病理解讀：大腸癌
——小世界大乾坤系列之(二十一)

說到大腸癌，讓我想到一個同學的媽媽。她因頑固性貧血多方求醫(yī)多年無果，后來發(fā)現(xiàn)是（右半）結(jié)腸癌，手術(shù)中見到腫瘤已經(jīng)很大且已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前術(shù)后已17年，令人欣喜的是她身體依然很健康。有文章稱大腸癌是迄今為止最可能治愈的胃腸道癌，但大腸癌仍是發(fā)生率和死亡率都很高的常見惡性腫瘤，目前位居國內(nèi)消化道腫瘤發(fā)病率的第二位，且近年來有上升趨勢。大腸癌預后與病理類型及疾病分期密切相關(guān)，本期我們就來了解一下大腸癌病理。

圖1 大腸壁結(jié)構(gòu)示意圖

在了解大腸癌的病理之前，我們先要知道大腸的解剖和大腸壁的正常組織結(jié)構(gòu)。大腸位于腸道末端，上端接小腸，下端終止于肛管，長約100～150cm，包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。乙狀結(jié)腸和直腸是大腸癌的好發(fā)部位，這兩個部位發(fā)生的癌占大腸癌的一半，其次是盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。大腸壁從內(nèi)到外分為四層，分別為：黏膜層、黏膜下層、固有肌層（環(huán)形肌、縱形?。┖蜐{膜層（或稱外膜層）（圖1）。黏膜層從內(nèi)到外又由被覆上皮、固有層和黏膜肌層構(gòu)成。大腸黏膜上皮為單層矮柱狀（或稱立方）上皮，由吸收細胞和杯狀細胞組成。腸腺呈管狀，平行排列，很少有分支，由吸收細胞、杯狀細胞、內(nèi)分泌細胞、潘氏細胞和多潛能細胞組成。

大腸癌分為早期和進展期。早期局限于黏膜或黏膜下層，未累及肌層。大體分型如下：息肉隆起型，腫瘤呈息肉狀向腸腔內(nèi)突出，多為黏膜內(nèi)癌；扁平隆起型，呈斑塊狀輕微隆起，形如硬幣；平坦型，腫瘤與周圍黏膜一樣平，無隆起也無凹陷；凹陷型，腫瘤呈較表淺的凹陷；扁平隆起與凹陷型同時存在也較常見，多為黏膜下癌。早期癌一般無明顯臨床癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。進展期癌的大體類型有隆起型、潰瘍型和浸潤型，其中以潰瘍型最為多見。隆起型大腸癌呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起，突出于腸腔內(nèi)；潰瘍型腫瘤表面有較深的潰瘍，一般可深達肌層；浸潤型大腸癌表現(xiàn)為腫瘤在腸壁內(nèi)彌漫浸潤，局部腸壁增厚，無明顯潰瘍或突出于腔內(nèi)的隆起。進展期大腸癌可出現(xiàn)大便習慣改變、便血、貧血、消瘦等臨床癥狀。

圖2 直腸高分化癌

大腸癌的組織學類型80%以上為普通型腺癌，也有報道可達90%～95%。根據(jù)分化程度，可分為高分化、中分化和低分化腺癌。高分化腺癌中癌細胞排列成腺管狀（圖2），分化好的腺體占腫瘤的75%以上；低分化腺癌分化好的腺體少于25%，癌細胞多呈實性條索狀或巢狀；中分化形態(tài)學介于兩者之間。大腸腺癌CK20、CDX2、MUC1、MUC3、MUC13陽性，部分分化差的癌CK7也呈陽性。另外還可進行分子病理學檢測，大多數(shù)大腸癌由腺瘤發(fā)展而來，正常黏膜因APC基因失活導致隱窩異型增生，然后K-ras基因突變導致腺瘤樣變，再有其他因素，如18q丟失和TP53失活等發(fā)生癌變。還有約20%的大腸癌是由于錯配修復基因（MMR）突變失活，或甲基化失活進而導致圍衛(wèi)星不穩(wěn)定性所致。這些相關(guān)分子病理指標有些與治療密切相關(guān)，如約40%的大腸腺癌有K-ras基因突變，這預示著患者對抗EGFR治療無效。

除普通腺癌外還有以下特殊類型的大腸癌：①黏液癌：很多大腸腺癌有黏液，但黏液占腫瘤的50%以上時稱為黏液癌。黏液癌有膠樣癌和印戒細胞癌

大腸癌患者的預后與病理密切相關(guān)，具體來說與腫瘤細胞分化程度、浸潤腸壁深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等有關(guān)。高分化癌淋巴轉(zhuǎn)移者少，預后好，反之，低分化癌預后差。未侵及肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率可達100%；侵透腸壁并達周圍脂肪組織但未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率約75%；侵透腸壁并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率僅為35%。

前面我們說“大腸癌是最有可能治愈的胃腸道癌”，那么為什么其死亡率仍居高位并有上升趨勢呢？這與早期大腸癌臨床癥狀不明顯、難以發(fā)現(xiàn)有關(guān)。那么如何早期發(fā)現(xiàn)大腸癌呢？一般來說常用的檢查方法有便隱血實驗（FBOT）、電子大腸鏡檢查、氣鋇雙重對比造影、細胞學檢查等，實驗室還有腫瘤標志物CEA、CA19-9等檢測。細胞學檢查可以通過直腸沖洗液、腸鏡下刷片、直腸指檢涂片等方式取材，無創(chuàng)、方便快捷，是一種較好的診斷手段。因為大多數(shù)大腸癌是由腺瘤發(fā)展而來，采用相關(guān)檢查手段早期發(fā)現(xiàn)前驅(qū)病變并去除也是預防大腸癌的有效手段。此外改善飲食結(jié)構(gòu)，少吃或不吃高脂肪高熱量食物，增加膳食纖維的攝入也有助于預防大腸癌。兩種形態(tài)，前者黏液位于細胞外，后者黏液位于細胞內(nèi)。多見于年輕患者及伴有遺傳性非息肉病結(jié)直腸綜合征者。黏液腺癌易于局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且復發(fā)率高，預后極差，五年生存率僅為17%～18%。②鱗狀細胞癌：僅占大腸癌的0.3%，發(fā)生于有放射治療史、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲或慢性竇道的患者，大部分位于直腸，可有高分化、中分化和低分化鱗狀細胞癌，5年生存率約49%。③神經(jīng)內(nèi)分泌癌：常發(fā)生于老年人，直腸多見，以分化較好的類癌和分化差的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌相對較多。類癌大體表現(xiàn)為扁平略凹陷的斑塊或息肉樣外觀，福爾馬林固定后呈黃色，顯微鏡下可見腫瘤細胞小而一致，排列呈緞帶狀或花環(huán)狀。低分化小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌與肺小細胞癌類似，分化差，預后差。神經(jīng)內(nèi)分泌癌cytokeratin、EMA、Chromogranin、synaptophysin、CD56陽性。其他還有伴有滋養(yǎng)細胞分化的癌等少見癌。

值得提出的是20歲以下年輕的結(jié)腸癌患者，約占大腸癌的1%，多有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病結(jié)直腸綜合征等，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)就已為晚期，病理類型多為分化差的分泌黏液的腺癌，預后差。