潘金祥，顧加祥，劉宏君

（1.建湖縣人民醫(yī)院 手外科，江蘇 建湖 225001；2.揚州市蘇北人民醫(yī)院 手外科，江蘇 揚州 225001）

隨著手工業(yè)的逐漸發(fā)展，手部創(chuàng)傷隨之增多，手部嚴(yán)重創(chuàng)傷后修復(fù)方法多種多樣，諸如腹部皮瓣、前臂骨間后動脈逆行島狀皮瓣、前臂尺神經(jīng)腕上皮支皮瓣、各類游離皮瓣等[1-3]。本著創(chuàng)傷最小、修復(fù)效果最好、手術(shù)風(fēng)險最低的原則，2011-2014年，我科采用手背部超比例局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手背部創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損12例，皮瓣均成活，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例。其中男8例，女4例；年齡18～65歲。皮瓣面積：3.0 cm×6.0 cm～4.0cm×10.0cm，皮瓣供區(qū)均行全厚皮片移植。

1.2 皮瓣設(shè)計

在遵循傳統(tǒng)局部皮瓣設(shè)計原則的基礎(chǔ)上打破常規(guī)的長寬比例限制，蒂部盡量設(shè)計在靠近手背部血管穿支處。以下均以手背尺側(cè)軟組織缺損為例，設(shè)計手背部橈側(cè)近端蒂局部轉(zhuǎn)移皮瓣，蒂部設(shè)計在靠近橈動脈鼻煙窩穿支處，只要近端蒂部寬度在1.5～6.0 cm范圍內(nèi)確保穿支血管在蒂內(nèi)即可。

1.3 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂近端止血帶加壓35 kPa，60 min，患者仰臥，患肢外展，根據(jù)手背尺側(cè)軟組織缺損面積設(shè)計皮瓣。切開除腕背近端以外的三面皮膚、皮下組織，保留指伸肌腱表面腱膜，遠(yuǎn)端可達(dá)指蹼近端。將皮瓣向尺側(cè)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，縫合。皮瓣供區(qū)于髂腹部取全厚皮片植于其上，留尾線，加壓包扎。皮片供區(qū)直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

12例轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后皮瓣供血良好，回流正常，經(jīng)6～16個月隨訪，皮瓣的皮色、質(zhì)地、彈性及感覺恢復(fù)良好。植皮及皮瓣外形與健側(cè)幾乎一致。植皮區(qū)可活動，未與皮下組織粘連。植皮表面有感覺。皮片供區(qū)線性愈合，無明顯瘢痕，手功能恢復(fù)良好（圖1-3）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖3 術(shù)后3個月隨訪

3 討論

3.1 手背部軟組織缺損的修復(fù)方法

手背部軟組織缺損較為常見，修復(fù)方法亦多種多樣，臨床常采用骨間背動脈皮瓣、橈動脈穿支島狀皮瓣、尺動脈腕上支皮瓣等進(jìn)行修復(fù)。但帶蒂皮瓣如果設(shè)計不合理或操作不當(dāng)會致皮瓣壞死，且供區(qū)不夠隱蔽，術(shù)后遺留瘢痕，影響外觀[4]。采用游離腹股溝皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣、游離足背皮瓣等修復(fù)，皮瓣或皮瓣蒂部臃腫，需多次手術(shù)改善外形，病程長，花費大。同時游離皮瓣手術(shù)相對復(fù)雜[5]，手術(shù)難度大，部分皮瓣損傷較大。另有學(xué)者主張采用腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)，然而皮瓣下脂肪相對較厚，需兩次或多次手術(shù)，且皮瓣內(nèi)不包含皮神經(jīng)，不能重建感覺。采用股前外側(cè)穿支皮瓣對供區(qū)造成的創(chuàng)傷大，影響美觀，術(shù)后大腿外側(cè)局部感覺缺失，影響肢體功能。如行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，雖然創(chuàng)傷較小，也可將皮瓣盡量修薄，無需Ⅱ期修形，但肢體固定時間較長，對老年患者術(shù)后造成肢體僵硬后遺癥難以預(yù)防。

3.2 手背部超比例局部轉(zhuǎn)移皮瓣的優(yōu)點

局部轉(zhuǎn)移皮瓣以最近的組織修復(fù)其周圍的組織，可以達(dá)到最相似的效果，且完全不需修形，外形、質(zhì)地、皮膚顏色均與正常無異，同時進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移將創(chuàng)傷降至最低。皮瓣供區(qū)可取腹股溝區(qū)較隱蔽的全厚皮片移植，植皮成功后外形良好，亦耐磨，1～3個月后感覺基本恢復(fù)，無明顯色差；皮片供區(qū)直接縫合，形成線性瘢痕，隱蔽，不影響外觀。同時該皮瓣超越傳統(tǒng)的局部轉(zhuǎn)移皮瓣比例的限制，將皮瓣蒂部設(shè)計于手部血管穿支部位，如皮瓣近端橈側(cè)向尺側(cè)轉(zhuǎn)移可將皮瓣蒂部設(shè)計于橈動脈鼻煙窩穿支部位，皮瓣近端尺側(cè)向橈側(cè)轉(zhuǎn)移可將蒂部設(shè)計于尺動脈腕上皮支下行支部位，如皮瓣遠(yuǎn)端向尺、橈側(cè)轉(zhuǎn)移可將蒂部設(shè)計于指蹼間掌背動脈與指動脈交通的血管穿支處?？傊?，將皮瓣蒂部設(shè)計在血管穿支部位可有效縮短蒂部寬度同時美化了皮瓣外觀，減小皮瓣無效區(qū)，增大了皮瓣的切取面積，提高手術(shù)成功率。

3.3 手背部超比例局部轉(zhuǎn)移皮瓣的缺點

該皮瓣是以局部手背部皮瓣修復(fù)手背部軟組織缺損，如缺損面積較大，切不可強求進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移，以免造成不必要的損傷。其次如果手背部血管穿支遭到破壞時皮瓣設(shè)計應(yīng)遵循傳統(tǒng)方法，不可超比例。

[1]王平山，高愛軍，蔡錦芳，等.5種皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損的療效比較[J].實用手外科雜志，2004，18(2)：120.

[2]唐舉玉，黃雄杰，謝松林，等.游離足背皮瓣修復(fù)手背皮膚軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2009，22（2）：76-77.

[3]李東柱，周祥吉，范啟申．前臂骨間背側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2006，22(1)：30.

[4]陳偉明，鄧永高，陳貴全，等.尺動脈腕上皮支降支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2010，5（7）：413.

[5]黃飛，李驥，王剛.應(yīng)用足背皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2009，5（7）：407.