巴 磊 周 健 李 瑛

江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所(南京，210036)

·專題研究·

TCu220C宮內(nèi)節(jié)育器副反應(yīng)及其影響因素的meta分析

巴 磊 周 健 李 瑛*

江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所(南京，210036)

目的：通過mtea分析評(píng)價(jià)使用TCu220C IUD 副反應(yīng)發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素，為安全使用提供科學(xué)依據(jù)。方法：利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、CENTRAL等9種數(shù)據(jù)庫和WHO/FDA/IUD生產(chǎn)企業(yè)/臨床試驗(yàn)注冊(cè)相關(guān)網(wǎng)站，采用Openmeta analyst軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：共檢索到7726篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入涉及TCu220C副反應(yīng)的文獻(xiàn)15篇，均為RCT或準(zhǔn)RCT，共計(jì)22253例觀察對(duì)象，其中TCu220C組7558例。mtea分析表明出血、疼痛和感染副反應(yīng)及總體發(fā)生率均隨置器時(shí)間延長呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。隨訪12個(gè)月時(shí)，國外組TCu220C疼痛、感染和總副反應(yīng)發(fā)生率高于國內(nèi)組。產(chǎn)褥期末放置對(duì)象6個(gè)月和12個(gè)月隨訪時(shí)的出血發(fā)生率高于正常月經(jīng)間期放置對(duì)象。結(jié)論：建議醫(yī)務(wù)人員在TCu220C IUD放置初期應(yīng)關(guān)注出血的處理，若為產(chǎn)褥期末放置IUD對(duì)象還應(yīng)加強(qiáng)后期隨訪，以減少TCu220C IUD副反應(yīng)的發(fā)生。

meta分析；TCu220C；宮內(nèi)節(jié)育器；副反應(yīng)

我國目前在采用各種避孕措施的2.3億已婚育齡婦女中，有1.14億婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕[1]。IUD因其簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆等優(yōu)點(diǎn)受到使用者的歡迎，但放置IUD后也可能出現(xiàn)包括出血、下腹痛、分泌物增多等在內(nèi)的副反應(yīng)而導(dǎo)致IUD的終止使用。TCu220C是最早引入我國并廣泛應(yīng)用的IUD[2-3]，為了解使用TCu220C后副反應(yīng)發(fā)生情況及相關(guān)因素的影響，本文利用meta分析的研究方法對(duì)國內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究結(jié)果進(jìn)行了匯總分析，重點(diǎn)關(guān)注置器后出血、疼痛和感染等副反應(yīng)指標(biāo)，并對(duì)不同使用時(shí)間、不同放置時(shí)期副反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

資料與方法見參考文獻(xiàn)[4]。檢索時(shí)間限定自各數(shù)據(jù)庫收錄至 2014年5月31日，文獻(xiàn)語種限制為中英文。 采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、CENTRAL、POPLINE、CNKI、VIP、Wanfang、CBMDisc、CMCI等9種數(shù)據(jù)庫和WHO/FDA/IUD生產(chǎn)企業(yè)/臨床試驗(yàn)注冊(cè)相關(guān)網(wǎng)站收集相關(guān)文獻(xiàn)。采用Openmeta analyst軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與合并，若各研究結(jié)果間無顯著異質(zhì)性，則采用Mantel-Haenszel 固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，計(jì)算總發(fā)生率及95%可信區(qū)間(95%CI)；若各研究結(jié)果間有顯著異質(zhì)性，則采用校正后的Dersimonian-Laird 隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。

1.2 文獻(xiàn)篩選

初檢文獻(xiàn)中文7097篇，英文629篇，分別排除各數(shù)據(jù)庫內(nèi)重復(fù)的文獻(xiàn)2484篇和31篇后，剩余4613篇和598篇。閱讀標(biāo)題和摘要后剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，各剩余956篇和125篇。進(jìn)一步閱讀全文后最終納入15篇(1篇英文、14篇中文)涉及TCu220C IUD副反應(yīng)的文獻(xiàn)[5-19]。

2 結(jié)果

2.1 國內(nèi)外置器后副反應(yīng)發(fā)生情況

15個(gè)RCT研究共22253例觀察對(duì)象。1篇國外RCT研究僅描述了放置TCu220C后12個(gè)月的副反應(yīng)發(fā)生情況。因此，當(dāng)隨訪時(shí)間為12個(gè)月時(shí)，按國內(nèi)/國外進(jìn)行分層分析。出血、疼痛和感染的發(fā)生率國內(nèi)組見表1，國外組分別為17.7%(95%CI:14.3～21.3)、18.8%(95%CI:15.1～22.5)和11.2%(95%CI:8.2～14.1)。12個(gè)月時(shí)總副反應(yīng)發(fā)生率國內(nèi)組和國外組分別為20.6%(95%CI:12.8～28.4)和47.7%(95%CI:43.0～52.4)。其中，國外組疼痛、感染和總副反應(yīng)發(fā)生率均高于國內(nèi)組(P<0.05),但出血發(fā)生率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 不同使用時(shí)間各種副反應(yīng)發(fā)生情況

涉及TCu220C副反應(yīng)的14篇國內(nèi)RCT文獻(xiàn)隨訪時(shí)間為1個(gè)月～10年不等。單組率分析顯示，隨訪時(shí)間分別為1、3、6、12、18、24、36、120個(gè)月時(shí)，TCu220C總副反應(yīng)發(fā)生率分別為54.5%、35.4%、27.7%、20.6%、28.4%、18.6%、14.8%、11.78%(其中隨訪時(shí)間為18、36和120個(gè)月時(shí)均只納入1篇文獻(xiàn))。按不同副反應(yīng)發(fā)生情況分析，隨訪時(shí)間為1、3、6、12個(gè)月時(shí)，出血、疼痛、感染發(fā)生率隨置器時(shí)間延長呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

2.3 不同放置時(shí)期副反應(yīng)的比較

將14篇國內(nèi)文獻(xiàn)根據(jù)TCu220C不同放置時(shí)期分為正常月經(jīng)間期、產(chǎn)褥期末、未分類期。選取文獻(xiàn)數(shù)較多的置器后12個(gè)月的隨訪情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，疼痛、感染和總副反應(yīng)在不同放置時(shí)期組間的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但月經(jīng)間期放置對(duì)象的出血發(fā)生率低于產(chǎn)褥期末放置對(duì)象(P<0.05)。見表2。meta分析顯示，12個(gè)月隨訪時(shí)，未分類期組中，除方可娟[5]、陳和平[6]和莊留琪[8]課題組研究對(duì)象月經(jīng)問題發(fā)生率較高外，其余各研究發(fā)生率相對(duì)集中,并與各組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖1。進(jìn)一步分析放置后3、6個(gè)月時(shí)不同IUD放置時(shí)期的組間出血問題提示：放置3個(gè)月時(shí)，3組間出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖2；6個(gè)月時(shí)，正常月經(jīng)間期組和未分類組出血發(fā)生率均低于產(chǎn)褥期末組(P<0.05)，見圖3。

表1 放置TCu220C IUD后不同隨訪時(shí)間副反應(yīng)發(fā)生情況

表2 不同放置時(shí)期者放置TCu220C IUD 12個(gè)月時(shí)副反應(yīng)發(fā)生情況

圖1 TCu220C IUD不同放置時(shí)期出血發(fā)生率的meta分析(12個(gè)月隨訪)

圖2 TCu220C IUD不同放置時(shí)期出血發(fā)生率的meta分析(3個(gè)月隨訪)

圖3 TCu220C IUD不同放置時(shí)期出血發(fā)生率的meta分析(6個(gè)月隨訪)

3 討論

放置IUD后出現(xiàn)副反應(yīng)的影響因素非常復(fù)雜，本研究應(yīng)用定量meta分析方法對(duì)納入文獻(xiàn)中可以合并的影響因素進(jìn)行了分析。關(guān)于TCu220C副反應(yīng)的國外RCT文獻(xiàn)在本研究中僅納入1篇，因此只比較了12個(gè)月時(shí)隨訪情況。單組率比較發(fā)現(xiàn)，國外組出血發(fā)生率與國內(nèi)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而疼痛、感染的發(fā)生率則高于國內(nèi)組，考慮可能與國外組IUD使用者的自我保健意識(shí)較高有關(guān)。以往也有研究表明，使用對(duì)象文化程度越高，因出血(疼痛)取出的風(fēng)險(xiǎn)越大，這與文化程度高的婦女對(duì)疼痛的耐受性較低、較為關(guān)注自身健康狀況及早就醫(yī)有關(guān)[20]。但因本研究納入的國外文獻(xiàn)較少，尚難以得出明確結(jié)論，關(guān)于國內(nèi)外副反應(yīng)的差異還有待于進(jìn)一步的研究。

3.1 IUD使用時(shí)間對(duì)IUD副反應(yīng)的影響

本研究表明，放置TCu220C IUD后,出血、疼痛和感染各種副反應(yīng)在放置初期發(fā)生率均較高，但隨著使用時(shí)間的延長均呈下降趨勢(shì)。這可能與放置初期IUD對(duì)子宮內(nèi)膜刺激致子宮應(yīng)激反應(yīng)高而后期逐漸適應(yīng)有關(guān)。此外，隨著放置時(shí)間的延長，因副反應(yīng)而終止的使用者不斷增加也可能使續(xù)用對(duì)象中出現(xiàn)副反應(yīng)人數(shù)相對(duì)減少。在同一使用時(shí)間內(nèi)，副反應(yīng)發(fā)生率依次為出血、疼痛和感染，提示應(yīng)加強(qiáng)TCu220C IUD使用者在放置初期的隨訪，尤其是對(duì)出血的處理。

3.2 不同放置時(shí)期對(duì)IUD副反應(yīng)的影響

不同放置時(shí)期可能對(duì)IUD出血的發(fā)生有一定影響。本研究中，未分類組文獻(xiàn)TCu220C使用對(duì)象因包括不同放置時(shí)期，如人工流產(chǎn)后、月經(jīng)間期、月經(jīng)期、哺乳期放置等無法單獨(dú)歸類，因此劃為未分類組。產(chǎn)褥期一般為產(chǎn)后6～8周，產(chǎn)褥期末放置與哺乳期放置有一定的重合，以往有研究表明，哺乳期放置IUD因出血取出的發(fā)生率低于其他時(shí)期，但該研究未考慮不同IUD類型在不同放置時(shí)期對(duì)出血的影響[21]。根據(jù)IUD放置的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[22]，在產(chǎn)后任何階段放置含銅IUD，放置并發(fā)癥穿孔和感染均不增加，但相關(guān)證據(jù)并未提及放置IUD一段時(shí)間后的出血情況。本研究meta分析顯示，3個(gè)月隨訪時(shí)，正常月經(jīng)間期組、產(chǎn)褥期末組和未分類組組間出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但6個(gè)月隨訪時(shí)，產(chǎn)褥期末組出血發(fā)生率高于正常月經(jīng)間期組和未分類組；12個(gè)月隨訪時(shí)與未分類組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍顯著高于正常月經(jīng)間期組。提示在產(chǎn)褥期末放置TCu220C 后6～12個(gè)月時(shí)，出血發(fā)生率較月經(jīng)間期放置有上升的可能，可能與分娩后子宮在恢復(fù)期不斷收縮引起TCu220C對(duì)子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激有關(guān)。

未分類組文獻(xiàn)中使用對(duì)象的放置時(shí)期分別為：陳和平[6]課題組為月經(jīng)周期1～12天和人工流產(chǎn)后放置，包含了月經(jīng)期放置和流產(chǎn)后放置；方可娟[5]課題組雖為月經(jīng)間期放置，但仍包含23.9%哺乳期使用對(duì)象。因此，考慮在TCu220C放置時(shí)應(yīng)盡可能選擇正常月經(jīng)間期，對(duì)非月經(jīng)間期放置TCu220C的使用對(duì)象，在隨訪中應(yīng)加強(qiáng)此類問題的觀察與處理。IUD可在不同時(shí)期放置，但由于納入文獻(xiàn)中關(guān)于放置時(shí)期的分類尚不夠完整，因此限制了對(duì)更多副反應(yīng)影響因素的深入分析。

4 結(jié)論

IUD副反應(yīng)是評(píng)價(jià)IUD安全性的重要指標(biāo)，當(dāng)副反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長或癥狀加重時(shí)，有可能導(dǎo)致IUD的因癥終止。本研究首次對(duì)目前廣泛使用的TCu220C副反應(yīng)相關(guān)因素做了初步探討，TCu220C放置初期應(yīng)注意出血的處理，產(chǎn)褥期末放置對(duì)象還應(yīng)加強(qiáng)使用3個(gè)月之后的隨訪，以減少TCu220C副反應(yīng)的發(fā)生。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

A meta analysis of side effect of TCu220C and its influence factors

BA Lei, ZHOU Jian, LI Ying*

JiangsuInstituteofPlannedParenthoodResearch，Nanjing, 210036

*Correspondingauthor:liying2008@qq.com

Objective: To evaluate the side effect of TCu220C IUD and its influence factors, and to provid scientific evidence for safely using IUD. Method: 9 databases such as PubMed、EMBASE、CENTRAL, CBMdisc, CMCI, CNKI, VIP, some websites such as Current Controlled MetaRegister, FDA, WHO and websites of related enterprises were searched. Software of Openmeta analyst was used to analyze and pool data. Result: 7726 Chinese and English literatures were searched preliminarily, but only 15 RCTs or quasi RCTs about TCu220C were recruited for further analysis according to the inclusion and exclusion criteria. There were a total of 22253 women, including 7558 IUD users in TCu220C group. Along with the increasing of TCu220C IUD used time, the rate of side effect had decreased, which included bleeding, pain, infection of TCu220C. At 12 month followed up, the rate of pain and infection between abroad and domestic user had statistical significantly difference. The rate of bleeding of patients who were inserted TCu220C IUD at the end of puerperium was significantly higher than that of patients inserted intermenstrual period at 6 month and 12 month followed up. Conclusion: The rate of side effect and its influence factors of TCu220C IUD based on Meta analysis were first reported in the article. The results suggested that the medical professional should pay more attention to bleeding in the early stage of TCu220C inserted. In order to reduce the rate of side effect, women who is inserted TCu220C IUD at the end of puerperium should be strengthen following up.

Meta analysis；TCu220C；Intrauterine device；Side effect

國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估項(xiàng)目(20140603)

2016-01-25

2016-08-11

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.10

*通訊作者：Liying2008@qq.com