明立功，明朝戈，王自方，范會(huì)強(qiáng)，王慧

（1.滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456400；2.滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485）

掌骨骨折是臨床上較常見的骨折，除具有長(zhǎng)管狀骨骨折所共有的特點(diǎn)外還有其特殊性，即掌骨短小，近關(guān)節(jié)肌肉、肌腱附著點(diǎn)多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)。骨折后較小的移位、成角都會(huì)影響手的功能[1]。因此，對(duì)掌骨骨折的治療遠(yuǎn)比對(duì)長(zhǎng)管狀骨骨折的治療要求高。傳統(tǒng)的保守治療固定的牢固程度有限，不足以維持骨折部位的充分穩(wěn)定，固定時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不利于早期功能鍛煉，易使關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合或不愈合[2]。目前對(duì)掌骨骨折的手術(shù)方法較多，但臨床上應(yīng)用最多的還是克氏針和微型鋼板。經(jīng)皮克氏針固定具有操作簡(jiǎn)便、易掌握等優(yōu)點(diǎn)，但固定時(shí)間較長(zhǎng)，不利于早期活動(dòng)[3]。切開微型鋼板內(nèi)固定具有加速骨折愈合、固定牢固、允許早期活動(dòng)便于功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用前景明朗[4-6]，但需要切開置入，軟組織損傷大以及骨膜剝離多，在手部切口影響美觀。另外，操作不當(dāng)易出現(xiàn)傷口感染、鋼板外漏等并發(fā)癥[7,8]。我院自2010年3月采用MIPO技術(shù)微型鈦板內(nèi)固定治療掌骨骨折，早期效果良好，符合現(xiàn)代微創(chuàng)觀點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男1例，女12例；年齡15～36歲，平均20歲。骨折部位：第2掌骨骨折3例，第3掌骨骨折3例，第4掌骨骨折7例，均為閉合性骨折；骨折類型：橫形骨折2例，粉碎性骨折3例，斜形骨折4例，螺旋形骨折4例。傷后至手術(shù)時(shí)間5～72 h，平均6 h。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)提示，判斷骨折的類型及骨折的損傷程度，選擇合適的微型鋼板及配套器械，并作好術(shù)前各項(xiàng)檢查。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，取仰臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂監(jiān)視下進(jìn)行牽引、按壓及旋轉(zhuǎn)復(fù)位，滿意后用1.0～1.5 mm克氏針從掌骨頭側(cè)方臨時(shí)固定。然后于骨折端兩側(cè)伸肌腱旁行1.0～1.5 mm長(zhǎng)兩個(gè)弧形切口，術(shù)中用手外科剝離子行腱膜下分離，建立皮下隧道，根據(jù)骨折的類型及骨的損傷程度，選擇合適的6～8孔掌骨微型鈦板，C型臂監(jiān)視下使骨折端位于鈦板中間。遠(yuǎn)近端予2～3枚螺釘固定。滿意后，取出臨時(shí)固定的克氏針，活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)無阻擋后，清洗術(shù)野縫合傷口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后10～12 d拆線。術(shù)后第2天疼痛減輕即可進(jìn)行主動(dòng)伸屈指功能訓(xùn)練，并逐漸加大活動(dòng)范圍，遵循主動(dòng)活動(dòng)為主、被動(dòng)為輔、循序漸進(jìn)的原則。定期復(fù)查X線片，隨訪指導(dǎo)。

2 結(jié)果

本組均經(jīng)隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均8個(gè)月。傷口Ⅰ期愈合，無感染發(fā)生。骨折愈合率達(dá)100%，愈合時(shí)間4～9周，平均5周。手部功能按TAF評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[9]，優(yōu)8例，良4例，可1例，優(yōu)良率92.3%。內(nèi)固定物未出現(xiàn)松動(dòng)、折斷、變形及不良反應(yīng)（圖 1-10）。

3 討論

圖1 ,2第4掌骨骨折術(shù)前正斜位X線片

圖3 術(shù)中克氏針臨時(shí)固定

圖4 術(shù)中C臂下透視

圖5 術(shù)后縫合切口

圖6 術(shù)后X線片

圖7 ,8內(nèi)固定取出術(shù)后正斜位X線片

圖9 ,10術(shù)后屈伸功能恢復(fù)情況

顧玉東[4]提出手部骨折的治療應(yīng)滿足：⑴力求解剖復(fù)位；⑵輕便又牢固的固定；⑶早期活動(dòng)與功能鍛煉。傳統(tǒng)的保守治療固定的牢固程度有限，不足以維持骨折部位的充分穩(wěn)定，固定時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不利于早期功能鍛煉。易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合或不愈合[2]。經(jīng)皮克氏針固定具有操作簡(jiǎn)便、易掌握等優(yōu)點(diǎn)，但固定時(shí)間較長(zhǎng)，不利于早期活動(dòng)[3]。切開微型鋼板內(nèi)固定具有加速骨折愈合、固定牢固、允許早期活動(dòng)便于功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用前景明朗[4]。但需要切開置入，軟組織損傷大及骨膜剝離多，在手部切口影響美觀。另外，操作不當(dāng)易出現(xiàn)傷口感染、骨不愈合、鋼板外漏等并發(fā)癥[7,8]。微創(chuàng)手術(shù)是指以最小的侵襲及生理干擾達(dá)到最佳療效的一種技術(shù)，其目標(biāo)為更小的手術(shù)切口、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更輕的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時(shí)間和更好的心理效應(yīng)。MIPO技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的一種，符合生物學(xué)治療骨折的原則，它包括骨折遠(yuǎn)近端小切口、接骨板于皮下或肌肉下方插入、跨過骨折后螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端而不暴露骨折區(qū)域。近年來由于骨科手術(shù)趨向微創(chuàng)化，骨折的固定要求達(dá)到生物學(xué)固定的要求，充分保護(hù)骨折部位的生物環(huán)境，以利于骨愈合。大大縮短了骨折的愈合時(shí)間，提前恢復(fù)了患肢功能。所以，采用MIPO技術(shù)微型鈦板內(nèi)固定治療掌骨骨折，不但具有切開置入的優(yōu)點(diǎn)，如具有加速骨折愈合、固定牢固、允許早期活動(dòng)便于功能鍛煉等，還具有損傷更小、住院時(shí)間短、花費(fèi)低、術(shù)后疼痛輕、骨折端血運(yùn)破壞小、更有利于骨折愈合及早期功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)于女性年輕患者，外觀切口瘢痕小，患者易接受。本組13例患者臨床證明，該方法早期隨訪效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為，該方法手術(shù)適應(yīng)證為掌骨干中段橫形、粉碎性、斜形或螺旋形骨折。由于該組病例較少，其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

[1]張偉宏.微型鈦板治療掌骨干骨折[J].醫(yī)學(xué)文選，2005，24(3)：377-378.

[2]魏學(xué)東.微型鋼板內(nèi)固定治療掌骨骨折的臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8（1）：72-73.

[3]勞杰，顧玉東，徐建光，等.應(yīng)用微型不銹鋼板固定治療手部骨折[J].中華手外科雜志，2002，18（2）：66-68.

[4]顧玉東.如何治療手部骨折—評(píng)AO微型鋼板的應(yīng)用價(jià)值[J].中華手外科雜志，2002，18（2）：65.

[5]武理國，沈軍，傅國海，等.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折的療效比較[J].中華手外科雜志，2014，30（2）：155-156.

[6]宋永煥，林大木，丁健，等.3D微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折的近期療效觀察[J].中華手外科雜志，2014，30（2）：113-114.

[7]王愉思，劉宏哲，何畔，等.不同內(nèi)固定方式治療掌骨骨折的前瞻性比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（9）：812-816.

[8]諶豐，黃小紅.微型鈦板與交叉克氏針治療掌指骨骨折的療效比較[J].中華手外科雜志，2009，25（5）：286-287.

[9]張長(zhǎng)青，金東旭，施慧鵬，等.掌指骨骨折AO微型鋼板內(nèi)固定25例報(bào)告[J].中華手外科雜志，2002，18（2）：71-72.