及前臂的旋轉(zhuǎn)功能為目的，同時(shí)應(yīng)注意保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以降低后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。2011年5月-2014年12月，應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定治療橈骨頭骨折18例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男11例，女7例；年齡23～58歲，平均41歲；Mason分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。致傷原因：高處墜落傷、跌傷、車禍傷，均為閉合性新鮮損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間4～7 d，平均5 d。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后上臂近端上止血帶。手術(shù)切口采取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)的Kocher入路，先將前臂旋前使橈神經(jīng)深支(前臂骨間背側(cè)神經(jīng))遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，避免術(shù)中誤傷。通過肘后肌和尺側(cè)伸腕肌之間，在偏尺骨側(cè)縱向切開肘關(guān)節(jié)外側(cè)部分的關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨的頭、頸端。直視下將橈骨頭的骨折端進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位；對(duì)于MasonⅡ型骨折，可先使用手外科剝離器輕柔地插入骨折線內(nèi)將關(guān)節(jié)面翹起，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性；而對(duì)MasonⅢ型骨折，骨折端復(fù)位較困難，則需先小心地將橈骨頭的骨塊拼湊好后再與橈骨頸端進(jìn)行復(fù)位；對(duì)于骨折端壓縮存在骨質(zhì)缺損時(shí)，可在髂骨處鑿取適當(dāng)?shù)乃少|(zhì)骨骨塊，將骨塊填充于橈骨頭塌陷處，從而較好地支撐關(guān)節(jié)面。復(fù)位過程中盡量恢復(fù)骨折端解剖對(duì)位及關(guān)節(jié)面光滑平整，避免術(shù)后影響肘關(guān)節(jié)的功能。先以1.0 mm克氏針暫時(shí)固定，輕輕旋轉(zhuǎn)前臂以判斷橈骨頭外側(cè)的“安全區(qū)”范圍，挑選螺釘孔直徑2.4 mm的適當(dāng)長度的“T”形或方形微型鋼板，將鋼板適當(dāng)預(yù)彎后根據(jù)橈骨頭與其遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)折彎后置于“安全區(qū)”內(nèi)，使鋼板緊貼于骨折端，注意鋼板近端不超過橈骨頭處關(guān)節(jié)面；在微型鋼板的近端應(yīng)用1.8 mm的螺釘并排固定橈骨頭，鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)用2.4 mm螺釘固定，固定牢靠后直視下檢查骨折對(duì)位對(duì)線好，前臂被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無受限后，修復(fù)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后第1天即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行靜態(tài)肌力的練習(xí)；術(shù)后3 d復(fù)查X線片確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線好、固定牢靠后，即開始行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。對(duì)于部分由于骨折端粉粹、骨折塊較大的MasonⅢ型患者，其術(shù)后肘關(guān)節(jié)主動(dòng)旋轉(zhuǎn)的功能鍛煉延遲2周。同時(shí)合并有肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂的患者，需將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°，前臂中立位時(shí)佩戴肘關(guān)節(jié)支具固定保護(hù)，術(shù)后3周才可拆除，或術(shù)中應(yīng)用外固定支架固定，開始逐漸進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)屈伸的主動(dòng)鍛煉。術(shù)后 1，3，6，12，15，18 個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪觀察指標(biāo)包括：X線片了解骨折情況，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度、肌力、疼痛等。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù) Broberg和 Morrey肘部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行判定，根據(jù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)幅度、肌力、疼痛等方面評(píng)分：優(yōu)≥90分；良75～89分；中60～74分；差＜60分。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)18例患者進(jìn)行6～18個(gè)月（平均15.5個(gè)月）的隨訪，所有患者骨折均于術(shù)后6.5個(gè)月內(nèi)達(dá)骨性愈合，愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均5.8個(gè)月。本組病例中均無關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)損傷、金屬異物反應(yīng)及肘部畸形等并發(fā)癥發(fā)生。肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Broberg和Morrey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)9例，良7例，差2例。其中差的2例為應(yīng)用方形的微型鋼板固定，術(shù)后2個(gè)月余逐漸出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折端移位及肘關(guān)節(jié)僵硬，最后橈骨頭摘除后同時(shí)行人工橈骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)治療（圖1-6）。

3 討論

橈骨頭骨折是骨科常見病之一，按Mason分型分為4型，其中Ⅱ、Ⅲ型治療有較多爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的橈骨頭切除術(shù)，會(huì)造成肘關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下尺橈關(guān)節(jié)脫位，甚至出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]，其療效的滿意度較低；橈骨頭骨折的早期診斷，對(duì)于治療方式的選擇非常重要，術(shù)前檢查必要時(shí)行CT掃描，同時(shí)注意是否存在肘關(guān)節(jié)韌帶損傷等不穩(wěn)定；有學(xué)者建議對(duì)此類型骨折應(yīng)首先考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，有利于維持肘關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性，可最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)及前臂的功能?，F(xiàn)代文獻(xiàn)[4]及臨床治療觀察表明，手術(shù)治療橈骨頭骨折有良好的療效，應(yīng)用“T”形鋼板內(nèi)固定有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

圖1 ,2 術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖3 ,4 術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖5 ,6 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)旋、外旋功能恢復(fù)

3.1 對(duì)手術(shù)切口及安全區(qū)的選擇

本手術(shù)采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)的Kocher入路[5]，切口小、損傷低，將前臂置于旋前位，切口向下的距離不應(yīng)超過橈骨頭關(guān)節(jié)面兩橫指，可完全避免橈神經(jīng)損傷，切口內(nèi)顯露出尺側(cè)伸腕肌及肘肌間隙，切開關(guān)節(jié)囊時(shí)靠近外側(cè)、偏向尺骨處切開，注意避免損傷外側(cè)副韌帶尺側(cè)束；不需過多地剝離橈骨近端骨膜，利于骨折愈合，對(duì)關(guān)節(jié)影響小。術(shù)中注意通過旋前旋后的方法尋找確認(rèn)橈骨頭的安全區(qū)域，一般情況下，橈骨頭為類扁平的圓盤狀結(jié)構(gòu)，與肱骨小頭相匹配。橈骨頭表面被厚的透明軟骨覆蓋，而橈骨頭前外側(cè)不與尺骨橈切跡接觸的部位則被較薄的黃軟骨覆蓋。此部位是放置金屬內(nèi)固定物的安全區(qū)域，可避免干擾上尺橈關(guān)節(jié)。將鋼板緊貼于骨折端置于關(guān)節(jié)的安全區(qū)域，不影響橈骨頭的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生。若術(shù)中需增加螺釘固定，需對(duì)螺釘進(jìn)行軟骨下埋頭處理。將鋼板安裝完畢后，需常規(guī)旋轉(zhuǎn)屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)固定的可靠性及鋼板位置的可靠性。

3.2 內(nèi)固定物的選擇

克氏針、微型螺釘及可吸收螺釘均為臨床常采用的固定方法[6,7]。由于本組病例中選擇的方形微型鋼板力臂短，術(shù)后發(fā)生了松動(dòng)，故對(duì)于此類骨折的固定存在固定不牢靠風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于MasonⅢ型骨折，術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位復(fù)發(fā)率高，術(shù)后需石膏外固定，常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，功能恢復(fù)不理想。對(duì)比其他固定方法，微型鋼板中選用“T”形鋼板治療MasonⅡ型及部分Ⅲ型橈骨頭骨折，在其橈骨頭端選用最細(xì)的螺釘，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面的損傷小，其遠(yuǎn)端采用力臂足夠長并略粗的螺釘固定，不但可使橈骨頭的解剖形態(tài)得到恢復(fù)，還可使骨折端達(dá)到牢靠的支撐固定，從而有利于肘關(guān)節(jié)較早地進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉。

微型鋼板內(nèi)固定治療橈骨頭骨折，固定穩(wěn)定，同時(shí)可有效清除血腫，佩戴肘關(guān)節(jié)支具行早期康復(fù)功能鍛煉，可有效避免肘關(guān)節(jié)僵硬，利于骨折愈合，及早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證

本方法對(duì)大部分MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折治療效果明顯。但對(duì)于極少數(shù)骨折粉碎程度嚴(yán)重、無法復(fù)位固定、關(guān)節(jié)面不能修復(fù)的病例，應(yīng)綜合評(píng)估肘關(guān)節(jié)的損傷情況，可采取橈骨頭切除或行人工橈骨頭置換術(shù)治療。對(duì)于合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者，不能單純行簡(jiǎn)單的橈骨頭切除處理，應(yīng)同時(shí)Ⅰ期行橈骨頭置換術(shù)，維持橈骨處有效的支撐。常規(guī)對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，若存在肘關(guān)節(jié)的側(cè)方不穩(wěn)定，有必要安裝可活動(dòng)性鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?，既起到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，同時(shí)又可早期進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，應(yīng)用“T”形微型鋼板內(nèi)固定治療成人橈骨頭骨折，安全可靠、組織損傷小、方法簡(jiǎn)單、固定較牢固，能夠較好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，是一種較好的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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