CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后的關(guān)系

宋靜靜　劉培慧　姜　源　李慧源　劉曉楠　孫曉紅

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　沈陽(yáng)　110032

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CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后的關(guān)系

宋靜靜劉培慧姜源李慧源劉曉楠孫曉紅△

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科沈陽(yáng)110032

【摘要】目的CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療策略的選擇提供理論參考。方法選取我院神經(jīng)內(nèi)科接受靜脈內(nèi)溶栓治療的急性腦梗死患者73例，其中預(yù)后好36例，預(yù)后差37例，平均年齡(68.13±9.36)歲。對(duì)其相關(guān)因素，如有無(wú)CT早期梗死征象、心房顫動(dòng)、入院NIHSS評(píng)分等18個(gè)因素進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果在單因素分析中，CT檢查無(wú)早期梗死征象組預(yù)后好的幾率明顯高于CT檢查有早期梗死征象組(60% vs 24%， P=0.006)。在多因素Logistic回歸分析中，在經(jīng)心房顫動(dòng)、糖尿病等因素調(diào)整后，有無(wú)CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)。結(jié)論CT早期梗死征象對(duì)急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后無(wú)獨(dú)立影響。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死；靜脈溶栓； CT早期梗死征象；NIHSS評(píng)分

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)是目前唯一被批準(zhǔn)用于臨床救治急性缺血性腦卒中的藥物，國(guó)外大型、前瞻性、多中心臨床試驗(yàn)已證明了阿替普酶的安全性和有效性[1]。但靜脈溶栓也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡。因此，若能在急性腦梗死患者入院早期預(yù)測(cè)患者rt-PA靜脈溶栓的預(yù)后有重大意義。本文對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓的有關(guān)預(yù)后因素進(jìn)行分析比較，了解CT早期梗死征象是否影響急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者的預(yù)后，以為臨床治療策略的制定提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料 選取2011-01—2015-04我院收治的急性腦梗死患者73例，男49例，女24例；年齡33～82歲，平均(63.96±11.12)；平均住院時(shí)間(10.82±5.29)d。來(lái)我院行CT檢查，隨后又在發(fā)病24 h行CT或MRI掃描復(fù)查確認(rèn)。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征、頭顱CT及頭彌散成像等相關(guān)輔助檢查，確診為急性腦梗死。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)靜脈溶栓禁忌證者； (2) 近期(3個(gè)月內(nèi)) 顱腦外傷史；顱內(nèi)出血尤其蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)2周內(nèi)有大外科手術(shù)；(4)1個(gè)月內(nèi)有消化道大出血或泌尿系統(tǒng)出血；1周內(nèi)在不易壓迫止血部位行動(dòng)脈穿刺史； (5) 近期(3個(gè)月內(nèi)) 有心肌梗死、腦梗死史，不含無(wú)神經(jīng)功能障礙的小腔隙梗死；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者； 嚴(yán)重糖尿病及出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥者，血糖<2.7 mmol/L者； (5) 有活動(dòng)性出血或外傷骨折者； (6) 2周內(nèi)接受過(guò)肝素化治療，且APTT 超出正常范圍，長(zhǎng)期口服抗凝藥物，INR>1.5； (7) 血小板< 100×109L-1存在出血傾向者； (8)妊娠或哺乳期婦女。

1．4治療方法溶栓前完善血常規(guī)、血糖、肝腎功、心肌酶譜、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，對(duì)于顱內(nèi)高壓、高血糖、高血壓、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、吞咽困難、小便障礙等患者給予對(duì)癥支持治療；給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 靜脈溶栓治療，劑量為0.6～0.9 mg/kg ，先于 1 min內(nèi)靜脈推注總劑量10%，剩余劑量經(jīng)靜脈泵入，時(shí)間為 60 min，溶栓治療過(guò)程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和臨床表現(xiàn)變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)頭痛、昏迷者要立即停止治療并行CT檢查確定進(jìn)一步治療方案，同時(shí)給予患者清除自由基、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)、改善腦代謝等輔助治療，溶栓后24 h復(fù)查頭CT，若無(wú)出血?jiǎng)t可加拜阿司匹林(100 mg/d)，定期復(fù)查CT或MRI。

1．5溶栓治療預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用改良Rankin量表(mRS)在溶栓患者出院時(shí)進(jìn)行評(píng)估以評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。(1)0分：完全無(wú)癥狀；(2)1分：盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)；(3)2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助能照顧自己的事務(wù)；(4)3分：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助；(5)4分：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助無(wú)法滿足自身需求；(6)5分：嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注；(7)死亡。以恢復(fù)良好、輕度傷殘、中度傷殘、重度傷殘、植物生存和死亡對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中恢復(fù)良好、輕度傷殘為預(yù)后好，中、重度傷殘、植物生存和死亡為預(yù)后差。

1．6觀察指標(biāo) 分析CT早期梗死征象、心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、既往TIA或腦梗死史、出血轉(zhuǎn)化、吸煙、年齡、性別、入院NIHSS評(píng)分、時(shí)間窗，溶栓前服用降脂藥、抗血小板聚集藥及收縮壓、舒張壓、血糖、凝血功能、血象對(duì)急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后的影響。

1．7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，利用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1單因素分析結(jié)果 除CT早期梗死征象外，我們對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素，如心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、既往TIA或腦梗死病史、出血轉(zhuǎn)化、吸煙、入院NIHSS評(píng)分、時(shí)間窗、溶栓前血糖、凝血功能、血象等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示CT早期梗死征象、出血轉(zhuǎn)化、高血壓史、入院NIHSS評(píng)分在2組對(duì)比中有顯著差異，血糖、凝血及吸煙史具有顯著趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

2．2相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果 由于各因素之間可能相互影響，為觀察CT早期梗死征象是否獨(dú)立于其他因素與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者的預(yù)后相關(guān)，我們以預(yù)后為因變量，以CT早期梗死征象、心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、既往TIA或腦梗死史、出血轉(zhuǎn)化、吸煙、年齡、性別、入院NIHSS評(píng)分、時(shí)間窗，溶栓前服用降脂藥、抗血小板聚集藥及收縮壓、舒張壓、血糖、凝血功能、血象為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果只有入院NIHSS評(píng)分在Logistic回歸分析中有顯著性意義，相對(duì)危險(xiǎn)度為8.134(95%可信區(qū)間為1.157～57.166，P=0.035)。CT早期梗死征象在急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者的預(yù)后中無(wú)顯著性意義。估計(jì)預(yù)后概率的方程為Y^=24.173-1.172 CT早期梗死征象+2.096 NIHSS + 1.187血糖。見(jiàn)表2。

表1　2組相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

表2　相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3討論

在我國(guó)，腦卒中已成為死亡最重要的原因，超過(guò)了傳統(tǒng)的心臟病和腫瘤。因此，降低腦卒中尤其缺血性腦卒中患者的病死率及致殘率顯得極為重要。目前臨床上治療急性腦梗死的方法有靜脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、機(jī)械取栓等，較常見(jiàn)的是靜脈溶栓。rt-PA使急性閉塞的腦血管再通，其靜脈治療急性腦梗死的安全性和有效性已得到廣泛公認(rèn)。靜脈溶栓雖然能夠使急性缺血性腦卒中患者獲得明確獲益，但同時(shí)也能導(dǎo)致預(yù)后不良的發(fā)生。很多文獻(xiàn)指出，CT早期梗死征象可能是導(dǎo)致缺血性腦卒中患者靜脈溶栓預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但少有文獻(xiàn)報(bào)道。本文通過(guò)回顧性分析73例rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者預(yù)后的轉(zhuǎn)歸，期望證明CT早期梗死灶與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療策略的選擇提供理論參考。

CT掃描是急性腦血管病的常規(guī)檢查方法，大部分病例發(fā)病24 h內(nèi)，頭CT觀察不到腦組織密度變化，24～48 h后可顯示早期梗死灶的范圍和部位，與閉塞血管供血區(qū)一致；少數(shù)病例于血管閉塞后6 h顯示早期梗死灶[3]。魏磊等[4]認(rèn)為，普通顱腦CT對(duì)于發(fā)病24 h以內(nèi)的急性腦梗死，尤其是發(fā)病在6 h內(nèi)的超急性腦梗死往往無(wú)較明顯的異常發(fā)現(xiàn)，需在24 h內(nèi)經(jīng)過(guò)復(fù)查才可回顧性支持診斷，且可能多層螺旋CT對(duì)急性腦梗死患者的監(jiān)測(cè)才有較高的診斷價(jià)值。因腦梗死早期缺血病灶內(nèi)主要是水分及電解質(zhì)的變化[5]。所以，早期腦缺血患者常規(guī)行CT檢查大部分結(jié)果正?；騼H僅能看到輕微的改變，局部腦組織密度減低及水腫等形態(tài)學(xué)改變出現(xiàn)率較低。本次研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)現(xiàn)率為28.8%，與Bastinell等[6]報(bào)道的75例腦梗死于6 h內(nèi)行CT檢查出現(xiàn)上述異常征象者比例(37.3%)相近。所以，急性缺血性腦血管病患者入院常規(guī)行頭CT檢查，有一定的診斷價(jià)值，但作用有限，不能滿足臨床需要。常不能在早期確定病灶的存在、部位和范圍，且有假陰性和假陽(yáng)的結(jié)果發(fā)生。我們可能需要借助磁共振成像或數(shù)字剪影血管造影。由此可以推斷，頭CT早期梗死征象可能對(duì)急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后的影響不大。The third international Stroke Trial (IST-3)研究表明，無(wú)單獨(dú)或聯(lián)合的影像學(xué)結(jié)果，能夠改變r(jià)t-PA的治療效果。此項(xiàng)試驗(yàn)分析結(jié)果還表明，無(wú)論CT檢查結(jié)果如何，只要排除了顱內(nèi)出血和已有的腦梗死，患者發(fā)病時(shí)間窗在4.5 h內(nèi)，都可以使用rt-PA靜脈溶栓治療[7]。可見(jiàn)，CT早期梗死征象對(duì)急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后無(wú)明顯獨(dú)立相關(guān)，這與本文的結(jié)果相吻合。

很多研究表明，在靜脈溶栓的腦卒中患者中，卒中嚴(yán)重程度對(duì)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后病死率及生存能力具有最強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力[8]。目前常用NIHSS評(píng)分評(píng)估腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度。一項(xiàng)納入1 205例靜脈溶栓患者的研究提示[9]，卒中基線水平降低的患者預(yù)后好，隨著基線NIHSS評(píng)分的增加，3個(gè)月預(yù)后良好的患者比例明顯減少，當(dāng)>20分時(shí)，患者幾乎無(wú)法獲得良好預(yù)后。2013美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association)指南指出，對(duì)發(fā)病3～4.5 h的缺血性卒中，基線即存在嚴(yán)重卒中的患者(NIHSS≥25分)不推薦使用rt-PA靜脈溶栓治療[9]，本文研究結(jié)果與上述研究結(jié)果及指南相符，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，溶栓前NIHSS評(píng)分低的急性腦梗死患者溶栓預(yù)后好。其可能的機(jī)制是：溶栓前NIHSS評(píng)分高的患者，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，說(shuō)明梗死面積越大，可挽救的缺血半暗帶組織少，而發(fā)生并發(fā)癥(如出血轉(zhuǎn)化、腦水腫、高顱壓腦疝形成等)的可能性大大增加，導(dǎo)致預(yù)后差。

CT是否存在早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)，因此，臨床上對(duì)于CT有早期梗死征象且無(wú)溶栓禁忌證的患者，應(yīng)早期開(kāi)展溶栓治療，以改善患者的預(yù)后。

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(收稿2015-10-12)

基金項(xiàng)目：遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(2013225049)

通訊作者：△孫曉紅，女，博士生導(dǎo)師，主要從事遺傳與變性神經(jīng)疾病發(fā)病機(jī)制與治療的研究。Email：sunxiaohong1972@hotmail．com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0004-03

The relationship between CT signs and the prognosis of acute cerebral infarction intravenous thrombolysis in patients with rt-PA

SongJingjing，LiuPeihui，JiangYuan，LiHuiyuan，LiuXiaonan，SunXiaohong

DepartmentofNeurology，theFourthAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110032，China．

【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between CT signs and the prognosis of acute cerebral infarction intravenous thrombolysis in patients with rt-PA，and to provide a theoretical reference and clinical therapeutic strategies.MethodsSeventy-three patients with acute cerebral infarction treated by intravenous thrombolytic therapy in Fourth Hospitals Affiliated to China Medical University were selected， including 36 patients with good prognosis， 37 patients with poor prognosis， aged (68.13± 9.366) years old. Its related factors such as: the CT signs， atrial fibrillation， admission NIHSS score and other factors of 18.ResultsIn single factor analysis， the probability of no CT signs was significantly higher than CT signs with prognosis (60% vs 24%，P=0.006)， and in multiple logistic regression analysis， there was no significant correlation between CT signs and the prognosis of acute cerebral infarction intravenous thrombolysis in patients with rt-PA．Conclusion CT signs have no independent effect on the prognosis of patients with acute cerebral infarction with intravenous rt-PA thrombolysis.

【Key words】Acute cerebral infarction；Intravenous thrombolysis；CT signs；NIHSS score