王　曼，王　沄，田均平，張竹花，金征宇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

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·論著·

CT增強(qiáng)掃描密度測量在甲狀旁腺腺瘤、甲狀腺和淋巴結(jié)鑒別診斷中的臨床意義

王曼，王沄，田均平，張竹花，金征宇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

摘要：目的通過多期計算機(jī)斷層增強(qiáng)掃描對甲狀旁腺腺瘤、淋巴結(jié)及甲狀腺進(jìn)行鑒別診斷。方法分析21例甲狀旁腺腺瘤患者的多層螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查結(jié)果，并對其術(shù)后的病理標(biāo)本進(jìn)行研究。在多層螺旋CT檢查過程中，記錄CT平掃(D0)及增強(qiáng)掃描造影劑注入后35 s(D35)與65 s(D65) 后甲狀旁腺腺瘤、淋巴結(jié)和甲狀腺在3個不同階段的密度。結(jié)果D0期甲狀旁腺腺瘤ct值[(45±12)HU]與甲狀腺實(shí)質(zhì)[(90±15)HU]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)；ROC曲線表明，75 HU是區(qū)分甲狀旁腺腺瘤和甲狀腺實(shí)質(zhì)密度的界值，敏感性和特異性均為95.2%。注射對比劑35 s后，甲狀旁腺腺瘤的強(qiáng)化程度明顯高于淋巴結(jié)[(182±39)HU比(80±20)HU，P=0.004]；ROC曲線表明，111 HU是區(qū)分甲狀旁腺腺瘤和淋巴結(jié)密度的界值，敏感性和特異性均為95.2%。注射對比劑35 s至65 s，甲狀旁腺腺瘤密度下降52 HU，而淋巴結(jié)密度升高13 HU，與甲狀旁腺腺瘤密度降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。結(jié)論增強(qiáng)CT不同時段測量密度可以區(qū)分甲狀旁腺腺瘤、淋巴結(jié)和甲狀腺。

關(guān)鍵詞：甲狀旁腺腺瘤；增強(qiáng)CT掃描；甲狀腺占位性病變

ActaAcadMedSin，2016,38(3)：318-321

甲狀旁腺腺瘤為內(nèi)分泌腫瘤的一種，起自濾泡上皮，約占甲狀腺上皮性腫瘤的60%，是引起原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原因之一，在臨床中最有效的治療手段即手術(shù)治療。近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤已經(jīng)成為主流的治療手段，所以影像學(xué)上對病變性質(zhì)和位置進(jìn)行準(zhǔn)確、及時、有效的診斷，能夠使患者得到及時治療，準(zhǔn)確分辨病灶與周圍的關(guān)系，提高手術(shù)成功率，提高患者的生活質(zhì)量。

甲狀旁腺腺瘤通常有較為光整的包膜，腫瘤質(zhì)軟、有彈性、表面光滑，與周圍無黏連。切面多呈實(shí)性、灰棕或桔棕色，若腺瘤中含有大量嗜酸性細(xì)胞則呈巧克力色。腫瘤實(shí)質(zhì)呈均質(zhì)肉樣，有薄層的纖維性包膜。包膜外常有殘留的正常甲狀旁腺組織。較大的腺瘤可見局灶性出血區(qū)域、纖維條索或囊性變，甚至可見鈣化或骨化。在CT平掃上一般呈類圓形軟組織密度影，密度較為均勻，邊界清晰；當(dāng)瘤體較大時病灶會顯示為不均勻的低密度影，原因可能是腺瘤內(nèi)的壞死以及陳舊性的出血。增強(qiáng)掃描時甲狀旁腺腺瘤的實(shí)性部分中度明顯強(qiáng)化，CT值約40～60HU，但強(qiáng)化程度依舊低于正常甲狀腺強(qiáng)化程度。甲狀腺增生也是常見疾病，在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中占10%～30%，當(dāng)腺體顯著增生時，影像學(xué)表現(xiàn)與甲狀旁腺腺瘤非常相似，甲狀腺周圍的淋巴結(jié)也在臨床工作中影響醫(yī)生的判斷。多層螺旋CT平掃對甲狀旁腺腺瘤的診斷具有出色的解剖關(guān)系和良好的診斷能力，但是在其與淋巴結(jié)或甲狀腺的鑒別診斷時也常常很難區(qū)分[1]。本研究比較了甲狀腺、淋巴結(jié)和甲狀旁腺腺瘤多層螺旋CT增強(qiáng)掃描不同的密度，以此建立標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分這3種結(jié)構(gòu)。

對象和方法

對象2013年8月1日至2014年12月1日在北京協(xié)和醫(yī)院行手術(shù)切除、經(jīng)病理證實(shí)為甲狀旁腺腺瘤的患者21例，其中，男6例，女15例，平均年齡(55.0±0.3)歲(41～78歲)。所有患者均接受多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，有完整的手術(shù)、病理及住院記錄，檢測了術(shù)前、術(shù)后的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)和血鈣。所有患者的甲狀旁腺腺瘤位置均發(fā)生于下部甲狀腺旁，為單發(fā)病變，形態(tài)呈圓形或類圓形軟組織結(jié)節(jié)或腫塊。

CT掃描采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash 雙源CT進(jìn)行平掃及雙期增強(qiáng)掃描(即造影劑注入后35與65 s掃描)，具體為：患者取仰臥位，掃描范圍自顱底至上縱隔主動脈弓水平，掃描參數(shù)如下：掃描中使用實(shí)時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)(CARE Dose 4D)技術(shù)，其電流會根據(jù)定位像、參考電流等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)制(本次檢查中使用的參考電流為：165 mAs)。管電壓120 kV，層厚4 mm，層間距4 mm，螺距0.9，F(xiàn)OV：259 mm。雙期增強(qiáng)掃描經(jīng)肘前靜脈以3 ml/s速率團(tuán)注90 ml造影劑優(yōu)維顯(370 mg I/ml)，自注射后35 s和65 s分別進(jìn)行掃描。

數(shù)據(jù)測量掃描完成后將圖像傳送至SIEMENS Syngo MMWP VE40A工作站，將D0、D35、D65圖像調(diào)入Dual-energy軟件，甲狀旁腺病灶CT值測量均由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手工操作完成。在軟組織密度結(jié)節(jié)面積最大的層面選擇感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)(ROI直徑大小約為2.5～5.5 mm)，測量時避開甲狀腺腺體組織、甲狀腺周圍血管及軟組織密度結(jié)節(jié)的中心低密度區(qū)。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

CT定位結(jié)果顯示，21個甲狀旁腺腺瘤軸位直徑平均為(13.0±3.5)mm(6～27 mm)，病理解剖學(xué)重量平均為(1.7±0.1) g(0.1～12.0 g)。

注射對比劑前，甲狀旁腺腺瘤ct值[(45±12)HU]與甲狀腺實(shí)質(zhì)[(90±15)HU]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)(表1、圖1)；ROC曲線結(jié)果顯示，75 HU是區(qū)分甲狀旁腺腺瘤和甲狀腺實(shí)質(zhì)密度的界值，敏感性和特異性均為95.2%(圖2)。以此為界值，甲狀旁腺腺瘤的密度與淋巴結(jié)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.4)。

注射對比劑35 s后，甲狀旁腺腺瘤和甲狀腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)強(qiáng)化峰值，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.5)；甲狀旁腺腺瘤的強(qiáng)化程度明顯高于淋巴結(jié)[(182±39)HU比(80±20)HU，P=0.004](表1、圖1)。ROC曲線結(jié)果表明，111 HU是區(qū)分甲狀旁腺腺瘤和淋巴結(jié)密度的界值，敏感性和特異性均為95.2%(圖3)。

注射對比劑65 s后，淋巴結(jié)才出現(xiàn)強(qiáng)化峰值(表1、圖1)。注射對比劑35至65 s，甲狀旁腺腺瘤和甲狀腺實(shí)質(zhì)的密度分別下降了52 HU及29 HU，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.5)；淋巴結(jié)密度升高了13 HU，與甲狀旁腺腺瘤差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。

表 1　甲狀旁腺腺瘤、甲狀腺及淋巴結(jié)增強(qiáng)掃描密度前后對比結(jié)果(n=21，x-±s，HU)

與甲狀旁腺腺瘤比較，aP=0.007，bP=0.004

aP=0.007，bP=0.004 compared with parathyroid adenoma

圖 1D0期(A)、D35期(B)及D65期(C)甲狀腺、甲狀旁腺腺瘤及淋巴結(jié)圖像

Fig 1D0(A)，D35(B)，and D65 (C) images of thyroid，parathyroid adenoma，and lymph nodes

圖 2D0期ROC曲線

Fig 2D0 ROC curve

圖 3D35期ROC曲線

Fig 3D35 ROC curve

討論

甲狀旁腺腫瘤是引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要原因，研究顯示，有85%甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者患有甲狀旁腺腺瘤[2]。大多數(shù)人體內(nèi)有上、下兩對共4個甲狀旁腺腺體，正常的甲狀旁腺呈橢圓形小體。由于正常甲狀旁腺腺體太小，平均重量僅約40 mg，因此目前可應(yīng)用的成像技術(shù)，無論是超聲、CT、MRI還是功能性核素顯像，均不能識別正常的甲狀旁腺[3]。甲狀旁腺占位性病變?nèi)狈μ禺愋耘R床表現(xiàn)，頸部腫物為其常見的臨床表現(xiàn)。血清鈣離子及PTH水平的測定結(jié)合B超、CT、MRI和甲狀旁腺顯像(示蹤劑：99 mTc-MIBI)等影像學(xué)檢查有助于甲狀旁腺占位性病變的診斷[4]。在各種影像學(xué)檢查中，甲狀旁腺腺瘤超聲檢查對正常位置的病灶能夠較容易檢出，但異位甲狀旁腺腺瘤較難發(fā)現(xiàn)且容易出現(xiàn)漏診及誤診。在臨床上，MR檢查的軟組織分辨力高，可以進(jìn)行多平面成像，特別是對異位甲狀旁腺腺瘤的發(fā)現(xiàn)敏感性優(yōu)于CT，但相對于CT檢查，MR檢查相對價格昂貴，檢查時間較長，臨床普及性不高。99mTc-MIBI核素甲狀旁腺顯像檢查診斷甲狀旁腺腺瘤具有高度敏感性，但其具有放射性，對人體具有一定的損傷，并且能夠做此項(xiàng)檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不多。CT由于其成像速度快、分辨率高，普及廣泛等優(yōu)勢，被認(rèn)為是本病最常用和最重要的診斷方法[5]。有研究顯示，采用增強(qiáng)掃描的不同時間閾值對甲狀旁腺占位進(jìn)行檢測，可根據(jù)不同的時間鑒別病灶與周圍相鄰組織[6]。不同甲狀旁腺腺瘤在CT平掃圖像中呈圓形或類圓形軟組織密度影，密度較均勻，邊緣清晰，CT值低于甲狀腺組織，與頸部大血管的密度類似。CT對甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的甲狀旁腺病變有很高的檢出率，能清晰顯示出病灶的解剖位置及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系[7]，增強(qiáng)掃描后，由于甲狀旁腺腺瘤的血供較甲狀腺腺體組織豐富，呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度低于甲狀腺組織，可更清楚顯示腫瘤位置及與周圍組織關(guān)系[8]。

本研究結(jié)果顯示，記錄注入造影劑35、65 s后不同CT密度數(shù)據(jù)對區(qū)分甲狀旁腺腺瘤、甲狀腺實(shí)質(zhì)和頸部淋巴結(jié)是較有效和準(zhǔn)確的：甲狀腺腺體平掃的密度高于甲狀旁腺腺瘤密度；增強(qiáng)CT掃描注射造影劑后35 s甲狀旁腺腺瘤的增強(qiáng)速度高于甲狀腺實(shí)質(zhì)；注射造影劑后65 s甲狀旁腺腺瘤強(qiáng)化程度減低，減低速度高于甲狀腺強(qiáng)化程度。在整個增強(qiáng)掃描的過程中，淋巴結(jié)的增強(qiáng)是緩慢而漸進(jìn)的。上述結(jié)果提示，在D0期，甲狀旁腺腺瘤與甲狀腺實(shí)質(zhì)測量的密度可以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷；而在D35期，頸部淋巴結(jié)和甲狀旁腺腺瘤測量的密度可以幫助影像醫(yī)生對其鑒別。所以，限定時間閾值的CT增強(qiáng)掃描在甲狀旁腺腺瘤病變的鑒別診斷中具有重要的臨床意義，可以提高病變檢出率。

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通信作者：金征宇電話：010- 69155442，電子郵件：jin_zhengyu@163.com

中圖分類號:R445.3；R814.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號：1000- 503X(2016)03- 0318- 04

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.013

Corresponding author：JIN Zheng-yuTel：010- 69155442，E-mail：jin_zhengyu@163.com

(收稿日期：2015- 05- 29)

Value of CT Density Measurements in Distinguishing Parathyroid Adenoma，Thyroid，and Lymph Node

WANG Man，WANG Yun，TIAN Jun-ping，ZHANG Zhu-hua，JING Zheng-yu

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the value of multi-phase contrast-enhanced computed tomography in the differential diagnosis of parathyroid adenoma，lymph node，and thyroid. MethodsThe enhanced multi-slice CT (MSCT) results of 21 parathyroid adenoma patients were analyzed，and their postoperative pathological specimens were examined. During the MSCT，the plain CT scan was recorded，along with the density of thyroid adenoma，lymph nodes，and thyroid at 35 s and 65 s (D0，D35，D65) following the injection of contrast medium. ResultsDuring the D0 phase，there was significant difference in CT values between the parathyroid adenoma and thyroid parenchyma[(45±12) HU vs.(90±15)HU,P=0.007]. According to ROC curve，75 HU，with 95.2% sensitivity and specificity，was the critical value for distinguishing the density of parathyroid adenoma and that of thyroid parenchyma. At 35 s following the injection of contrast medium，there was significant difference in the enhancement degree between parathyroid adenoma and lymph node[(182±39) HU vs.(80±20)HU,P=0.004]. According to ROC curve，111 HU，with 95.2 % sensitivity and specificity，was the critical value for distinguishing the density of parathyroid adenoma and that of lymph node 35 s following the injection of contrast medium. At 35 s to 65 s following the injection of contrast medium，the parathyroid adenoma experienced a decline in density，which was dramatically different from parathyroid adenoma，however，lymph node experienced a rise in density. ConclusionEnhanced CT measurements at different time points enable the differentiation among parathyroid adenomas，lymph nodes，and thyroid.

Key words：parathyroid adenoma；enhanced CT scan；space-occupying lesions of the thyroid gland