·　肖　婷

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自閉癥譜系障礙兒童“地板時(shí)光”訓(xùn)練個(gè)案

·肖婷

摘要：分析一例自閉癥譜系障礙兒童接受“地板時(shí)光”治療的過(guò)程，觀察治療前后個(gè)案在社會(huì)互動(dòng)、情緒表達(dá)以及親子關(guān)系的改變，并以自閉癥療效評(píng)估量表、功能情緒發(fā)展量表、社會(huì)交往問(wèn)卷等測(cè)評(píng)結(jié)果比較訓(xùn)練的成效。

關(guān)鍵詞：自閉癥譜系障礙兒童；“地板時(shí)光”訓(xùn)練；療效

語(yǔ)言交流障礙、社會(huì)交往障礙、興趣行為異常是自閉癥譜系障礙的臨床三大主癥，其中又以社會(huì)交往障礙為核心癥狀。近年來(lái)，自閉癥譜系障礙發(fā)病率呈顯著上升的趨勢(shì)，我國(guó)兒童青少年中自閉癥譜系障礙的患者約有275萬(wàn)。然而，迄今為止尚未找到確切病因和特效治療方法，早期干預(yù)是目前該領(lǐng)域公認(rèn)的有效手段。

基于發(fā)展、個(gè)別差異和人際關(guān)系的模式（DIR治療模式）是目前國(guó)外用于干預(yù)自閉癥譜系障礙兒童的主要方法之一，它能夠系統(tǒng)地檢視兒童獨(dú)一無(wú)二的生理狀況、家庭關(guān)系以及互動(dòng)方式下的發(fā)展和能力，幫助識(shí)別、綜合兒童和家庭的需要，并進(jìn)行治療。這種治療模式包含三個(gè)要素：1.發(fā)展取向，即DIR的治療理念是基于兒童的發(fā)展需要。每個(gè)兒童功能情緒發(fā)展經(jīng)歷六個(gè)階段（見(jiàn)表1）。2.個(gè)別差異，每個(gè)兒童的腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展存在差異，他們?cè)诮邮芎吞幚硇畔?、?jì)劃動(dòng)作步驟等方面的能力不同。DIR的治療理念強(qiáng)調(diào)需要了解兒童的獨(dú)特需要。3.關(guān)系為本，即DIR的治療理念強(qiáng)調(diào)與兒童建立關(guān)系及產(chǎn)生情感互動(dòng)的重要性?！暗匕鍟r(shí)光”是DIR干預(yù)模式中的一種干預(yù)技術(shù)和基本的治療過(guò)程。“地板時(shí)光”用于幫助兒童察覺(jué)到他人，察覺(jué)到這個(gè)世界，并且建立雙向交流。“地板時(shí)光”訓(xùn)練主要是通過(guò)跟隨兒童的興趣，增加兒童與成人互動(dòng)的主動(dòng)性，幫助兒童實(shí)現(xiàn)功能情緒的發(fā)展。它是一種特殊的游戲方式，在20—30分鐘的時(shí)間內(nèi)，治療師或家長(zhǎng)與孩子“坐在地板上”進(jìn)行游戲互動(dòng)，鼓勵(lì)孩子通過(guò)打開(kāi)和關(guān)閉溝通圈，增加互動(dòng)。

表1　六個(gè)“功能性情緒發(fā)展階段”

一、研究方法

（一）兒童基本信息

嬌嬌（化名），女，3歲8個(gè)月，母親孕期無(wú)特殊情況，3個(gè)月會(huì)翻身，8個(gè)月會(huì)爬，2歲時(shí)會(huì)走并開(kāi)始會(huì)發(fā)“bɑbɑ”“mɑmɑ”音。3歲3個(gè)月因不會(huì)說(shuō)成句的話、不合群、喜歡咬東西，到南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心就診，診斷為自閉癥譜系障礙。嬌嬌之前未接受過(guò)“地板時(shí)光”訓(xùn)練干預(yù)，語(yǔ)言以單字及少量詞為主，如“鴨鴨”“回家”“拜拜”，且口齒不清。能用一些手勢(shì)表達(dá)需求，能夠參加的游戲種類(lèi)單一。

（二）臨床評(píng)估

干預(yù)治療前后，分別用功能性情緒觀察表、社會(huì)交往問(wèn)卷、兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表、自閉癥療效評(píng)估量表對(duì)兒童進(jìn)行心理評(píng)估。溝通圈數(shù)量也作為行為觀察的指標(biāo)。一個(gè)完整的溝通圈應(yīng)包括：打開(kāi)溝通圈、延續(xù)溝通圈、關(guān)閉溝通圈。舉例：孩子拿著物件看著媽媽笑（打開(kāi)溝通圈），媽媽回應(yīng)微笑（延續(xù)溝通圈），孩子把物件給媽媽?zhuān)P(guān)閉溝通圈）。

（三）干預(yù)過(guò)程

1.干預(yù)時(shí)間

“地板時(shí)光”訓(xùn)練為每周4次，每次40分鐘（其中前20分鐘由治療師與兒童進(jìn)行互動(dòng)干預(yù)，后20分鐘為家長(zhǎng)在治療師的指導(dǎo)下與孩子進(jìn)行互動(dòng)），訓(xùn)練共持續(xù)4個(gè)月。

2.干預(yù)目標(biāo)及內(nèi)容

通過(guò)“地板時(shí)光”訓(xùn)練，期望增加?jì)蓩膳c人溝通的主動(dòng)性，推動(dòng)其功能情緒發(fā)展。訓(xùn)練的具體目標(biāo)為：增加?jì)蓩傻淖晕艺{(diào)節(jié)能力，增加其對(duì)周?chē)h(huán)境的關(guān)注；幫助嬌嬌與成人建立親密聯(lián)系；促進(jìn)嬌嬌主動(dòng)運(yùn)用手勢(shì)、動(dòng)作、聲音以及眼神與他人進(jìn)行雙向溝通。

3.干預(yù)的基本過(guò)程

干預(yù)過(guò)程主要分為三個(gè)階段：第一階段是評(píng)估階段。在治療室觀察兒童的行為表現(xiàn)及反應(yīng)，記錄行為觀察報(bào)告，對(duì)兒童的功能情緒進(jìn)行評(píng)估，了解兒童目前所達(dá)到的功能情緒階段。在此階段，治療師利用輕松愉悅的游戲互動(dòng)，與兒童建立親近關(guān)系，全面評(píng)估兒童能力，并根據(jù)兒童特點(diǎn)制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。第二階段是治療階段，對(duì)兒童進(jìn)行“地板時(shí)光”干預(yù)。此階段，治療師針對(duì)兒童的問(wèn)題行為，以一對(duì)一游戲方式進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)，治療師還對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行操作培訓(xùn)，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握基本干預(yù)技術(shù)，并布置家庭作業(yè)，督促家長(zhǎng)在家庭中進(jìn)行延續(xù)干預(yù)。第三階段為再次評(píng)估階段。在結(jié)束干預(yù)之前，治療師再次對(duì)兒童進(jìn)行臨床評(píng)估，了解兒童目前所達(dá)到的功能情緒階段，比較干預(yù)效果，總結(jié)并制定下一階段的治療計(jì)劃。

4.干預(yù)治療具體方法

根據(jù)首次評(píng)估觀察結(jié)果可發(fā)現(xiàn)：嬌嬌的自我調(diào)節(jié)能力有限，共同關(guān)注能力有限，與他人建立親密聯(lián)系能力有限，雙向溝通尚未出現(xiàn)，專(zhuān)注時(shí)間較短，游戲水平低。為了與嬌嬌建立親密聯(lián)系并延長(zhǎng)專(zhuān)注時(shí)間，治療師選擇與其進(jìn)行撓癢癢游戲。例如，嬌嬌喜歡小鴨子玩具，治療師拿著小鴨子玩具輕輕地從嬌嬌小手開(kāi)始順著胳膊往上爬，在這種撓癢癢游戲中，增加與嬌嬌的身體接觸，慢慢建立起親密聯(lián)系并延長(zhǎng)其專(zhuān)注時(shí)間。在游戲過(guò)程中，治療師以緩慢而活潑的語(yǔ)言進(jìn)行預(yù)告，讓兒童產(chǎn)生預(yù)測(cè)和期待，改善其專(zhuān)注力。整個(gè)治療時(shí)間，治療師選擇嬌嬌喜歡的兒歌為背景音樂(lè)，讓干預(yù)治療活動(dòng)在愉快、輕松的氛圍下進(jìn)行。在干預(yù)期間，治療師指導(dǎo)嬌嬌媽媽減少指令行為，以嬌嬌喜歡的游戲?yàn)榛A(chǔ)，多與嬌嬌進(jìn)行互動(dòng)，幫助其建立起與嬌嬌的親密關(guān)系。

治療師還通過(guò)設(shè)置困難和停頓，來(lái)增加?jì)蓩衫檬謩?shì)及有限語(yǔ)言進(jìn)行溝通的主動(dòng)性。例如，在吹泡泡游戲中，治療師先吹出很多泡泡，引起嬌嬌的注意，然后調(diào)整為只吹一個(gè)泡泡，延長(zhǎng)嬌嬌專(zhuān)注時(shí)間，也讓嬌嬌能夠清楚觀察吹泡泡的過(guò)程。其間，治療師給嬌嬌機(jī)會(huì)讓她嘗試自己吹。如此兩次后，治療師擰緊瓶蓋，設(shè)置困難，讓嬌嬌因打不開(kāi)泡泡瓶蓋而主動(dòng)求助。當(dāng)嬌嬌用手勢(shì)、眼神、語(yǔ)言求助后，立即給予回應(yīng)，打開(kāi)瓶蓋，吹出更多泡泡，強(qiáng)化嬌嬌的主動(dòng)性。

二、訓(xùn)練效果

嬌嬌接受“地板時(shí)光”干預(yù)治療4個(gè)月后，在社會(huì)互動(dòng)、語(yǔ)言溝通、感知覺(jué)方面均有明顯進(jìn)步。干預(yù)前，嬌嬌只能進(jìn)行1—2個(gè)溝通圈，少有自己的想法，游戲中常漫無(wú)目的地更換玩具，或重復(fù)性地操弄物件。4個(gè)月后，嬌嬌能主動(dòng)表達(dá)自己的一些想法，能進(jìn)行簡(jiǎn)短的對(duì)話，也開(kāi)始能察覺(jué)到他人的情緒，溝通圈增加至5個(gè)左右。家長(zhǎng)也在“地板時(shí)光”干預(yù)治療后，接納了嬌嬌的行為與情緒，學(xué)會(huì)與嬌嬌互動(dòng)，親子關(guān)系也變得更親近。

功能性情緒觀察結(jié)果顯示，干預(yù)前，嬌嬌自我調(diào)節(jié)及共同關(guān)注有限，親密聯(lián)系有限，雙向溝通期望未出現(xiàn)。干預(yù)后，嬌嬌自我調(diào)節(jié)及共同關(guān)注穩(wěn)定，親密聯(lián)系穩(wěn)定，但雙向溝通仍然有限，復(fù)雜溝通期望仍未出現(xiàn)。

從自閉癥療效評(píng)估量表前后測(cè)得分可以看到，嬌嬌在語(yǔ)言、社交、感知覺(jué)以及行為方面存在較大程度的進(jìn)步（見(jiàn)圖1）。感覺(jué)統(tǒng)合功能方面，干預(yù)前嬌嬌感知接收反應(yīng)低，易分心，未能確認(rèn)感覺(jué)信息；干預(yù)后，能確認(rèn)感覺(jué)信息，存在一定敏感度。語(yǔ)言方面，語(yǔ)言量上有所增加，語(yǔ)用能力也有進(jìn)步。社交方面，主動(dòng)性增加，與成人親密度增加，目光交流關(guān)注時(shí)間延長(zhǎng)。社交問(wèn)卷的得分也進(jìn)一步說(shuō)明了其在社交能力方面的進(jìn)步（見(jiàn)圖2）。行為方面，咬東西現(xiàn)象基本消失。

圖1　自閉癥療效評(píng)估量表前后得分比較

圖2　干預(yù)前后社會(huì)交往問(wèn)卷得分

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中圖分類(lèi)號(hào)：G764

作者單位：（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，210029）