◇陳鳳娟

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日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系及其經(jīng)驗(yàn)借鑒

◇陳鳳娟

摘要：本文在介紹日本“國(guó)民皆保險(xiǎn)”制度體系的基礎(chǔ)上，借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)應(yīng)確立統(tǒng)籌預(yù)防、保健和治療的理念，全面提高國(guó)民保健意識(shí)和健康水平；提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，打破戶籍藩籬，切實(shí)解決異地就醫(yī)問題；加強(qiáng)政策宣傳講解，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)參保率；加強(qiáng)公共醫(yī)療保險(xiǎn)政策的兜底保障性，保障低收入人群和收入中斷人群病有所醫(yī)；逐步考慮將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系；適時(shí)建立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，均衡各地各制度間的醫(yī)療衛(wèi)生支出。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；日本經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)保改革

10.13999/j.cnki.scyj.2016.06.036

作為保障公民基本生存權(quán)的重要制度，醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)了公民在遭遇疾病時(shí)因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，幫助人們?cè)谧疃虝r(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常的工作、學(xué)習(xí)和生活狀態(tài)。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)做到了“國(guó)民皆保險(xiǎn)”，保障了所有居民病有所醫(yī)。

一、日本的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制和制度體系

（一）日本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行模式可從現(xiàn)金流和實(shí)物流來分析，如附圖：

附圖　日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的“資金流”和“實(shí)物流”

附圖中的箭頭代表的是實(shí)物流和資金流，實(shí)物指的是包括診療、手術(shù)、健康檢查等醫(yī)療服務(wù)，患者需要的時(shí)候向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向患者提供醫(yī)療服務(wù)。資金流是指被保險(xiǎn)者繳費(fèi)參保后，患者接受醫(yī)療服務(wù)后向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納自付部分，其他部分由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向相關(guān)的審核機(jī)構(gòu)提出診療報(bào)酬申請(qǐng)，審核機(jī)構(gòu)審核后向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過審核、精算后向?qū)徍藱C(jī)構(gòu)指示應(yīng)支付的金額，通過審核機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)劃撥相關(guān)診療報(bào)酬。該機(jī)制的特點(diǎn)是，各主體責(zé)任權(quán)益清晰，患者自付比例明確，且不與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生更多的費(fèi)用關(guān)聯(lián)，優(yōu)點(diǎn)是可以減少患者和醫(yī)院聯(lián)合騙保的行為。

（二）日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可謂縱橫交錯(cuò)，從按職業(yè)、行業(yè)劃分由各保險(xiǎn)組合經(jīng)營(yíng)的職域保險(xiǎn)，到按地域劃分由各市町村經(jīng)營(yíng)的國(guó)民健康保險(xiǎn)，與后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度及老人保健制度共同構(gòu)成了日本的公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1．職域醫(yī)療保險(xiǎn)

職域醫(yī)療保險(xiǎn)指的是日本國(guó)民參加工作后，由雇主和雇員共同繳費(fèi)參加的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其繳費(fèi)水平和收入掛鉤。按照職業(yè)性質(zhì)不同，職域保險(xiǎn)分為協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)組合、船員共濟(jì)、國(guó)家、地方公務(wù)員、私學(xué)共濟(jì)。各個(gè)職域醫(yī)療保險(xiǎn)制度間也有一些差異，主要體現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不同和繳費(fèi)水平上略有差異。

2．地域醫(yī)療保險(xiǎn)

日本居民按地域參加的國(guó)民健康保險(xiǎn)，參保人員包括未被職域醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、無業(yè)人員、自主經(jīng)營(yíng)者和在5人以下小企業(yè)者等，在職域保險(xiǎn)中喪失了參保資格的人也可申請(qǐng)參加國(guó)民健康保險(xiǎn)。國(guó)民健康保險(xiǎn)在日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中占著舉足輕重的地位，因?yàn)樵撝贫缺Ｕ狭怂形幢宦氂蚪】当ｋU(xiǎn)覆蓋的人群，網(wǎng)絡(luò)了零星的國(guó)民，確定全民受社會(huì)醫(yī)療的保障，因此被稱為“全民皆保險(xiǎn)”的基石。

3.高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)

日本高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象為所有75歲以上老人。高齡者醫(yī)療制度的行政管理仍然由市町村進(jìn)行，但財(cái)政上由各個(gè)都道府縣建立“地區(qū)聯(lián)合”來統(tǒng)籌，設(shè)立該制度是為了平衡各醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

4.老人保健制度

為提高國(guó)民身體素質(zhì)，日本針對(duì)年滿40歲中老年人設(shè)立了老人保健制度，該制度包括醫(yī)療服務(wù)和保健事業(yè)。作為亮點(diǎn)的保健事業(yè)是針對(duì)所有40歲以上的日本居民進(jìn)行的提升健康意識(shí)和身體素質(zhì)的活動(dòng)，具體包括發(fā)放健康手冊(cè)，進(jìn)行健康教育、健康檢查、康復(fù)訓(xùn)練等醫(yī)療以外的保健活動(dòng)。

二、日本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)

（一）日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度立意高、法制健全

日本在醫(yī)療服務(wù)和現(xiàn)金給付上水平高，其根本是因?yàn)檎w的醫(yī)療保障立意高，如日本的《老人保健法》第1條提出：老人保健法的目的是為了國(guó)民年老后保持健康和確保適當(dāng)?shù)尼t(yī)療，通過實(shí)施疾病預(yù)防、治療、康復(fù)訓(xùn)練等綜合性保健事業(yè)，以促進(jìn)國(guó)民保健事業(yè)發(fā)展和提高老人福祉水平。

（二）宣傳方式指標(biāo)化、靈活化

在日本的國(guó)民健康運(yùn)動(dòng)中，為了通過影響個(gè)人的生活習(xí)慣以改善健康狀況，針對(duì)各個(gè)群體設(shè)計(jì)了各項(xiàng)指標(biāo)，充分考慮了人生在不同階段受影響最大的集團(tuán)的特征。例如，對(duì)學(xué)前兒童產(chǎn)生影響最大的是母親，因此，在指標(biāo)中就有年輕母親參加健康講座的參加率。

（三）注重中老年人健康狀況

針對(duì)中老年人生理狀況，建立了老年人保健制度，不僅保障老年人的醫(yī)療問題，也對(duì)40歲以上的中老年人實(shí)行保健事業(yè)，通過體檢、預(yù)防、康復(fù)等保健項(xiàng)目為國(guó)民提供更高水平的健康保障，全面提升國(guó)民健康素質(zhì)和人力資源。

（四）建立了均衡各地區(qū)各制度的高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度

據(jù)厚生省推算，每個(gè)人一生的醫(yī)療費(fèi)用總額中，60歲以后的醫(yī)療費(fèi)約占62%，60歲以前的只占38%。截至2010年，65歲以上的老人占人口總?cè)藬?shù)的22.6%，2012年，日本醫(yī)療衛(wèi)生支出相當(dāng)于GDP的10.1%。因各地區(qū)各制度中老人比例不同，導(dǎo)致繳費(fèi)和財(cái)政負(fù)擔(dān)不均衡，特設(shè)單獨(dú)的高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以均衡各制度、各地區(qū)的支出壓力。

三、借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，完善我國(guó)醫(yī)療保障制度的建議

（一）確立預(yù)防、保健和治療相統(tǒng)籌的理念

從國(guó)家層面制訂政策，通過各個(gè)單位、社區(qū)、基層政府和社會(huì)組織共同參與，為我國(guó)居民開展健康教育、健康檢查、康復(fù)訓(xùn)練、發(fā)放健康手冊(cè)、通過新型媒介傳播醫(yī)療保健知識(shí)。同時(shí)通過引入社會(huì)資金，建立全面的醫(yī)療自助平臺(tái)，為百姓的日常醫(yī)療提供便利，同時(shí)發(fā)展康復(fù)、護(hù)理事業(yè)，樹立預(yù)防、保健、治療和康復(fù)相結(jié)合的理念，注重提高國(guó)民健康意識(shí)，普及衛(wèi)生保健知識(shí)，提升國(guó)民身體素質(zhì)的同時(shí)減少我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出。

（二）提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

由于統(tǒng)籌層次過低的限制，異地就醫(yī)時(shí)常需由患者先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，再通過向保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，核實(shí)后按一定比例報(bào)銷，這增加了報(bào)銷難度，滋生了騙保的可能性。提升醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)患者只需支付自付部分，醫(yī)院向?qū)ｉT的審核機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)進(jìn)行嚴(yán)格審查后進(jìn)行報(bào)銷。這切斷了合謀騙保行為中患者的利益關(guān)聯(lián)，能在一定程度上減少參保者騙取醫(yī)?；鸬膭?dòng)機(jī)，降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)政策宣傳效果

日本在國(guó)民健康運(yùn)動(dòng)中的宣傳手段值得我國(guó)學(xué)習(xí)。在我國(guó)，民眾不僅缺乏醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，更對(duì)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度缺乏深入的了解和理解。我國(guó)的整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)工作都應(yīng)該在政策宣傳講解上做努力，可以通過各個(gè)社區(qū)、學(xué)校、基層自治單位進(jìn)行宣傳，實(shí)行指標(biāo)化考核，配套以獎(jiǎng)懲機(jī)制，全面促進(jìn)我國(guó)公民社會(huì)保險(xiǎn)主動(dòng)參保意識(shí)。

（四）強(qiáng)化政策兜底功能，保障低收入人群醫(yī)有所保

在國(guó)民健康保險(xiǎn)制度中，被保險(xiǎn)者拖欠保險(xiǎn)費(fèi)用一定期限時(shí)，市町村會(huì)收回保險(xiǎn)證，同時(shí)發(fā)放被保險(xiǎn)者資格證明，患者憑被保險(xiǎn)者資格證明在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，支付全額費(fèi)用，日后把被保險(xiǎn)者資格證明歸還醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)，會(huì)以“特別療養(yǎng)費(fèi)”的形式將70%的醫(yī)療費(fèi)與拖欠保費(fèi)差額支付給被保險(xiǎn)者。

我國(guó)公民在因故收入中斷，且又屬于醫(yī)療救助范疇的情形中，醫(yī)療費(fèi)用全額自行負(fù)擔(dān)，政策的托底性不足。借鑒日本做法，逐步實(shí)現(xiàn)讓未及時(shí)繳費(fèi)的人員現(xiàn)行墊付，后基金給付，以保障全體社會(huì)成員共同分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。

（五）將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，全面保障婦女生育風(fēng)險(xiǎn)

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)中，參保人在分娩時(shí)期可獲得一次性分娩補(bǔ)貼，職域醫(yī)療保險(xiǎn)還有水平更高的分娩津貼。我國(guó)的生育保險(xiǎn)制度只有城鎮(zhèn)職工能參加生育保險(xiǎn)，且有些企業(yè)只為員工參三險(xiǎn)，導(dǎo)致我國(guó)實(shí)際上受到生育保險(xiǎn)保障的人群很狹窄。截至2013年底，我國(guó)生育保險(xiǎn)參保人數(shù)僅為16397萬，逐步將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)保制度可快速擴(kuò)大受生育風(fēng)險(xiǎn)保障的范圍。

（六）建立高齡者的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國(guó)由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，老齡化程度不同，各地醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)也不同?？梢詾楦啐g者建立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)老年人的共濟(jì)負(fù)擔(dān)，均衡各地醫(yī)保資金和財(cái)政壓力。通過這種制度安排使得社會(huì)收入進(jìn)行再分配，保障各地各醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

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作者單位：（江西財(cái)經(jīng)大學(xué)）