彭曉艷，蔣蘭萍，袁　濤，樂　偲，鄭　可，王　鷗，李乃適，李　偉，童安莉，邢小平，李雪梅，李學(xué)旺，陳麗萌

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院　1腎內(nèi)科　2內(nèi)分泌科國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

?

·論著·

氯離子清除試驗(yàn)在Gitelman綜合征鑒別診斷中的應(yīng)用

彭曉艷1，蔣蘭萍1，袁濤2，樂偲1，鄭可1，王鷗2，李乃適2，李偉2，童安莉2，邢小平2，李雪梅1，李學(xué)旺1，陳麗萌1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1腎內(nèi)科2內(nèi)分泌科國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

摘要：目的評估氯離子清除試驗(yàn)在Gitelman綜合征(GS)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法以臨床低鉀、堿中毒、疑診為GS的患者為研究對象，提取外周血DNA進(jìn)行SLC12A3基因篩查作為金標(biāo)準(zhǔn)。按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行氫氯噻嗪試驗(yàn)和速尿試驗(yàn)，測定患者基線和用藥后3 h內(nèi)氯離子排泄分?jǐn)?shù)改變量的最大值(ΔFECl)，評價(jià)對氫氯噻嗪和速尿的反應(yīng)性，并與健康受試者比較，繪制受試者工作特征(ROC)曲線確定ΔFECl絕對值和相對值診斷GS的截點(diǎn)，計(jì)算氯離子清除試驗(yàn)診斷GS的靈敏度和特異度。結(jié)果27例患者和20例健康受試者進(jìn)行了氫氯噻嗪試驗(yàn)。以SLC12A3基因檢測為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，23例患者被診斷為GS。以ΔFECl絕對值和相對值診斷GS的ROC曲線下面積分別為0.987(95%CI：0.963～1.000，P<0.001)和0.984(95%CI：0.950～1.000，P<0.001)。選擇適當(dāng)?shù)慕攸c(diǎn)，靈敏度和特異度均達(dá)到95%以上。8例患者同時(shí)完成了氫氯噻嗪試驗(yàn)和速尿試驗(yàn)，其中5例患者對氫氯噻嗪無反應(yīng)(ΔFECl絕對值≤2.86% 或相對值≤223%)，對速尿反應(yīng)敏感，同時(shí)存在SLC12A3基因突變，確診為GS；3例患者對氫氯噻嗪反應(yīng)敏感，而使用速尿后FECl改變不明顯，基因測序除外GS，考慮Bartter綜合征可能性大。結(jié)論臨床上綜合應(yīng)用氫氯噻嗪試驗(yàn)和速尿試驗(yàn)觀察氯離子排泄分?jǐn)?shù)的變化能有效鑒別GS和BS患者。

關(guān)鍵詞：Gitelman綜合征；氯離子清除試驗(yàn)；診斷試驗(yàn)

ActaAcadMedSin，2016,38(3)：275-282

Gitelman綜合征(Gitelman syndrome，GS)是一組罕見的常染色體隱性遺傳病，由編碼遠(yuǎn)端腎小管噻嗪敏感的鈉-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)子(sodium-chloride cotransporter，NCC)的SLC12A3基因突變所致[1]，多于青少年起病，臨床主要表現(xiàn)為低鉀、代謝性堿中毒，常伴有低血鎂和低尿鈣，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化，但血壓正常或偏低[2]。與GS臨床表現(xiàn)相似的另一類遺傳性失鹽性腎病是Bartter綜合征(Batter syndrome，BS)[1]，由編碼髓袢升支粗段的鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)子2(sodium-potassium-chloride cotransporter- 2，NKCC2)及其相應(yīng)的調(diào)節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致，分為5型，受累基因包括SLC12A1(編碼NKCC- 2)、KCNJ1、CLCNKB、BSND及CASR[3]，發(fā)病更早，病情更嚴(yán)重，血鎂和尿鈣不低[4]。作為遺傳性失鹽性腎病，基因診斷是金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但其檢測成本高、操作復(fù)雜，難以在臨床中推廣；另一方面因存在基因調(diào)控區(qū)域變異、轉(zhuǎn)錄修飾、外顯率等問題，現(xiàn)有外顯子測序的方法難以確診所有GS和BS患者[6]。應(yīng)用直接抑制突變基因編碼NCC和NKCC2蛋白功能的藥物—?dú)渎揉玎?hydrochlorothiazide，HCT)和速尿(furosemide，F(xiàn)UR)，可以直接評價(jià)靶蛋白的生理功能[7]，臨床診斷GS和BS[8]。目前國內(nèi)采用氯離子清除試驗(yàn)診斷GS的病例較少[9- 10]，且缺少正常對照[11]。本研究采用簡化的氯離子清除試驗(yàn)，與基因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)比較，驗(yàn)證其用于臨床診斷GS的效率。

對象和方法

對象2011年11月至2015年7月以原因不明“低鉀血癥”在北京協(xié)和醫(yī)院就診的臨床可疑GS患者，臨床符合以下特點(diǎn)：(1)能夠根據(jù)病史，除外飲食鉀攝入不足、消化道失鉀或利尿劑繼發(fā)的低鉀，除外鉀分布異常；(2)存在腎性失鉀：即血鉀小于3.0 mmol/L時(shí)，24 h尿鉀大于20 mmol；或血鉀小于3.5 mmol/L時(shí)，24 h尿鉀大于25 mmol；(3)血壓正?；蚱?<140/90 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)代謝性堿中毒[12]。以同期招募的性別與年齡匹配的健康志愿者為對照。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者和健康志愿者均簽署知情同意書。

數(shù)據(jù)采集清晨抽取空腹血測定血肌酐、電解質(zhì)等生化指標(biāo)；同期留取24 h尿標(biāo)本測定尿肌酐和電解質(zhì)。采用放射免疫方法檢測立位血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)和醛固酮(aldosterone，Ald)水平。常規(guī)采集心電圖。抽取患者外周EDTA抗凝血，采用QIAGEN試劑盒按照說明書操作，提取血細(xì)胞DNA，普通PCR擴(kuò)增SLC12A3基因的26個(gè)外顯子，于華大基因公司進(jìn)行直接測序法篩查基因突變，并與NCBI數(shù)據(jù)庫比對，作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。

氯離子清除試驗(yàn)所有患者在進(jìn)行氯離子清除試驗(yàn)前均停用利尿劑1周以上，但補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂的藥物僅需在試驗(yàn)前1 d停用即可，血鉀糾正至3.0 mmol/L以上方可進(jìn)行試驗(yàn)。HCT試驗(yàn)與FUR試驗(yàn)最好間隔1周進(jìn)行。飲食不限制。

參考文獻(xiàn)[7]及本實(shí)驗(yàn)室前期確立的方法進(jìn)行氫氯噻嗪試驗(yàn)和速尿?qū)嶒?yàn)[14]，具體為：患者空腹一晚后，15 min內(nèi)飲完普通飲用水(10 ml/kg體重)以促進(jìn)自發(fā)性排尿，以后每1 h飲水150 ml。在第30和60分鐘采集尿液，第60分鐘采血，計(jì)算基線平均電解質(zhì)排泄分?jǐn)?shù)，并口服HCT 50 mg(HCT試驗(yàn)，兒童1 mg/kg體重，不超過50 mg)或肌注FUR 20 mg(FUR試驗(yàn))。以后每30 min采集1次尿液，共6次；最后一次采集尿液時(shí)采血。試驗(yàn)中除排尿時(shí)可站立外，要求保持自然臥位4 h。

溶質(zhì)X的排泄分?jǐn)?shù) (FEX)=100×(UX/SX)×(Scr/Ucr)，Scr=血肌酐濃度，Ucr=尿肌酐濃度，X指Na、K、Cl。取第2次血和后6次尿液計(jì)算服藥后的排泄分?jǐn)?shù)，取最大值減去基礎(chǔ)排泄分?jǐn)?shù)，即為服藥后排泄分?jǐn)?shù)的差值(ΔFEX)，計(jì)算相對基線水平增加的比例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。納入所有接受過HCT試驗(yàn)的患者和健康受試者，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，確定ΔFECl絕對值或相對值診斷GS的最佳截點(diǎn)，計(jì)算靈敏度、特異度和符合率，Kappa值評價(jià)HCT試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者納入及基因測序結(jié)果本研究共27例患者完成了HCT試驗(yàn)，其中，23例經(jīng)基因篩查診斷為GS，4例未發(fā)現(xiàn)突變。8例患者同時(shí)完成了HCT試驗(yàn)和FUR試驗(yàn)，SLC12A3基因檢測提示其中5例存在基因突變：4例為復(fù)合雜合突變(3例攜帶2種突變，1例攜帶3種突變)，1例純合突變。此8例患者常見的臨床表現(xiàn)依次為乏力(87.5%)，夜尿(75%)，手足痙攣、抽搐(62.5%)，心悸(62.5%)，肌肉疼痛(50%)等，1例患者有過一過性意識喪失、跌倒(表1)。8例患者血壓均正常，都曾表現(xiàn)為低鉀血癥，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后，6例患者仍存在低鉀血癥，1例患者低血鎂。所有患者血鈉、血鈣和血肌酐基本正常。7例患者尿鉀排泄顯著升高，6例尿鈣肌酐比值降低。67.5%的患者存在明顯堿中毒，表現(xiàn)為動脈血?dú)鈖H>7.45，碳酸氫根離子濃度大于26 mmol/L。5例患者存在不同程度的腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平增加(表2)。

表 1　8例患者一般情況及SLC12A3基因檢測結(jié)果

M：男；F：女；Homo：純合突變；Het：雜合突變；Co-het：復(fù)合雜合突變；a：突變?yōu)槲墨I(xiàn)已報(bào)道；b：突變?yōu)楸狙芯啃掳l(fā)現(xiàn)，經(jīng)PolyPhen- 2、mutationtaster等預(yù)測該突變可能致病;1 mmHg=0.133 kPa

M：male；F：female；Homo：homozygosity；Het：heterozygosity；Co-het：compound heterozygosity；a：these mutations had been reported in previous studies；b：new mutations detected in this study，as predicted to be probably pathogenic by PolyPhen- 2，mutationtaster;1 mmHg=0.133 kPa

表 2　8例患者臨床資料

ABE：實(shí)際堿剩余；PRA：血漿腎素活性；RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ；Ald：醛固酮；PTH：甲狀旁腺素；血/尿電解質(zhì)同期檢測，正常參考值范圍來自正常人群

ABE：actual base excess；PRA：plasma renin activity；RAAS：renin-angiotensin-aldosterone system；AngⅡ：angiotensin Ⅱ；Ald：aldosterone；PTH：parathyroid hormone；the blood and urine were tested nearly the same time，reference values for the biochemical parameters were based on the general population

HCT試驗(yàn)結(jié)果5例GS患者的氯離子排泄分?jǐn)?shù)基礎(chǔ)值明顯高于對照組[(1.63±0.69)% 比 (0.88±0.34)%，P=0.002]；口服HCT后，增加量明顯低于對照組[(1.44±1.67)%比(4.46±1.04)%，P<0.001]。3例疑診BS患者使用HCT后，鈉、氯、鉀離子排泄分?jǐn)?shù)均明顯增加(圖1)，其中1例患者用藥后ΔFENa和ΔFECl分別達(dá)到9.30%和14.11%，高于正常人對HCT的反應(yīng)水平(表3)。

FUR試驗(yàn)結(jié)果GS患者使用FUR后ΔFECl均超過20%。其中，患者1為82.38%，是正常人的4倍，相對自身基線水平增加了59倍；其鈉離子和鉀離子的改變量也高于健康對照(表4)。BS患者使用FUR后FECl的最大值低于11%，ΔFECl分別為10.61%、1.9%和6.87%，反應(yīng)弱于正常人(表4，圖1)。

氯離子清除試驗(yàn)的敏感性和特異性以基因診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，ΔFECl的絕對值和相對值用于診斷GS的ROC曲線下面積分別為0.987(95%CI：0.963～1.000，P<0.001)和0.984(95%CI：0.950～1.000，P<0.001)。當(dāng)ΔFECl絕對值截點(diǎn)選擇2.86%時(shí)，HCT試驗(yàn)診斷GS的靈敏度為95.7%，特異度為95.8%，符合率為95.7%，與基因診斷具有較好的一致性(Kappa值=0.915，P<0.001)。選擇ΔFECl相對值223%作為截點(diǎn)時(shí)，HCT試驗(yàn)診斷GS的靈敏度為95.7%，特異度為100%，符合率為97.9%，與基因診斷具有較好的一致性(kappa值=0.957，P<0.001)。

8例患者中，3例ΔFECl絕對值小于2.86%，相對值小于223%，患者對HCT反應(yīng)減弱，臨床診斷為GS，基因檢測確診；3例根據(jù)ΔFECl絕對值和相對值判斷遠(yuǎn)曲小管NCC功能正常，在FUR試驗(yàn)中反應(yīng)弱于正常人，符合BS；2例患者在HCT試驗(yàn)中ΔFECl絕對值和相對值各有1項(xiàng)低于正常值，F(xiàn)UR試驗(yàn)中均反應(yīng)良好，經(jīng)基因檢測確診為GS。

FENa：鈉排泄分?jǐn)?shù)；FECl：氯排泄分?jǐn)?shù)；FEK：鉀排泄分?jǐn)?shù)；GS：Gitelman綜合征；BS：Batter綜合征；氫氯噻嗪試驗(yàn)的對照值來自參考文獻(xiàn)[14]，速尿試驗(yàn)的對照值來自參考文獻(xiàn)[7]；GS組含5例基因確診的GS患者，BS 組含3例無SLC12A3基因突變被臨床診斷為BS的患者

FENa：sodium excretion fraction；FECl：chloride excretion fraction；FEK：potasium excretion fraction；GS：Gitelman syndrome；BS：Bartter syndrome；for hydrochlorothiazid test，the data of healthy controls were from reference [14]；for furosemide test，the data of controls group were from reference [7]；genetically confirmed GS patients were described as GS group (n=5)，three patients without SLC12A3 gene mutation and clinically diagnosed as BS were in BS group

A～C.氫氯噻嗪試驗(yàn)結(jié)果;D～F.速尿試驗(yàn)結(jié)果

A-C.hydrochlorothiazide test；D-F.furosemide test

圖 1氫氯噻嗪試驗(yàn)和速尿試驗(yàn)結(jié)果

Fig 1The individual hydrochlorothiazide test and furosemide test

表 3　氫氯噻嗪試驗(yàn)結(jié)果(%)

ΔFENa：鈉排泄分?jǐn)?shù)的改變量；ΔFECl：氯排泄分?jǐn)?shù)的改變量；ΔFEK：鉀排泄分?jǐn)?shù)的改變量；對照值來自參考文獻(xiàn)[14]

ΔFENa：increasement of sodium excretion fraction；ΔFECl：increasement of chloride excretion fraction；ΔFEK：increasement of potasium excretion fraction；for HCT test，the value of healthy controls were from reference [14]

表 4　速尿試驗(yàn)結(jié)果(%)

對照值來自參考文獻(xiàn)[7]

The data of controls group were from reference[7]

討論

GS由編碼遠(yuǎn)曲小管噻嗪敏感的NCC的SLC12A3基因突變所致[1]，多于青少年起病，主要表現(xiàn)為低鉀、代謝性堿中毒，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化，但血壓正?；蚱?，因遠(yuǎn)曲小管決定鎂離子的最終排泄[3]，因此GS常伴有低血鎂[2，4]。過去認(rèn)為GS患病率低、疾病本身的危害小，且治療手段有限，目前這一觀點(diǎn)正在轉(zhuǎn)變[15- 16]。Vargas-Poussou等[17]報(bào)道了448例非親緣關(guān)系的GS患者，檢測出172種突變。王朝暉等[18]回顧性總結(jié)3年內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的家族性腎臟疾病家系，發(fā)現(xiàn)GS多達(dá)37個(gè)，僅次于家族性IgA腎病(58個(gè))、Alport(56個(gè))和家族性局灶性節(jié)段性腎小球硬化(45個(gè))[19]。70%的GS患者同時(shí)存在3個(gè)以上系統(tǒng)(骨骼肌、腎臟、胃腸道、心血管和神經(jīng))的臨床癥狀，慢性腎功能不全和糖尿病患病率高、發(fā)病年齡提前[16，20]，GS患者發(fā)生暈厥、嚴(yán)重心律失常或進(jìn)展為終末期腎病的病例也有報(bào)道。由此可見，提高GS的診斷率將有助于人們深入認(rèn)識該疾病的病理生理機(jī)制，尋找可能的治療方法。

GS曾被當(dāng)成BS的一個(gè)亞型[21]，后者主要由編碼髓袢升支粗段的NKCC2及其相應(yīng)的調(diào)節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致，因髓袢升支粗段對于水和鹽的重吸收作用較遠(yuǎn)曲小管更關(guān)鍵，因此BS發(fā)病更早，臨床鑒別診斷依據(jù)主要是GS存在低血鎂和低尿鈣[22]。基因檢測的快速發(fā)展提高了GS的診斷率，但作為金標(biāo)準(zhǔn)[5]，其臨床推廣仍然有局限性。一方面，基因檢測成本高、操作復(fù)雜、難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)含子深處和基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控區(qū)域的突變[17，23- 24]。另一方面，大部分GS患者攜帶的是復(fù)合雜合突變[17]，難以通過針對單一突變的體外表達(dá)體系判斷患者的NCC蛋白功能；攜帶相同突變的不同患者，臨床表現(xiàn)各異[25]；同一患者在不同階段NCC蛋白的功能也可能存在差異。因此應(yīng)用小劑量能直接抑制NCC和NKCC2蛋白功能的藥物如HCT和FUR，建立臨床生理功能試驗(yàn)?zāi)芨苯予b別GS和BS[8]。本研究在可疑GS患者中開展簡化的氯離子清除試驗(yàn)，與基因診斷比較，評價(jià)了HCT試驗(yàn)聯(lián)合FUR試驗(yàn)診斷GS的效率，以期為其臨床推廣提供依據(jù)。

最初主要用水負(fù)荷試驗(yàn)來鑒別診斷BS[26]；隨后用低滲鹽水負(fù)荷后的利尿劑刺激試驗(yàn)從可疑BS中成功診斷了GS[27]，但操作方法復(fù)雜[26- 31]。1997年，Colussi等[7]對11例臨床診斷的GS和23例對照進(jìn)行了簡化的HCT和FUR試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)GS患者對HCT(6例)反應(yīng)減弱，對FUR(11例)反應(yīng)良好，但缺乏基因診斷金標(biāo)準(zhǔn)；直到2007年，該研究團(tuán)隊(duì)才在基因確診的GS、BS和假性BS患者中進(jìn)行了HCT試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)92.7%的GS患者對HCT無明顯反應(yīng)(ΔFECl<2.3%)，BS及假性BS均反應(yīng)良好[8]。國內(nèi)應(yīng)用氯離子清除試驗(yàn)鑒別診斷GS的病例較少且無正常對照[1，9- 10]。本課題組建立了簡化的方法，并建立中國人群HCT試驗(yàn)的正常值[14]，與基因診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對，其診斷GS的靈敏度和特異度均高于95%(不同截點(diǎn)而異)。該方法如聯(lián)合FUR試驗(yàn)，可鑒別絕大多數(shù)GS和BS患者，且試驗(yàn)簡便易行、成本低、相對安全(GS患者對HCT不敏感，目前尚無容量不足、嚴(yán)重低血鉀等報(bào)道)。除診斷價(jià)值之外，該功能試驗(yàn)還能反映患者NCC功能缺陷程度，后者可能與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13- 14]。此外，該試驗(yàn)還可用于鑒別其他繼發(fā)性遠(yuǎn)端腎小管NCC障礙，起到功能定位的作用。氯離子清除試驗(yàn)的原理類似于“激發(fā)試驗(yàn)”，理論上可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。故本研究中，首先根據(jù)臨床高度懷疑的疾病類型來選擇試驗(yàn)類型，GS首選HCT實(shí)驗(yàn)，BS首選FUR試驗(yàn)。其次要求將患者血鉀水平糾正到3.0 mmol/L以上方可進(jìn)行試驗(yàn)，試驗(yàn)當(dāng)天清晨盡早開始，試驗(yàn)中患者血鉀水平波動小于0.3 mmol/L，試驗(yàn)結(jié)束后，患者可盡早恢復(fù)補(bǔ)鉀藥物治療，未出現(xiàn)不良事件。因此，氯離子清除試驗(yàn)是一種相對安全有效的診斷方法。

由于GS和BS中受累的蛋白在表達(dá)量和分布上各有差異，在功能上相互影響和協(xié)調(diào)，而電解質(zhì)排泄分?jǐn)?shù)只是小管各部位協(xié)調(diào)的結(jié)果，存在一定假陰性，特別是針對BS患者時(shí)變異較大。2010年，Nozu等[32]報(bào)道的氯離子清除試驗(yàn)結(jié)果中，SLC12A1突變后(BSⅠ型)對FUR無反應(yīng)；KCNJ1突變(BS Ⅱ型)患者對兩類利尿劑均反應(yīng)良好[33]；但CLCNKB突變的患者(BS Ⅲ型)對FUR反應(yīng)正常，對HCT無反應(yīng)，與Ohkubo等[34]研究結(jié)果相似。本研究中有2例患者在HCT試驗(yàn)中ΔFECl的絕對值和相對值各有1項(xiàng)正常，對FUR反應(yīng)良好，基因確診為GS，有待除外是否合并KCNJ1基因突變；3例臨床診斷為BS的患者篩查了GS(SLC12A3)基因正常，篩查了CLCNKB和CaSR基因無致病突變，但遺憾的是未能篩查SLC12A1和BSND基因。

綜上，本研究結(jié)果顯示，氯離子清除試驗(yàn)(包括HCT試驗(yàn)和FUR試驗(yàn))能夠鑒別大多數(shù)GS和BS。氯離子清除試驗(yàn)相對于基因測序是一種簡便、經(jīng)濟(jì)、有效診斷GS的方法，并能根據(jù)生理功能鑒別腎小管功能缺失部位，可以在臨床上推廣使用。

[1]Fremont OT，Chan JC. Understanding Bartter syndrome and Gitelman syndrome[J]. World J Pediatr， 2012，8(1)：25- 30.

[2]楊國慶，趙蕾，席文琪，等. Gitelman綜合征9例臨床分析 [J].中華內(nèi)科雜志，2006，45(8)：650- 653.

[3]Seyberth HW，Schlingmann KP. Bartter-and Gitelman-like syndromes：salt-losing tubulopathies with loop or DCT defects[J]. Pediatr Nephrol， 2011，26(10)：1789- 1802.

[4]Seyberth HW. An improved terminology and classification of Bartter-like syndromes[J]. Nat Clin Pract Nephrol， 2008，4(10)：560- 567.

[5]Moes AD，van der Lubbe N，Zietse R，et al. The sodium chloride cotransporter SLC12A3：new roles in sodium，potassium，and blood pressure regulation[J]. Pflugers Arch，2014，466(1)：107- 118.

[6]Riveira-Munoz E，Chang Q，Bindels RJ，et al. Gitelman’s syndrome：towards genotype-phenotype correlations[J]. Pediatr Nephrol， 2007，22(3)：326- 332.

[7]Colussi G，Rombola G，Brunati C，et al. Abnormal reabsorption of Na+/CI-by the thiazide-inhibitable transporter of the distal convoluted tubule in Gitelman’s syndrome[J]. Am J Nephrol， 1997，17(2)：103- 111.

[8]Colussi G，Bettinelli A，Tedeschi S，et al. A thiazide test for the diagnosis of renal tubular hypokalemic disorders[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2007，2(3)：454- 460.

[9]冉興無，王椿，代芳，等. 表現(xiàn)為嚴(yán)重低鈣血癥、周期性麻痹的Gitelman 氏綜合征[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2005，36(4)：583- 587.

[10]邵樂平. Gitelman綜合征分子發(fā)病機(jī)制的研究及臨床分析[D]. 上海：上海交通大學(xué)，2007.

[11]秦嶺. 中國人Gitelman綜合征SLC12A3基因突變及相關(guān)功能研究[D]. 上海：上海交通大學(xué)，2009.

[12]Nakhoul F，Nakhoul N，Dorman E，et al. Gitelman’s syndrome：a pathophysiological and clinical update[J]. Endocrine， 2012，41(1)：53- 57.

[13]Jiang L，Chen C，Yuan T，et al. Clinical severity of Gitelman syndrome determined by serum magnesium[J]. Am J Nephrol， 2014，39(4)：357- 366.

[14]Jiang L，Peng X，Ma J，et al. Normomagnesemic Gitelman syndrome patients exhibit a stronger reaction to thiazide than hypomagnesemic patients[J]. Endocr Pract，2015，21(9)：1017- 1025.

[15]秦嶺，邵樂平，任紅，等. 中國人Gitelman綜合征高發(fā)突變的基因型和表型特征[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2008，17(4)：331- 334.

[16]Tseng MH，Yang SS，Hsu YJ，et al. Genotype，phenotype，and follow-up in Taiwanese patients with salt-losing tubulopathy associated with SLC12A3 mutation[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2012，97(8)：E1478-E1482.

[17]Vargas-Poussou R，Dahan K，Kahila D，et al. Spectrum of mutations in Gitelman syndrome[J]. J Am Soc Nephrol，2011，22(4)：693- 703.

[18]王朝暉，謝靜遠(yuǎn)，馬駿，等. 遺傳性腎臟疾病單中心3年臨床調(diào)查[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2014，34(3)：254- 257.

[19]Qin L，Shao L，Ren H，et al. Identification of five novel variants in the thiazide-sensitive NaCl co-transporter gene in Chinese patients with Gitelman syndrome[J]. Nephrology (Carlton)，2009，14(1)：52- 58.

[20]Matsunoshita N，Nozu K，Shono A，et al. Differential diagnosis of Bartter syndrome，Gitelman syndrome，and pseudo-Bartter/Gitelman syndrome based on clinical characteristics[J].Genet Med， 2016，18(2)：180- 188.

[21]Unwin RJ，Capasso G. Bartter’s and Gitelman’s syndromes：their relationship to the actions of loop and thiazide diuretics[J]. Curr Opin Pharmacol， 2006，6(2)：208- 213.

[22]Koulouridis E，Koulouridis I. Molecular pathophysiology of Bartter’s and Gitelman’s syndromes[J]. World J Pediatr，2015，11(2)：113- 125.

[23]Takeuchi Y，Mishima E，Shima H，et al. Exonic mutations in the SLC12A3 gene cause exon skipping and premature termination in Gitelman syndrome[J]. J Am Soc Nephrol，2015，26(2)：271- 279.

[24]Glaudemans B，Yntema HG，San-Cristobal P，et al. Novel NCC mutants and functional analysis in a new cohort of patients with Gitelman syndrome[J]. Eur J Hum Genet， 2012，20(3)：263- 270.

[25]Lin SH，Cheng NL，Hsu YJ，et al. Intrafamilial phenotype variability in patients with Gitelman syndrome having the same mutations in their thiazide-sensitive sodium/chloride cotransporter[J]. Am J Kidney Dis， 2004，43(2)：304- 312.

[26]Puschett JB，Greenberg A，Mitro R，et al. Variant of Bartter’s syndrome with a distal tubular rather than loop of Henle defect[J]. Nephron， 1988，50(3)：205- 211.

[27]Sutton RA，Mavichak V，Halabe A，et al. Bartter’s syndrome：evidence suggesting a distal tubular defect in a hypocalciuric variant of the syndrome[J]. Miner Electrolyte Metab， 1992，18(1)：43- 51.

[28]Nakamura A，Shimizu C，Nagai S，et al. Problems in diagnosing atypical Gitelman’s syndrome presenting with normomagnesaemia[J]. Clin Endocrinol (Oxf)，2010，72(2)：272- 276.

[29]Bettinelli A，Vezzoli G，Colussi G，et al. Genotype-phenotype correlations in normotensive patients with primary renal tubular hypokalemic metabolic alkalosis[J]. J Nephrol，1998，11(2)：61- 69.

[30]Kockerling A，Reinalter SC，Seyberth HW. Impaired respon- se to furosemide in hyperprostaglandin E syndrome：evidence for a tubular defect in the loop of Henle[J]. J Pediatr， 1996，129(4)：519- 528.

[31]Uribarri J，Alveranga D，Oh MS，et al. Bartter’s syndrome due to a defect in salt reabsorption in the distal convoluted tubule[J]. Nephron， 1985，40(1)：52- 56.

[32]Nozu K，Iijima K，Kanda K，et al. The pharmacological characteristics of molecular-based inherited salt-losing tubulopathies[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2010，95(12)：E511-E518.

[33]Al Shibli A，Narchi H. Bartter and Gitelman syndromes：spectrum of clinical manifestations caused by different mutations[J]. World J Methodol， 2015，5(2)：55- 61.

[34]Ohkubo K，Matsuzaki T，Yuki M，et al. A novel mutation of CLCNKB in a Japanese patient of Gitelman-like phenotype with diuretic insensitivity to thiazide administration[J]. Meta Gene， 2014，2：342- 348.

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81470937、81170674)和首都特色臨床研究Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81470937，81170674)and the Capital Specialized Clinical Application Project；第一、二位作者對本文貢獻(xiàn)一致 The first two authors contributed equally to this article

通信作者：陳麗萌電話：010- 69155058，電子郵件：chenlpumch@163.com

中圖分類號:R692.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號：1000- 503X(2016)03- 0275- 08

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.006

Corresponding author：CHEN Li-mengTel：010- 69155058，E-mail：chenlpumch@163.com

(收稿日期：2015- 07- 15)

Value of Chloride Clearance Test in Differential Diagnosis of Gitelman Syndrome

PENG Xiao-yan1，JIANG Lan-ping1，YUAN Tao2，YUE Cai1，ZHENG Ke1，WANG Ou2，LI Nai-shi2，LI Wei2，TONG An-li2，XING Xiao-ping2，LI Xue-mei1，LI Xue-wang1，CHEN Li-meng1

1Department of Nephrology，2State Key Laboratory of Endocrinology，Ministry of Health，Department of Endocrinology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the value of chloride clearance test in differential diagnosis of Gitelman syndrome (GS). MethodsFor patients with hypokalemic metabolic alkalosis and highly suspected GS，clinical data were documented and SLC12A3 gene screening was performed as gold standard to diagnose GS. Hydrochlorothiazide (HCT) test and furosemide (FUR) test were performed according to the standard process. Baseline and maximal increasement of chloride excretion fraction (FECl，the net and relative increase measured asΔFECl) were compared between patients and controls to evaluated the reaction to the corresponding diuretics. Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the sensitivity and specificity of HCT test in GS diagnosis. ResultsTotally 27 patients and 20 health controls received HCT test. Among those patients，23 were diagnosed with GS genetically. When using the net and relativeΔFECl to diagnose GS，the areas under the ROC curve were 0.987 (95% CI∶0.963～1.000，P<0.001) and 0.984 (95%CI∶0.950～1.000，P<0.001)，respectively. When a reasonable cutoff value forΔFECl was selected，the sensitivity and specificity were both higher than 95%. Eight patients received both HCT test and FUR test. Five of them showed decreased reaction to HCT(netΔFECl≤2.86% or relativeΔFECl≤223%)，while normal reaction to FUR.SLC12A3 mutations confirmed their GS. Three patients with blunt reaction to FUR showed normal reaction to HCT，finally they were diagnosed as BS clinically because no SLC12A3 gene mutation was detected. ConclusionComprehensive application of HCT test and FUR test to evaluate the diuretic reaction can effectively differentiate GS and BS.

Key words：Gitelman syndrome；chloride clearance study；diagnostic test