林君，張偉平，吳亮

（1.寧波北侖骨科醫(yī)院 手外科，浙江 寧波 315800；2.寧波鎮(zhèn)海第二醫(yī)院，浙江 寧波 315207）

隨著工業(yè)的發(fā)展，大型機(jī)器的應(yīng)用，手部損傷的幾率增大，而大部分機(jī)器在運(yùn)行中易產(chǎn)生高溫，從而在手部軋傷的基礎(chǔ)上增加了高溫的復(fù)合傷，增加了治療難度。2010年5月-2014年10月，我科共收治手部熱壓傷16例，根據(jù)不同的病情采用不同的手術(shù)方式，均取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男11例，女5例；年齡18～40歲，平均25歲。致傷因素：高溫機(jī)器軋傷12例，絞傷4例；手掌部損傷10例，腕部損傷6例，其中2例合并掌指、腕部損傷。損傷面積：2cm×3cm～10cm×15cm。均為急診入院，住院時(shí)間35～70 d，平均60 d。

1.2 治療方法

由于熱壓傷導(dǎo)致皮膚壞死且界限不明確，因此需多次手術(shù)處理，根據(jù)皮膚壞死的界限、程度選擇不同的手術(shù)方法，部分累及肌腱、骨質(zhì)、神經(jīng)、血管的需共同處理以恢復(fù)較好的手部功能。

早期處理：急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)，將掌腕部焦痂組織給予切開(kāi)減壓，手指處則暫不處理；對(duì)于合并骨質(zhì)、神經(jīng)、血管、肌腱損傷的，能Ⅰ期修復(fù)的盡量及時(shí)修復(fù)，不能修復(fù)者，則待創(chuàng)面穩(wěn)定后Ⅱ期修復(fù)；焦痂處傷口暫不閉合，可予VSD覆蓋創(chuàng)面（無(wú)條件者敷料包扎，勤換藥）。術(shù)后處理：合理的應(yīng)用抗生素，患肢懸吊，防止腫脹，觀察VSD通氣情況或勤換藥，保持創(chuàng)面干潔，減少感染，觀察指端血供。

Ⅱ期處理：5～7 d后，二次行切焦痂擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。注意在切除壞死組織時(shí)，勿傷及神經(jīng)、血管。清創(chuàng)后，根據(jù)基底部條件選擇術(shù)式：條件不好的可繼續(xù)采用VSD覆蓋引流；條件適宜皮瓣移植者，則行皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面。VSD引流1～2次，創(chuàng)面條件良好后，可選擇皮瓣或游離植皮術(shù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。皮瓣的術(shù)式有：腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣、股前外側(cè)游離皮瓣、尺動(dòng)脈腕上支帶蒂皮瓣。

晚期處理：如有肌腱、骨質(zhì)、神經(jīng)缺損者，待皮瓣穩(wěn)定后，一般3～6個(gè)月后再行肌腱、神經(jīng)移植，自體骨或異體骨植骨治療。由于創(chuàng)傷均較嚴(yán)重，早期活動(dòng)障礙，后期功能康復(fù)配合蠟療、關(guān)節(jié)松動(dòng)等，恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，但均能取得較好效果。

2 結(jié)果

本組16例熱壓傷患者創(chuàng)面經(jīng)過(guò)多次手術(shù)均得到較好覆蓋，皮瓣術(shù)后全部成活，其中1例因手指全層壞死采取截指后皮瓣覆蓋創(chuàng)面；3例遠(yuǎn)端皮瓣小范圍壞死，通過(guò)植皮后好轉(zhuǎn)；1例皮瓣因康復(fù)時(shí)燙傷，后經(jīng)過(guò)換藥好轉(zhuǎn)；1例因過(guò)早行植皮術(shù)導(dǎo)致植皮壞死后再次植皮恢復(fù)良好。皮瓣修復(fù)者外觀略臃腫，質(zhì)軟，皮膚感覺(jué)恢復(fù)至S2，手部功能滿意；植皮修復(fù)者外觀滿意，手部功能良好。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均9個(gè)月，外觀滿意，手部功能良好。按TAM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定[1]：優(yōu)8例，良 6例，可 2例，優(yōu)良率87.5%；供區(qū)僅留線形瘢痕，對(duì)供區(qū)影響小。

典型病例：患者 男，19歲。因機(jī)器熱壓傷致左手出血、活動(dòng)受限0.5 h入院。入院查體：左手背部5.0 cm的傷口，肌肉擠出外露，手腕部至掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚蒼白，無(wú)明顯毛細(xì)血管反應(yīng)，2-4指指背皮色紅紫，毛細(xì)血管反應(yīng)增快，手掌側(cè)近端皮膚發(fā)白。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手神經(jīng)、血管、肌肉探查修復(fù)+掌背切開(kāi)減壓術(shù)，1周后切除焦痂組織后VSD覆蓋創(chuàng)面引流，再1周后壞死界限基本明了后選擇腹部游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，部分創(chuàng)面采用植皮覆蓋。傷口愈合后開(kāi)始功能鍛煉，經(jīng)隨訪手部功能恢復(fù)良好（圖 1-4）。

3 討論

手部熱壓傷不同于常見(jiàn)的擠軋傷，它包含了高溫復(fù)合傷及常見(jiàn)軋傷的兩種損傷機(jī)制，因此在處理時(shí)，可分為手外傷處理和燙傷的處理，兩者相輔相成，不能單獨(dú)分開(kāi)處理。

圖1 急診切開(kāi)減壓清創(chuàng)

圖2 1周后VSD覆蓋創(chuàng)面

圖3 覆蓋1周后拆除VSD

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

燙傷處理：一般燙傷可分為四期：一期，體液滲出期；二期，急性感染期；三期，修復(fù)期；四期，康復(fù)期。在一期中，首先要判斷皮膚組織損傷情況，Ⅰ°、淺Ⅱ°燙傷者可經(jīng)保守治療康復(fù)，而深Ⅱ°燙傷或以上者，其皮色淡紅或發(fā)白，部分嚴(yán)重者直接形成焦痂，局部腫脹會(huì)在24 h內(nèi)達(dá)到高峰，此時(shí)需對(duì)焦痂皮膚切開(kāi)減壓[2]，減少局部腫脹引起的骨筋膜室綜合征（主要以腕背部為主），皮膚切開(kāi)后可采用VSD覆蓋創(chuàng)面[3]，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難者也可使用紗布包扎覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后即抬高患肢利于消腫。在第一期中，大面積燙傷患者往往伴有體液大量滲出，需要抗休克治療，而手部熱壓傷不存在大量丟失體液的情況，我們只需補(bǔ)足液體即可。

二期是感染期，由于皮膚、黏膜屏障受損，機(jī)體免疫力降低，抵抗力下降，易感性增加等導(dǎo)致?tīng)C傷后感染幾率增高，因此防止感染是關(guān)鍵。術(shù)后應(yīng)用足量抗生素預(yù)防感染，一般深Ⅱ°以上的燙傷需度過(guò)3～4周的急性感染期才能減少感染的發(fā)生，大量的滲液及壞死組織的生成是感染發(fā)生的良好基礎(chǔ)，因此，此期我們建議使用VSD覆蓋創(chuàng)面，既能有效隔離創(chuàng)面與外界的接觸，又能將滲出液及時(shí)排除，降低了感染的發(fā)生率。雖有患者通過(guò)換藥度過(guò)了感染期，但換藥時(shí)的疼痛及肉芽生長(zhǎng)的緩慢延長(zhǎng)了治療的時(shí)間也增加了痛苦，而VSD覆蓋創(chuàng)面還能促進(jìn)新鮮肉芽的生長(zhǎng)，利于Ⅱ期手術(shù)治療。一般急性感染期需要3～4周，但我們一般于傷后10～14 d根據(jù)創(chuàng)面情況即對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，此時(shí)感染可以得到控制，并能縮短病程及減少醫(yī)療費(fèi)用。

三期修復(fù)期包括創(chuàng)面修復(fù)及功能修復(fù)，一般Ⅰ°、淺Ⅱ°燙傷可自行愈合，而深Ⅱ°及Ⅲ°燙傷皮膚軟組織毀損需植皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

四期為康復(fù)期，由于皮瓣或植皮早期不耐磨，易出現(xiàn)水皰、破潰，必要時(shí)予相應(yīng)處理。需康復(fù)科介入指導(dǎo)鍛煉，以恢復(fù)其日常所需功能。

在燙傷處理過(guò)程中，我們也要及時(shí)處理手外科損傷，包括早期的肌腱、神經(jīng)、血管的修復(fù)，骨折的處理，徹底的清創(chuàng)，防止創(chuàng)面感染。因?yàn)槭质亲钪匾幕顒?dòng)器官，我們要盡可能保留手的完整功能，如果不能Ⅰ期處理肌腱、神經(jīng)的損傷，我們Ⅱ期可通過(guò)肌腱、神經(jīng)移植來(lái)恢復(fù)較為重要的功能。對(duì)于創(chuàng)面的覆蓋，可采用植皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面，而傳統(tǒng)的皮瓣多以腹部帶蒂皮瓣[4]為主。隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們根據(jù)創(chuàng)面大小、患者自身情況選擇不同的皮瓣來(lái)覆蓋創(chuàng)面，除腹部帶蒂皮瓣外，各類游離皮瓣或前臂帶蒂皮瓣的應(yīng)用縮短了病程，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且皮瓣的外觀較腹部帶蒂皮瓣更加輕薄美觀。待創(chuàng)面覆蓋完成，皮瓣或植皮穩(wěn)定后，就要開(kāi)始功能康復(fù)鍛煉，單純皮膚軟組織損傷均能恢復(fù)較滿意的功能，而伴有肌腱、骨質(zhì)損傷的患者也可通過(guò)再次手術(shù)松解恢復(fù)到較好的效果。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，大部分患者對(duì)生活、工作均能良好適應(yīng)。

在我們治療中得到過(guò)一個(gè)教訓(xùn)：不能根據(jù)創(chuàng)面的大小來(lái)判定創(chuàng)面修復(fù)的時(shí)間，有1例患者為近節(jié)指腹處2.0 cm×3.0 cm的深Ⅱ°燙傷，但未累及肌腱、神經(jīng)、血管，經(jīng)1周VSD覆蓋引流后給予植皮覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后第一次換藥時(shí)即發(fā)現(xiàn)植皮周緣有滲出，后植皮部分壞死，二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)指腹中央處肉芽組織雖然生長(zhǎng)較好，但周緣組織仍有部分壞死，在未等到組織完全壞死即手術(shù)可能存在手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因此不論燙傷面積的大小，都應(yīng)覆蓋至少10～14 d，并且在手術(shù)前再次判斷組織有無(wú)再次壞死可能，肉芽組織是否足夠新鮮。

熱壓傷相對(duì)擠軋傷需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間，因此需要我們耐心的處理，其處理方式并不復(fù)雜，關(guān)鍵在于判斷燙傷的程度及組織壞死的邊界和期限，通過(guò)我們不斷努力，可以讓熱壓傷患者獲得更好的手部功能及外觀。

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007.879.

[2]李雯，吳士祥.手部熱壓傷的早期處理[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，29（2）：159-160.

[3]徐鴻杰，趙曉航，胡德峰，等.VSD技術(shù)在手部熱壓傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2012,26（2）：171-172.

[4]趙宇輝，李莉，劉淑巖，等.改良腹部薄皮瓣修復(fù)手背及第2-5指背側(cè)熱壓傷創(chuàng)面[J].中華燒傷雜志，2013，29（2）：201-202.