呂　紅，劉愛玲，李　驥，吳　東，趙一曉，錢家鳴

中國醫(yī)學科學院　北京協(xié)和醫(yī)學院　北京協(xié)和醫(yī)院消化內科，北京 100730

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·論著·

老年潰瘍性結腸炎合并機會性感染臨床特點分析

呂紅，劉愛玲，李驥，吳東，趙一曉，錢家鳴

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院消化內科，北京 100730

摘要：目的總結老年潰瘍性結腸炎(UC)合并機會性感染的臨床表現(xiàn)、診療方法和轉歸。方法以2006年10月至2016年2月北京協(xié)和醫(yī)院收治的43例老年UC(確診年齡≥60歲)患者為研究對象，根據(jù)有無感染情況分為感染組(合并機會性感染，n=14)和對照組(無感染并發(fā)癥，n=29)，比較兩組患者的臨床資料。結果感染組14例患者中，男 10例 (71.4%)，平均年齡(65.0±4.3)歲(60～75歲)，中位病程11.0(3.5，52.5)個月。感染組患者廣泛型結腸炎的比率為78.6%，明顯高于對照組的44.8%(χ2=4.36，P=0.04)；重度比率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(50.0%比20.7%；χ2=2.58，P=0.11)。感染組患者的住院時間明顯長于對照組[(35.7±13.8)d比(22.0±15.8)d，P=0.01]，器官衰竭率(21.4%比0)及死亡率(7.1%比0)較高；急診手術率(50.0%比17.2%；χ2=3.54，P=0.06)和激素依賴及抵抗率(64.3%比43.8%；χ2=1.27，P=0.26)雖偏高，但與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義。結論對老年UC患者，機會性感染可加重病情，增加醫(yī)療花費，是預后不良的危險因素。

關鍵詞：老年；潰瘍性結腸炎；機會性感染

ActaAcadMedSin，2016,38(3)：288-293

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病變多自遠段結腸開始，可逆行發(fā)展，其發(fā)病機制尚不清楚，可能與環(huán)境、腸道菌群、免疫、遺傳等因素有關。UC以20～30歲多見，但研究已發(fā)現(xiàn)，UC患者在50～70歲存在發(fā)病“第2峰”。老年UC患者因高齡、基礎疾病較多、應用激素及免疫抑制劑等原因，合并機會性感染較多[1]。目前國內外關于老年UC合并機會性病原體感染，如細菌、真菌、病毒、原蟲等的研究相對較少。本研究總結了老年UC合并機會性感染的臨床表現(xiàn)、診療方法和轉歸，以期加深臨床對此類疾病的認識，改善患者的預后。

對象和方法

對象及分組2006年10月至2016年2月在北京協(xié)和醫(yī)院消化內科就診的老年UC患者(確診年齡≥60歲)43例，其中，男27例，女16例，平均年齡(66.8±5.1)歲(60～86歲)。根據(jù)有無感染情況分為感染組(合并機會性感染，n=14，32.6%)和對照組(無感染并發(fā)癥，n=29，67.4%)。

方法采用回顧性病例對照研究，記錄兩組患者的一般情況、臨床類型、病變范圍、病情嚴重程度、住院時間、實驗室檢查、并發(fā)癥、原發(fā)病治療情況、疾病預后 (終點包括急診手術和死亡) 等信息，并在兩組間進行比較。記錄感染病例的病原體、感染類型、有無器官衰竭等信息。所有病例的診斷、病變范圍、病情嚴重程度、臨床類型和療效判定均符合我國2012年廣州炎癥性腸病診斷與治療的共識意見[2]。并發(fā)癥中腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結腸等除具有相關臨床癥狀外，均經影像學證實。巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)相關檢查包括血清CMV IgM抗體、pp65抗原、DNA檢測，以及病理切片普通HE染色下尋找病毒包涵體、CMV抗體免疫組織化學染色。如血清CMV IgM抗體、pp65抗原或DNA檢測陽性則考慮存在活動性CMV感染，如在病理切片中發(fā)現(xiàn)病毒包涵體或免疫組織化學染色陽性則診斷為CMV腸炎。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)形式表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率(比) 表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗進行比較；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一般情況感染組14例患者，男女比例為2.5∶1，平均年齡(65.0±4.3)歲(60～75歲)，中位病程11.0(3.5，52.5)個月；對照組29例患者，男女比例為1.42∶1，平均年齡(67.7±5.3)歲(61～86歲)，中位病程24.0(7.0，73.5)個月；兩組患者在性別比(P=0.10)、年齡(P=0.42)和病程(P=0.38)方面差異均無統(tǒng)計學意義。

感染并發(fā)癥感染的病原體包括巨細胞病毒 11 例，難辨梭狀芽孢桿菌3例，金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌各2例，結核分枝桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、卡氏肺孢子菌各1例(表1)。1例死亡患者放棄治療后自動出院，于院外死亡。

臨床表現(xiàn)及實驗室檢查兩組均以慢性復發(fā)型為主。感染組患者廣泛型結腸炎的比率為78.6%，明顯高于對照組的44.8%(χ2=4.36，P=0.04)；重度比率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(50.0%比20.7%；χ2=2.58，P=0.11)(表2)。感染組患者的血紅蛋白水平明顯低于對照組(P=0.047)，超敏C反應蛋白(high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP)水平(P=0.030)明顯高于對照組，白細胞(P=0.320)、血小板(P=0.880)和血沉(P=0.080)水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

治療及預后感染組14例患者均使用5-氨基水楊酸(5-amino salicylic acid，5-ASA)及激素，2例使用硫唑嘌呤，1例使用沙利度胺，1例使用甲氨蝶呤；對照組29例中，28例使用5-ASA，16例使用激素，3例使用硫唑嘌呤。感染組患者的激素使用率明顯高于對照組(100% 比55.2%，P=0.01)，免疫抑制劑使用率雖高于對照組(28.6% 比10.3%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.28)。感染組患者的住院時間明顯長于對照組[(35.7±13.8)d比(22.0±15.8)d，P=0.01]，器官衰竭率(21.4%比0)及死亡率(7.1%比0)較高；急診手術率(50.0%比17.2%；χ2=3.54，P=0.06)和激素依賴及抵抗率(64.3%比43.8%；χ2=1.27，P=0.26)雖偏高，但與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(表4)。

表 1　老年 UC 患者機會性感染的臨床資料

UC：潰瘍性結腸炎；CMV：巨細胞病毒；CDAD：難辨梭菌；PCP：肺孢子菌肺炎

UC：ulcerative colitis；CMV：cytomegalovirus；CDAD：clostridium difficile；PCP：pneumocystis pneumonia

討論

UC 是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。國外報道，約10%～15%UC 患者發(fā)病年齡大于60歲。近年來，隨著老齡化群體的增加，我國老年 UC 發(fā)病人數(shù)亦有增加趨勢。機會性感染為條件致病菌引起的感染，其寄生在正常人體時不致病，只在人體免疫功能低下時才引起感染。常見的條件致病菌有結核分支桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、難辨梭菌、沙門氏菌、卡氏肺囊蟲、念珠菌、曲霉菌、巨細胞病毒、EB病毒等。根據(jù)歐洲炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)臨床共識[3]，IBD患者機會性感染的危險因素包括年齡、合并癥、營養(yǎng)不良、全腸外營養(yǎng)、腸道手術、使用免疫抑制劑等。若不能及時診斷并采取有效的治療，將嚴重影響患者預后。

表 2　兩組患者臨床特點的比較[n(%)]

表 3　兩組實驗室檢查比較

WBC：白細胞；HGB：血紅蛋白；PLT：血小板；ESR：血沉；hs-CRP：超敏C反應蛋白

WBC：white blood count；HGB：hemoglobin；PLT：platelets；ESR：erythrocyte sedimentation rate；hs-CRP：high-sensitivity C reactive protein

表 4　兩組治療情況及預后比較

本研究發(fā)現(xiàn)，老年UC患者機會性感染率高達32.6%，其中，感染組激素及免疫抑制劑的使用率高于對照組。不難推測，老年UC在高齡、合并癥較多等的基礎上，若合并使用激素和/或免疫抑制劑后，則易使機會性感染的幾率明顯升高。與對照組比較，感染組住院時間長，血紅蛋白低，廣泛受累型結腸炎比例高，且合并器官衰竭者及死亡率高；感染組重度比例高、急診手術切除率較高，激素抵抗或依賴率高，部分差異雖尚未達到統(tǒng)計學意義，但具有一定的趨勢性和提示意義，可待日后進一步擴大樣本量后再做研究。不難發(fā)現(xiàn)，若老年UC患者合并感染，不僅可加重病情，增加醫(yī)療費用，并是預后不良的危險因素。

從感染類型來看，機會性感染可分為腸道感染和腸外感染兩大類。本研究中，腸外感染的病原體包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌、結核分枝桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、卡氏肺孢子菌、白色念珠菌，主要引起肺炎及血流感染；腸道感染的病原體主要是 CMV和難辨梭狀芽孢桿菌。其中，CMV感染率為31.4%，2例診斷為CMV結腸炎。Shi等[4]研究顯示，與中青年比較，老年UC患者CMV、難辨梭菌感染率較高。一項Meta分析結果發(fā)現(xiàn)，CMV 感染可造成對糖皮質激素抵抗，增加急診結腸切除的風險[5]。Galiatsatos等[6]報道，對于免疫受損的患者合并CMV結腸炎，年齡>55歲、男性、免疫抑制狀態(tài)(懷孕、慢性腎衰、非血液系統(tǒng)惡性腫瘤、糖尿病)嚴重影響預后。本研究中，CMV感染11例，其中5例(45.5%)對激素依賴、3例(27.3%)對激素抵抗，5例(45.5%)行手術切除，4例(36.4%)合并其他感染，1例并發(fā)中毒性巨結腸、麻痹性腸梗阻，1例并發(fā)不全腸梗阻、消化道穿孔。除1例患者合并金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌感染，致呼吸衰竭及感染性休克，而導致最終死亡外，其他患者均經抗病毒治療好轉。故早期識別并及時治療CMV感染具有重要意義。

對免疫力正常的患者，CMV感染可能沒有癥狀，或表現(xiàn)為發(fā)熱、肌痛、頸部淋巴結腫大，檢查可見單核細胞升高和肝酶升高[6]。CMV結腸炎臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱等，常累及乙狀結腸和直腸，內鏡下表現(xiàn)為黏膜炎癥、糜爛、潰瘍，其潰瘍?yōu)槎喟l(fā)、深大潰瘍(直徑>2 cm)，偶有假息肉和假膜，有時誤診為假膜性結腸炎，但假膜性結腸炎常無血便，且對甲硝唑反應良好[7- 8]。在老年UC患者，CMV結腸炎常難以識別。如臨床上出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、對激素抵抗的UC患者，需警惕CMV感染，建議行血清學檢查及內鏡下活檢，病理切片尋找病毒包涵體或行CMV抗體免疫組織化學檢查。值得注意的是，僅血清學陰性不能完全除外CMV結腸炎，如臨床表現(xiàn)及內鏡下表現(xiàn)符合CMV結腸炎，需及時與病理科醫(yī)師溝通，行病理檢查。

難辨梭菌是IBD患者腸道感染的另一常見病原體，其感染率在西方國家IBD人群中不斷增高，我院曾對273例UC患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中CMV感染率為17.2%，難辨梭菌感染率為5.3%[9]。除高齡、長期住院、免疫抑制劑應用等相關因素外，抗生素濫用是導致該病的另一重要的危險因素[10]。Meta分析結果顯示，難辨梭菌感染可增加UC患者的手術率[11]。本研究中，老年UC合并難辨梭菌感染率為10.3%，1例行腸道切除術。故在老年UC患者，CMV和難辨梭菌應列為常規(guī)檢查。

機會性感染的關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)，從而給予有針對性的治療。本組中4例機會性病原體導致的肺炎，均是在患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣短等呼吸道癥狀后，經由影像學和病原學檢查確診。而2例血流感染者，因患者表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等，行血培養(yǎng)后確診。1例高熱、咳嗽、咯血者，后出現(xiàn)頭暈癥狀，最后確診為血行播散性肺結核合并腦結核。另外，合并PCP感染的患者，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難，癥狀重、體征輕等特點，肺CT表現(xiàn)為雙肺對稱性磨玻璃影，故熟悉本病特點利于早期診斷[12]。我們還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，感染組hs-CRP較高。CRP是炎癥反應的一項敏感性指標，當機體出現(xiàn)感染、炎癥、缺血和壞死等時，炎性反應系統(tǒng)被激活，從而發(fā)揮調理炎癥部位反應、抗凝及促纖溶等作用。故hs-CRP升高對感染具有提示意義。

機會感染在老年UC患者日漸成為不可忽視的問題，它不僅可加重原發(fā)病，還可導致預后不良，對此隨時保持足夠的警惕性是發(fā)現(xiàn)疾病的關鍵。因老年患者UC發(fā)生率低，加之本研究為單中心回顧性研究，研究時間跨度偏長，樣本量較小，結論的有效性需待積累更多樣本后進一步驗證。另外，因機會感染近些年才引起關注，而在2013年以前我院尚未開展病理切片的CMV抗體免疫組織化學染色或核酸檢測，故可能低估CMV結腸炎的發(fā)生率。

參考文獻

[1]Gisbert JP，Chaparro M. Systematic review with meta-analysis：inflammatory bowel disease in the elderly[J]. Aliment Pharmacol Ther，2014，39(5)：459- 477.

[2]中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見[J]. 中華內科雜志，2012，51(10)：818- 831.

[3]Rahier JF，Magrob F，Abreue C，et al. Second European evidence-based consensus on the prevention，diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease[J]. J Crohns Colitis，2014，8(6)：443- 468.

[4]Shi HY，Chan FK，Leung WK，et al. Natural history of elderly-onset ulcerative colitis：results from a territory-wide inflammatory bowel disease registry[J]. J Crohns Colitis，2016，10(2)：176- 185.

[5]Pillet S，Pozzetto B，Roblin X. Cytomegalovirus and ulcerative colitis：place of antiviral therapy[J]. World J Gastroenterol，2016，22(6)：2030- 2045.

[6]Galiatsatos P，Shrier I，Lamoureux E，et al. Meta-analysis of outcome of cytomegalovirus colitis in immunocompetent hosts[J]. Dig Dis Sci，2005，50(4)：609- 616.

[7]Harano Y，Kotajima L，Arioka H. Case of cytomegalovirus colitis in an immunocompetent patient：a rare cause of abdominal pain and diarrhea in the elderly[J]. Int J Gen Med，2015，3(8)：97- 100.

[8]Lin WR，Su MY，Hsu CM，et al. Clinical and endoscopic features for alimentary tract cytomegalovirus disease：report of 20 cases with gastrointestinal cytomegalovirus disease[J]. Chang Gung Med J，2005，28(7)：476- 484.

[9]李驥，韋明明，譚蓓，等. 活動性巨細胞病毒感染和糖皮質激素抵抗是潰瘍性結腸炎患者手術的獨立危險因素[J]. 中華內科雜志，2015，54(11)：936- 939.

[10]Kandiel A，Lashner B. Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease[J]. Am J Gastroenterol，2006，101(12)：2857- 2865.

[11]Peng JC，Shen J，Zhu Q，et al. The impact of clostridum difficile on surgical rate among ulcerative colitis patients：a systemic review and meta-analysis[J]. Saudi J Gastroenterol，2015，21(4)：208- 212.

[12]Long MD，F(xiàn)arraye FA，Okafor PN，et al. Increased risk of pneumocystis jiroveci pneumonia among patients with inflammatory bowel disease[J]. Inflamm Bowel Dis，2013，19(5)：1018- 1024.

通信作者：錢家鳴電話：010- 69156699，電子郵件：qianjiaming1957@126.com

中圖分類號:R656.9

文獻標志碼:A

文章編號：1000- 503X(2016)03- 0288- 06

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.008

Corresponding author：QIAN Jia-mingTel：010- 69156699，E-mail：qianjiaming1957@126.com

(收稿日期：2016- 03- 28)

Clinical Characteristics of Ulcerative Colitis Complicated with Opportunistic Infections in Elderly Patients

Lü Hong，LIU Ai-ling，LI Ji，WU Dong，ZHAO Yi-xiao，QIAN Jia-ming

Department of Gastroenterology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ABSTRACT：ObjectiveTo summarize the clinical features，management，and outcome of ulcerative colitis (UC) complicated with opportunistic infections in the elderly patients. MethodsThe clinical data of 43 elderly UC patients in Peking Union Medical College Hospital from 2006 to 2016 were retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups for comparisons：the infection group (complicated with opportunistic infection，n=14) and control group (without opportunistic infection，n=29). ResultsIn the infection group，there were 10 men(71.4%)，with an average age of (65.0±4.3) years (60- 75 years) and a median disease course of 11.0 (3.5，52.5) months. Compared with the control group，the infection group had significantly higher proportion of extensive colitis (78.6% vs. 44.8%，P=0.04). The proportion of severe colitis was also higher in the infection group，but the difference was not statistically significant(50.0% vs. 20.7%；χ2=2.58，P=0.11). Compared with the control group，the infection group had significantly longer hospital stay[(35.7±13.8)d vs.(22.0±15.8)d，P=0.01].The proportions of organ failure and mortality were significantly higher in the infection group[(21.4% vs. 0)，(7.1% vs. 0)]. The proportions of emergent operation (50.0% vs. 17.2%；χ2=3.54，P=0.06) and steroid dependence or resistance (64.3% vs. 43.8%；χ2=1.27，P=0.26) were higher in the infection group，but the difference was not statistically significant. ConclusionsIn the elderly UC patients，opportunistic infection is associated with higher disease activity，higher medical cost，and worse prognosis. Early detection and correct treatment is mandatory to improve patient outcome.

Key words：elderly；ulcerative colitis；opportunistic infection