圍手術期麻醉管理對老年患者心臟手術麻醉后并發(fā)癥預防探討

伊強　李新昂　史躍林

【摘要】 目的 探討圍手術期麻醉管理對老年患者心臟手術麻醉后并發(fā)癥預防效果。方法 選取2014年1～12月收治的50例行心臟手術的老年患者為觀察組， 2013年1～12月收治的50例行心臟手術的老年患者為對照組。對照組采用傳統(tǒng)的干預方法， 觀察組采用圍手術期麻醉管理。對比兩組患者的臨床療效。結果 觀察組患者術后下床時間（9.73±3.27）d短于對照組的（17.59±4.82）d；觀察組患者住院時間（6.39±1.04）d短于對照組的（8.59±3.17）d；觀察組患者住院費用（21482±1138）元少于對照組的（35795±4631）元；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4%低于對照組的22%， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經過圍手術期麻醉管理后， 患者的術后恢復較快， 并發(fā)癥發(fā)生率較低， 是臨床上較為先進的麻醉管理方法。

【關鍵詞】 老年患者；心臟手術；并發(fā)癥；麻醉管理；預防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.118

近年來， 需要進行手術治療的年齡>60歲的老年患者人數持續(xù)增加， 老年患者由于其特殊的生理狀態(tài)， 麻醉時需要特別注意[1]。圍手術期麻醉管理是針對老年患者特殊的生理狀態(tài)與病理機制提出來的一種麻醉管理方式[2]， 本研究對比麻醉管理前后的的麻醉效果， 現總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1～12月本院收治的50例行心臟手術的老年患者作為觀察組， 2013年1～12月收治的50例行心臟手術的老年患者作為對照組。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級， 排除心肝腎嚴重疾病者、藥物過敏者、凝血功能障礙者、精神疾病者。對照組中男27例， 女23例；年齡62～83歲， 平均年齡（68.54±5.13）歲；體質量45～74 kg， 平均體質量（56.78±11.05）kg。觀察組中男26例， 女24例；年齡60～85歲， 平均年齡（71.45±5.32）歲；體質量42～75 kg， 平均體質量（55.93±10.24）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的干預方法， 觀察組采用圍手術期麻醉管理。具體如下。

1. 2. 1 術前評估 充分的術前評估是保證老年患者手術安全的重要前提。根據上述老年外科的特點， 采用ASA分級標準進行粗略的評估。椎管內麻醉效果滿意， 且有一定的肌肉松弛作用， 并能提供可靠的術后鎮(zhèn)痛， 故適用于老年人下腹部、會陰和下肢手術。注藥前應先開放靜脈輸液， 連接好監(jiān)測設備， 準備好升壓藥物。注藥速度宜緩慢， 給藥后密切觀察， 患者常規(guī)吸氧， 遇有血壓下降， 應適當加快輸液速度， 必要時加用升壓藥物[3， 4]。靜脈麻醉藥物對血流動力學影響的程度依次為：丙泊酚>硫噴妥鈉>咪達唑侖>依托咪酯， 心血管功能差和血容量不足的以依托咪酯為首選。老年患者對肌松藥的敏感性改變不大， 但作用時間明顯延長， 故在滿足手術需要的前提下， 應及早停用肌松藥。老年人心血管和心臟儲備功能差， 輸血輸液時應精確計算其需要量， 必要時行中心靜脈穿刺置管， 監(jiān)測中心靜脈壓[5]。

1. 2. 2 麻醉恢復 此期發(fā)生意外的可能性較高。最常見的是由于呼吸功能恢復不全引起的通氣不足、呼吸道梗阻、缺氧等并發(fā)癥。其次是疼痛等不適引起的血流動力學改變。

1. 2. 3 術后管理 老年患者的術后管理質量與術后并發(fā)癥的發(fā)生直接相關。呼吸功能不全和低氧血癥是老年患者術后早期死亡的重要原因。術畢應待意識恢復、呼吸循環(huán)穩(wěn)定方可拔除氣管導管[6]。良好的術后鎮(zhèn)痛有助于術后并發(fā)癥的防治和術后康復， 但由于老年患者各器官系統(tǒng)儲備功能降低和藥代動力學的變化， 使其術后疼痛管理十分困難， 應注意以下幾個方面：①聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛方法， 如患者靜脈自控鎮(zhèn)痛和局部神經阻滯聯(lián)合使用可以增加鎮(zhèn)痛效果， 同時減少麻醉藥的毒性。②部位特異性的鎮(zhèn)痛方法， 如上肢手術使用局部神經阻滯， 胸部手術使用肋間神經阻滯。③非甾體類抗炎藥可使鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用增強， 同時減少其用量和炎性介質的釋放。術后使用的鎮(zhèn)痛藥主要為阿片類藥物， 但要注意減少其用量。注意術后感染的預防、合理的營養(yǎng)支持等[7]。

1. 3 觀察指標 觀察并對比兩組患者的術后下床時間、平均住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者術后下床時間（9.73±3.27）d短于對照組的（17.59±4.82）d；觀察組患者住院時間（6.39±1.04）d短于對照組的（8.59±3.17）d；觀察組患者住院費用（21482±1138）元少于對照組的（35795±4631）元；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4%低于對照組的22%， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著老齡化社會的到來， 老年病學逐漸得到重視。但目前對老年的年齡界限還無公認的標準， 但各國根據本國的情況又有不同的規(guī)定。美、英、法等國多以65歲開始稱為老年， 而在我國>60歲定為老年。由于老齡人口的增加， 我國已于20世紀末進入老年型社會（≥60歲的老年人口數占總人口數的10%以上）。應根據病史、體格檢查、實驗室檢查和特殊檢查， 全面對其臟器功能做出評估[8]。

老年外科的特點：①老年患者應激反應遲鈍。有時病情已十分嚴重， 但自覺癥狀較輕， 且多種疾病癥狀重疊， 難以確診[3]。②老年患者合并癥多。40%～60%的老年患者合并有心血管、呼吸或消化系統(tǒng)病變， 死亡率增高[4]。③老年患者急診、重癥較多。易引起并發(fā)癥（低溫、水電解質平衡失調、低血容量和感染）而增加死亡率。老年患者有其特殊的生理特點， 內分泌系統(tǒng)中最重要的組成部分是下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感-腎上腺體質軸[9]。隨著年齡的增長對這兩個軸及相關的激素水平產生一定的影響。老年患者腎功能的改變對血漿電解質的影響表現在腎對電解質的調節(jié)能力降低。其腎單位減少、每腎單位溶質負荷加重、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應遲鈍（功能性低醛固酮癥）， 使其易出現低鈉血癥[10， 11]。

老年患者由于破壞神經遞質的酶（如單胺氧化酶和兒茶酚-O-甲基轉移酶）活性增強， 神經遞質受體特別是多巴胺受體對神經遞質分子的親和力降低， 這些變化使其中樞神經系統(tǒng)的重建和代償能力較兒童和年輕人緩慢且不完全。老年患者腦組織萎縮的主要結果是腦血流量減少[12， 13]。老年患者的腦血管自主調節(jié)功能一般仍能保持正常。隨著年齡的增長， 脊髓神經元減少， 末梢神經纖維和神經細胞突觸減少， 外周神經節(jié)段脫髓鞘， 運動神經和感覺神經傳導速度減慢[14， 15]。老年患者各種感覺（如視覺、聽覺、觸覺、關節(jié)位置覺、外周痛覺等）的閾值均增高， 可能與皮膚內的特殊感覺器官、周圍神經系統(tǒng)和脊髓的退行性改變有關。其隨著年齡的增長， 實際肺泡數量減少， 肺泡的彌散能力下降， 肺彈性蛋白發(fā)生質量退化， 肺的彈性回縮力進行性下降， 肺閉合氣量增加， 通氣/血流比例失調， 氣體交換率降低， 動脈氧分壓下降。基于以上老年患者的特殊麻醉特點， 作者整理了一套麻醉管理方法[16]。

觀察組患者術后下床時間（9.73±3.27）d短于對照組的（17.59±4.82）d；觀察組患者住院時間（6.39±1.04）d短于對照組的（8.59±3.17）d；觀察組患者住院費用（21482±1138）元少于對照組的（35795±4631）元；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4%低于對照組的22%， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 經過圍手術期麻醉管理后， 老年患者的術后恢復較快， 并發(fā)癥發(fā)生率較低， 是臨床上較為先進的麻醉管理方法。

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[收稿日期：2015-12-24]