孫 陽，朱曉波，金薇薇，高顯峰，柳敬偉，王 偉

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·藥物與臨床·

丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合帕羅西汀治療老年腦卒中后抑郁患者的臨床療效觀察

孫 陽，朱曉波，金薇薇，高顯峰，柳敬偉，王 偉

130031吉林省長春市，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)外科

【摘要】目的觀察丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合帕羅西汀治療老年腦卒中后抑郁患者的臨床療效。方法選取2013年5月—2015年4月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院收治的老年腦卒中后抑郁患者68例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。對(duì)照組患者予以帕羅西汀治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以丙戊酸鎂緩釋片治療；兩組患者均連續(xù)治療8周。比較兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐水平、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，治療前及治療1、2、4、8周漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分，臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療前后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐水平、ALT水平、AST水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組患者HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2、4、8周觀察組患者HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療前及治療1、2周兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8周觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療前及治療1、2、4、8周兩組患者TESS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合帕羅西汀治療老年腦卒中后抑郁患者的臨床療效確切，可有效改善患者抑郁癥狀及神經(jīng)功能，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】抑郁癥；卒中；帕羅西??；丙戊酸鎂緩釋片；治療結(jié)果

孫陽，朱曉波，金薇薇，等.丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合帕羅西汀治療老年腦卒中后抑郁患者的臨床療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：100-103.[www.syxnf.net]

SUN Y，ZHU X B，JIN W W，et al.Clinical effect of magnesium valproate sustained release tablets combined with paroxetine in treating elderly patients with poststroke depression[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：100-103.

抑郁癥的治療一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題，20世紀(jì)50年代以來，抑郁癥的主要治療方法包括藥物治療、電休克治療及心理治療等。目前，由于新型抗郁藥物的迅速發(fā)展，市場(chǎng)上約有10種新型抗抑郁藥物，為抑郁癥的治療提供了更有效的保障。多數(shù)腦卒中患者會(huì)并發(fā)抑郁癥，患者多表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、絕望、悲觀、睡眠質(zhì)量差等[1]。腦卒中后抑郁患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，會(huì)降低患者的治療積極性及配合度，影響后期治療的順利進(jìn)行，嚴(yán)重時(shí)會(huì)延長患者病程，影響患者預(yù)后[2]。針對(duì)腦卒中后抑郁患者采用抗抑郁藥物進(jìn)行治療，可改善患者的抑郁癥狀，但抗抑郁藥物的起效時(shí)間較長，且患者用藥初期會(huì)出現(xiàn)煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，降低了患者配合治療的積極性[3]。丙戊酸鹽是目前使用頻率較高的一種心境穩(wěn)定劑，其治療躁狂癥的療效確切，能有效改善患者的睡眠質(zhì)量，減少患者的不良情緒。帕羅西汀是一種選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，其具有臨床療效好、患者依從性好、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，是目前使用較多、效果較理想的抗抑郁藥物。丙戊酸鹽聯(lián)合帕羅西汀治療可增加抗抑郁效果，降低煩躁發(fā)生率。世界生物精神病學(xué)基金會(huì)(WFSBP)推薦抗抑郁藥聯(lián)合心境穩(wěn)定劑作用抑郁癥患者的一線治療方案。本研究旨在探討丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合帕羅西汀治療老年腦卒中后抑郁的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國腦血管疾病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；(3)入組前1個(gè)月未使用抗抑郁藥物或類似的抗精神疾病藥物；(4)符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分>8分；(6)患者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前后存在意識(shí)不清、精神疾病、語言表達(dá)能力低下、癡呆、癲癇患者；(2)伴有較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病患者。

1.2一般資料選取2013年5月—2015年4月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院收治的老年腦卒中后抑郁患者68例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。觀察組中男19例，女15例；年齡61～81歲，平均年齡(72.7±7.3)歲；腦卒中病程(8.4±4.1)d；HAMD評(píng)分(26.2±2.3)分；NIHSS評(píng)分(22.3±6.4)分；疾病類型：腦出血4例，腦梗死30例。對(duì)照組中男20例，女14例；年齡62～80歲，平均年齡(71.7±7.7)歲；腦卒中病程(8.0±4.3)d；HAMD評(píng)分(26.3±2.2)分；NIHSS評(píng)分(21.4±5.9)分；疾病類型：腦出血5例，腦梗死29例。兩組患者性別(χ2=0.061)、年齡(t=0.538)、腦卒中病程(t=0.393)、HAMD評(píng)分(t=0.183)、NIHSS評(píng)分(t=0.603)及疾病類型(χ2=0.128)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法入院后根據(jù)患者病情采用相應(yīng)的藥物控制其血脂、血壓、血糖，并進(jìn)行腦保護(hù)，囑患者進(jìn)行適量的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組患者予以帕羅西汀(中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950043)治療，初始劑量為10 mg，1次/d，清晨服用，3周內(nèi)根據(jù)患者情況調(diào)整使用劑量，最高劑量為20 mg/d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以丙戊酸鎂緩釋片(湖南省湘中制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030537)治療，0.5 g/d。兩組患者治療期間未使用其他抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑及抗精神疾病藥物等，可根據(jù)患者病情使用少量抗焦慮藥物，如勞拉西泮等。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐水平、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，治療前及治療1、2、4、8周HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分，臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。取患者中段尿液進(jìn)行尿常規(guī)檢查；清晨抽取患者空腹靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、肌酐水平、ALT水平、AST水平檢測(cè)。

1.4.1HAMD評(píng)分HAMD評(píng)分>35分為嚴(yán)重抑郁，20～35分為輕、中度抑郁，<8分為無抑郁。HAMD減分率=(治療前HAMD評(píng)分-治療后HAND評(píng)分)/治療前HAMD評(píng)分×100%。

1.4.2NIHSS評(píng)分采用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能，該量表涉及13個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查項(xiàng)目(包括意識(shí)水平、意識(shí)水平指令、意識(shí)水平提問、下肢運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、凝視、視野、面癱、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視)，最低分為0分，最高分為42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3TESS評(píng)分每項(xiàng)癥狀進(jìn)行3個(gè)方面評(píng)定：嚴(yán)重度，癥狀和藥物的關(guān)系以及采取的措施。嚴(yán)重度分為5個(gè)等級(jí)：0分為無癥狀；1分為有極輕或可疑癥狀；2分為輕度癥狀，不影響患者神經(jīng)功能；3分為中度癥狀，對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生一定影響，但不影響患者生活質(zhì)量；4分為重度癥狀，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。癥狀和藥物關(guān)系分為無關(guān)、基本無關(guān)、可能有關(guān)、很可能有關(guān)和肯定有關(guān)5個(gè)等級(jí)。采取的措施分為7個(gè)等級(jí)：0分為無需任何處理；1分為加強(qiáng)觀察；2分為予以相應(yīng)藥物；3分為改變劑量；4分為改變劑量并予以相應(yīng)藥物；5分為暫停治療；6分為終止治療。

1.4.4臨床療效治愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率為50%～74%；好轉(zhuǎn)：HAMD減分率為25%～49%；無效：HAMD減分率<25%。

2結(jié)果

2.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐水平、ALT水平、AST水平治療前后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐水平、ALT水平、AST水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、TESS評(píng)分治療前兩組患者HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2、4、8周觀察組患者HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前及治療1、2周兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4、8周觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前及治療1、2、4、8周兩組患者TESS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3臨床療效觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.448，P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者臨床療效比較(例)

2.4不良反應(yīng)觀察組患者出現(xiàn)乏力2例，惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.8%；對(duì)照組患者出現(xiàn)乏力4例，惡心3例，睡眠障礙2例，焦慮2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.4%。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.191，P<0.05)。兩組患者不良反應(yīng)多發(fā)生在治療前期，且在治療后期逐漸減輕或消失。

表1　兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐水平、ALT水平、AST水平比較±s)

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

Table2ComparisonofHAMDscore，NIHSSscoreandTESSscoresbetweenthetwogroupsbeforetreatment，after1week，2weeks，4weeksand8weeksoftreatment

組別例數(shù)HAMD評(píng)分治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周對(duì)照組3426.31±2.1724.37±2.1917.83±2.2612.46±3.157.32±3.66觀察組3426.17±2.3420.41±2.1215.31±2.68 9.26±3.87 5.17±3.75t值2.354.384.324.374.29P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05組別NIHSS評(píng)分治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周TESS評(píng)分治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周對(duì)照組25.11±8.4122.86±10.5921.22±9.6820.37±12.3419.59±12.686.41±4.016.36±4.216.13±3.886.82±4.276.26±2.13觀察組26.23±9.8723.52±10.3622.11±9.9716.37±11.1914.92±11.376.44±4.116.28±4.176.21±4.116.10±4.355.27±3.66t值0.511.380.374.254.310.030.560.080.791.37P值>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：HAMD=漢密爾頓抑郁量表，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，TESS=副反應(yīng)量表

3討論

隨著我國人口老齡化趨勢(shì)逐漸加重，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國每年新增腦卒中患者數(shù)量約為200萬，且存活的腦卒中患者大部分已喪失勞動(dòng)能力，其致殘率與病死率均高于其他疾病[4]。腦卒中的發(fā)病因素較多，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，治療費(fèi)用較高，給患者及其家庭帶來較大壓力。臨床研究顯示，腦卒中后抑郁的發(fā)生率為23%～60%，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要涉及生物學(xué)及心理學(xué)[5]，且大腦內(nèi)5-羥色胺及去甲腎上腺素水平降低是老年腦卒中患者的主要病理改變[6-8]。腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素包括卒中后語言障礙、缺乏社會(huì)支持、文化程度低、抑郁癥家族史、肢體功能障礙等[9]。相關(guān)研究表明，腦卒中后抑郁患者病死率高于單純腦卒中患者，且腦卒中后抑郁患者缺乏社會(huì)支持時(shí)病死率最高[10]。腦卒中后抑郁患者多表現(xiàn)為食欲不振、情緒低落、情感冷漠、運(yùn)動(dòng)緩慢、睡眠障礙、注意力難以集中等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，情況嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向。故臨床應(yīng)重視腦卒中后抑郁患者，并盡早進(jìn)行治療，以促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。

丙戊酸鎂緩釋片作為一種新型廣譜抗癲癇藥物，具有多種抗癲癇作用，是臨床治療全身強(qiáng)直性陣攣發(fā)作、典型失神發(fā)作、失張力發(fā)作等多種癲癇發(fā)作的首選藥物。臨床常用丙戊酸鹽治療癲癇，其能有效抑制γ-氨基丁酸氨基轉(zhuǎn)移酶，提高腦中氨基丁酸水平，同時(shí)緩解患者焦慮情緒[11]。丙戊酸鹽可將色氨酸從與之結(jié)合的血漿蛋白中置換出來，提高色氨酸水平，且置換出的色氨酸能通過血-腦脊液屏障促進(jìn)5-羥色胺合成，5-羥色胺水平升高能有效抗抑郁[12]。丙戊酸鎂緩釋片口服吸收迅速，達(dá)到峰值后藥物濃度穩(wěn)定，生物利用度高，不良反應(yīng)較少，能有效改善老年抑郁患者的神經(jīng)功能。帕羅西汀作為一種高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可抑制中樞性 5-羥色胺的重吸收，控制突觸前膜再攝取5-羥色胺，提高神經(jīng)元突觸內(nèi)5-羥色胺水平，從而控制、緩解抑郁癥狀[13]。帕羅西汀會(huì)引起老年患者出現(xiàn)乏力、惡心等，但不良反應(yīng)較輕，且多為一過性，一般服藥2周后出現(xiàn)，并隨著治療時(shí)間的延長而逐漸消失。

本研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐水平、ALT水平、AST水平間無差異；治療前兩組患者HAMD評(píng)分間無差異，治療1、2、4、8周觀察組患者HAMD評(píng)分低于對(duì)照組；治療前及治療1、2周兩組患者NIHSS評(píng)分間無差異，治療4、8周觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組；治療前及治療1、2、4、8周兩組患者TESS評(píng)分間無差異；觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。表明丙戊酸鎂緩釋片聯(lián)合帕羅西汀治療老年腦卒中后抑郁的臨床療效確切，可有效改善患者抑郁癥狀及神經(jīng)功能，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：李潔晨)

通信作者：朱曉波，吉林省長春市，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)外科；E-mail：weixiaoguolanzhou@163.com

【中圖分類號(hào)】R 749.41R 743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.026

Corresponding author：ZHU Xiao-bo，Department of Neurosurgery, the Second Branch of the First Bethune Hospital of Jilin University, Changchun 130031，China；E-mail：weixiaoguolanzhou@163.com

(收稿日期：2016-01-05；修回日期：2016-05-18)

Clinical Effect of Magnesium Valproate Sustained Release Tablets Combined With Paroxetine in Treating Elderly Patients With Poststroke Depression

SUNYang，ZHUXiao-bo，JINWei-wei，GAOXian-feng，LIUJing-wei，WANGWei.

DepartmentofNeurosurgery,theSecondBranchoftheFirstBethuneHospitalofJilinUniversity,Changchun130031，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of magnesium valproate sustained release tablets combined with paroxetine in treating elderly patients with poststroke depression.MethodsA total of 68 elderly patients with poststroke depression were selected in the First Bethune Hospital of Jilin University from May 2013 to April 2015，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 34 cases.Patients of control group received paroxetine，while patients of observation group received magnesium valproate sustained release tablets combined with paroxetine；both groups continuously treated for 8 weeks.White blood cell count，blood platelet count，creatinine，ALT and AST before and after treatment，HAMD score，NIHSS score and TESS score before treatment，after 1 week，2 weeks，4 weeks and 8 weeks of treatment，clinical effect and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of white blood cell count，blood platelet count，creatinine，ALT or AST was found between the two groups before treatment or after treatment(P>0.05).No statistically significant differences of HAMD score was found between the two groups(P>0.05)，while HAMD score of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 1 week，2 weeks，4 weeks，8 weeks of treatment，respectively(P<0.05)；no statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups before treatment or after 1 week，2 weeks of treatment(P>0.05)，while NIHSS score of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 4 weeks,8 weeks of treatment(P<0.05)；no statistically significant differences of TESS score was found between the two groups before treatment or after 1 week，2 weeks，4 weeks，8 weeks of treatment(P>0.05).The clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group,the incidence of adverse reactions of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionMagnesium valproate sustained release tablets combined with paroxetine has certain clinical effect in treating elderly patients with poststroke depression，can effectively relive the depressive symptoms and improve the neurological function，and is safe.

【Key words】Depressive disorder;Stroke;Paroxetine;Magnesium valproate sustained release tablets;Treatment outcome