葉頌霖劉海亮

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DHS與PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的顯性與隱性失血比較

葉頌霖①劉海亮①

【摘要】目的：比較DHS與PFNA兩種內(nèi)固定手術(shù)方式治療股骨粗隆間骨折的顯性與隱性失血情況。方法：選取2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆間骨折患者58例，其中28例患者應(yīng)用DHS內(nèi)固定術(shù)，30例患者應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果：兩組患者術(shù)前均備添加紅細(xì)胞4 U術(shù)中用，DHS組術(shù)中顯性失血量約（273±137）ml，術(shù)后引流顯性失血量（136±38）ml，隱性失血量（239±83）ml，總失血量（793±68）ml，PFNA組術(shù)中顯性失血量約（116±34）ml，術(shù)后隱性失血量（628±96）ml，總失血量（776±73）ml。兩組患者顯性失血DHS組明顯高于PFNA組，隱性失血PFNA組明顯高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），總失血量無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：通過對DHS與PFNA兩種手術(shù)方式術(shù)后顯性與隱性失血量的對比，術(shù)后股骨粗隆間骨折患者需密切觀察失血情況，特別重視PFNA術(shù)后隱性失血的觀察及預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)力髖螺釘； 股骨近端防旋髓內(nèi)釘； 股骨粗隆間骨折； 顯性失血； 隱性失血

①廣東省惠州華康骨傷醫(yī)院 廣東 惠州 516007

First-author’s address：Huizhou Huakang Gushang Hospital，Huizhou 516007，China

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，是老年患者常見的復(fù)雜骨折。治療包括傳統(tǒng)的保守治療和手術(shù)治療，保守治療由于臥床時(shí)間長，容易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，外傷性股骨粗隆間骨折保守治療1年內(nèi)的死亡率可達(dá)20%［1］。手術(shù)治療可減少患者臥床時(shí)間，已成為目前骨科治療股骨粗隆間骨折的首選治療方法［2］，DHS與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折被認(rèn)為是目前比較優(yōu)良的治療方法［3］。但術(shù)后患者常出現(xiàn)貧血、血容量不足等臨床表現(xiàn)，通過對2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆間骨折患者58例（其中DHS 28例，PFNA 30例）術(shù)中和術(shù)后顯性與隱性失血情況進(jìn)行回顧性比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆間骨折患者58例（其中DHS 28例，PFNA 30例），其中男18例，女40例，年齡最小59歲，最大86歲。損傷原因均為走路時(shí)跌傷，骨折類型參照AO分型：A1型骨折26例，A2型骨折32例，術(shù)前Hb低于90 g/L的患者均少量輸血達(dá)100 g/L后行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間均為傷后3～5 d。兩組患者例數(shù)、性別、年齡、身高、體重、AO分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前Hb、術(shù)前HCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較

1.2 治療方法

1.2.1 DHS組 患者腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，仰臥骨科牽引床上，G形臂透視見股骨粗隆間骨折對位對線良好后，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)巾，于髖部外側(cè)取長12～15 cm縱向手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，顯露股骨近端，用135°導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)置入一枚直徑2.0導(dǎo)針，G形臂透視見導(dǎo)針正側(cè)位均位于股骨頸中心及股骨頭下約1 cm處，測深，用導(dǎo)鉆擴(kuò)孔后選擇合適的主釘擰入，置入DHS鋼板，于股骨近端鉆孔后擰入4枚螺釘固定，依次分層縫合手術(shù)切口，留置創(chuàng)腔引流管一根，包扎， 引流管于術(shù)后第2、3天引流量少于30 mL時(shí)拔除。

1.2.2 PFNA組 患者腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，仰臥骨科牽引床上，牽引后將患肢內(nèi)收25°～30°，內(nèi)旋10°～15°G形臂透視見股骨粗隆間骨折對位對線良好后，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)巾，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3 cm處取長約5 cm手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織，分開臀中肌，用手觸摸大轉(zhuǎn)子，并于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3處沿股骨軸線置入導(dǎo)針，G形臂透視見導(dǎo)針位于股骨髓腔，用開口器開口后用直徑1.7 cm鉆頭擴(kuò)孔，置入合適長度的PFNA主釘，于導(dǎo)向器定點(diǎn)位置切取長約2 cm手術(shù)切口，置入導(dǎo)向器至股骨骨質(zhì)，順導(dǎo)向器置入導(dǎo)針，G形臂透視見導(dǎo)針正側(cè)位均位于股骨頸中心及股骨頭下約1 cm處，測深，用導(dǎo)鉆擴(kuò)孔后置入合適長度的螺旋刀片，同法再向遠(yuǎn)端孔內(nèi)擰入合適長度的螺釘，依次分層縫合手術(shù)切口，常規(guī)不置引流管，包扎。

1.3 失血量的計(jì)算 應(yīng)用Nadler等［4］方法計(jì)算術(shù) 前 血 容 量（patients blood volume，PVB）： 男性PVB=0.3669×h3+0.0322×m+0.6041（ 其 中h為身高，單位為m，m為體重，單位為kg），女性PVB=0.3561×h3+0.0331×m+0.1833。應(yīng)用Gross等［5］方程計(jì)算總失血量=術(shù)前PVB×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）+輸血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

1.4 失血量收集 記錄各組患者術(shù)中顯性失血量，術(shù)后引流量，術(shù)后第1、3天復(fù)查血常規(guī)計(jì)算PVB，估計(jì)第2、3天失血情況。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者輸血量、顯性失血、隱性失血量和總失血量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前均備添加紅細(xì)胞4 U術(shù)中用，DHS組平均手術(shù)時(shí)間（87.0±26.5）min，術(shù)中顯性失血量（273±137）mL，術(shù)后引流顯性失血量（136±38）mL，隱性失血量（239±83）mL，總失血量（793±68）mL。PFNA組平均手術(shù)時(shí)間（67.0±15.3）min，術(shù)中顯性失血量約（116±34）mL，術(shù)后隱性失血量（628±96）mL，總失血量（776±73）mL。兩組患者顯性失血量DHS組明顯高于PFNA組，隱性失血PFNA組明顯高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），總失血量無明顯差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者失血情況比較 mL

3 討論

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年人，多由跌倒等低能量損傷所致［6］，是老年患者的常見復(fù)雜骨折，當(dāng)前治療股骨粗隆間骨折的方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，近年來手術(shù)治療股骨粗隆間骨折逐漸成為首選方法，DHS與PFNA內(nèi)固定是目前治療股骨粗隆間骨折的常用方法，動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定經(jīng)過長期應(yīng)用，過去被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，隨著髓內(nèi)釘和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）作為微創(chuàng)固定治療股骨粗隆間骨折的常見治療方式，適應(yīng)證廣，幾乎適用于各型股骨粗隆間骨折，是當(dāng)今治療股骨粗隆間骨折的熱點(diǎn)［8］。失血是手術(shù)創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，術(shù)后患者的總失血量與術(shù)中失血量一般都相差較大，術(shù)后患者的血紅蛋白和紅細(xì)胞比積都有一定的下降，術(shù)后可能存在一定的隱蔽性出血，Sehat等［9］于2000年率先提出了隱性失血這一概念，隱性失血是骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，是影響患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，因此醫(yī)生應(yīng)重視術(shù)后隱性失血的存在。本研究通過比較DHS與PFNA兩種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的顯性和隱性失血情況，DHS內(nèi)固定由于為開放性固定，手術(shù)切口長，術(shù)中需切開闊筋膜并分開股外側(cè)肌，損傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中顯性失血較多，通過充分的止血，骨折復(fù)位固定后，術(shù)后顯性失血和隱性相對較少。PFNA內(nèi)固定手術(shù)切口小，無須廣泛剝離顯露，通過導(dǎo)針和定位器導(dǎo)引置入內(nèi)固定裝置，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中顯性失血量較少，但術(shù)后第1～3天，患者血容量丟失較多，存在較大的隱性失血量［10］。張培訓(xùn)等［11］認(rèn)為PFNA為髓內(nèi)固定，擴(kuò)髓過程中對髓腔血運(yùn)的破壞導(dǎo)致內(nèi)出血，而髓腔內(nèi)和肌肉間隙又為隱性失血提供了存儲(chǔ)空腔。孫海波等［12］認(rèn)為PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折術(shù)后以隱性出血為主，主要發(fā)生在術(shù)后的前3 d。

股骨粗隆間骨折的顯性失血均由手術(shù)創(chuàng)傷所致，隱性失血的機(jī)制尚不明確，原因可能為：（1）Erskine等［13］認(rèn)為隱性失血是手術(shù)導(dǎo)致大量血液進(jìn)入組織間隙，不進(jìn)入血液循環(huán)而造成血紅蛋白的下降。（2）股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷所致，侯國進(jìn)等［14］認(rèn)為股骨粗隆間處血運(yùn)豐富，骨折創(chuàng)傷造成骨質(zhì)破壞和周圍血管損傷而失血。（3）術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用可能導(dǎo)致失血，F(xiàn)oss等［15］認(rèn)為阿司匹林、華法令等抗凝藥物可加重原發(fā)創(chuàng)傷部位出血，本研究兩組患者術(shù)后第1天常規(guī)口服拜瑞妥可能導(dǎo)致術(shù)后隱性失血的增多。（4）手術(shù)操作過程中切口牽拉、麻醉藥物的刺激導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷、細(xì)胞裂解而溶血［16］，F(xiàn)aris等［17］認(rèn)為溶血是隱性失血的主要原因之一。

綜上所述，通過對兩組患者的失血情況進(jìn)行比較，DHS與PFNA是治療股骨粗隆間骨折的常用手術(shù)方式，DHS內(nèi)固定術(shù)切口大，顯性失血較多，隱性失血較少，PFNA內(nèi)固定是一種微創(chuàng)手術(shù)，顯性失血較少，但隱性失血較多，通過失血量的對比，對術(shù)后的粗隆間骨折患者，需密切觀察患者失血情況，隱性失血占總失血量比例較大，不易發(fā)現(xiàn)［18］，術(shù)后應(yīng)特別重視隱性失血的觀察和預(yù)防，減少手術(shù)創(chuàng)傷及隱性失血，減少并發(fā)癥。

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Comparison of Dominant and Hidden Blood Loss in the Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures with DHS and PFNA

YE Song-lin，LIU Hai-liang.//Medical Innovation of China，2016，13 （12）：137-140

【Abstract】Objective：To compare dominant and hidden blood loss in the treatment of femoral intertrochanteric fractures with DHS and PFNA two kinds of internal fixation operation mode.Method：From October 2011 to October 2014 in our hospital 58 cases of femoral intertrochanteric fractures were treated，28 cases were treated with DHS internal fixation，30 cases were treated with PFNA internal fixation.Result：Add red blood cell 4 U was prepared in operation for two groups，the dominant blood loss in DHS group was （273±137）ml，the dominant blood loss after operation was drainaged （136±38）ml，the hidden blood loss after operation was （239±83）ml，the total blood loss was （793±68）ml，the dominant blood loss in PFNA group was （116±34）ml，the hidden blood loss after operation was （628±96）ml，the total blood loss was （776±73）ml.The dominant blood loss in DHS group was significantly higher than that in PFNA group，the hidden blood loss in PFNA group was significantly higher than that in DHS group，there were significant differences（P＜0.01）.But the total blood loss of two groups was not obvious difference（P＞0.05）.Conclusion：The dominant and hidden blood loss are compared to DHS and PFNA two kinds of operation mode，the postoperative patients with femoral intertrochanteric fracture need to closely observe the patient's blood loss and pay special attention to observation and prevention of the hidden blood loss after PFNA.

【Key words】Dynamic hip screw； Proximal femoral nail anti-rotation； Femoral intertrochanteric fracture； Dominant blood loss； Hidden blood loss

通信作者：葉頌霖

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.040

收稿日期：（2015-12-24） （本文編輯：程旭然）