朱曉文，陳福軍，趙　斌，王允翠

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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單人結(jié)腸鏡操作法行反轉(zhuǎn)倒鏡191例分析①

朱曉文，陳福軍，趙斌，王允翠

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

關(guān)鍵詞：單人結(jié)腸鏡；操作方法；反轉(zhuǎn)倒鏡

直腸肛管是人體下消化道的最末端，也是人體腸息肉、腸道腫瘤、內(nèi)痔、肛乳頭狀瘤/肥大等疾病的好發(fā)部位。故而對直腸肛管部位的檢查也越來越得到人們的重視。目前針對直腸肛管部位疾病的臨床檢查主要有：肛門視診、肛門指診、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、腔內(nèi)超聲、直腸肛管功能檢查等幾種常用方式。在這些常用檢查中內(nèi)鏡檢查由于其可視、直視的特征，廣受人們的重視，尤為重要。內(nèi)鏡檢查的常用方式主要包括：肛門鏡和電子結(jié)腸鏡[1]。其中電子結(jié)腸鏡為軟質(zhì)鏡，具有應(yīng)用范圍廣，檢查區(qū)域大，可數(shù)字化記錄等優(yōu)點，使其目前已成為大腸疾病診斷和治療中最常見、有效、可靠的方法，被稱之為結(jié)直腸檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。在電子結(jié)腸鏡檢查過程中，直腸下端于肛管的交接處用常規(guī)直視進退鏡觀察法觀察，存在盲區(qū)，不易完全觀察到。故而“U”型反轉(zhuǎn)倒鏡的腸鏡操作手法應(yīng)運而生。

單人結(jié)腸鏡操作法作為一種新型結(jié)腸鏡操作方法相較于傳統(tǒng)的雙人操作法，具有操作人員可以直觀感受腸鏡的鏡頭的空間方向狀態(tài)和進退鏡時結(jié)腸鏡鏡身的阻力，使操作人員可以更加精準(zhǔn)、可靠的控制腸鏡，并減少了因人員配合不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻哪c道副損傷，有效的提高了電子結(jié)腸鏡的安全性，也大大降低了電子結(jié)腸鏡操作的人力成本[3]。本研究就單人結(jié)腸鏡操作法行反轉(zhuǎn)倒鏡觀察直腸肛管部位疾病所取得臨床觀察結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014-10～2015-12在我科行無麻醉條件下單人操作法的電子結(jié)腸鏡檢查的連續(xù)病例332例。排除年齡小于18歲，無痛結(jié)腸鏡檢查，腸道準(zhǔn)備不充分，嚴(yán)重心肺功能不全，患者極度虛弱，懷疑患者腹膜炎或腸穿孔，直腸癌術(shù)后，直腸部分切除術(shù)后，直腸狹窄及其他特殊性情況不適宜做反轉(zhuǎn)倒鏡患者141例。其中，男98例，女93例，年齡18～82歲，全部為本院門診及住院患者，門診105例，住院86例。在實驗檢查操作前，向所有入選者說明實驗詳細過程，可能出現(xiàn)的不良情況及預(yù)防、處理方法，并取得知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及腸鏡設(shè)備

術(shù)前行常規(guī)硫酸鎂/磷酸鈉鹽等泄藥清腸或洗腸機洗腸等進行腸腔清潔準(zhǔn)備，腸鏡檢查前患者不使用有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙等效果的藥物。

采用奧林巴斯CLV-260SL、奧華LLS-2800、奧華AQ-100等電子結(jié)腸鏡設(shè)備操作。

1.2.2操作方法

基本實驗操作流程如下：對入選者先進行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查后正常退鏡，在將結(jié)腸鏡退鏡至直腸肛管交界處時，停止退鏡，直視觀察直腸、肛管并拍照記錄。詳盡的記錄直腸、肛管的如下情況信息：是否有病變，病變部位，大小及數(shù)量，并對發(fā)現(xiàn)的直腸息肉盡量予以切除治療，標(biāo)本送病理。然后在直腸內(nèi)行腸鏡反轉(zhuǎn)倒鏡再次觀察直腸肛管，具體操作方法如下：先行向直腸腸腔內(nèi)進行充氣，使直腸腸腔得到有效的擴張，再在肛管處推進腸鏡鏡身使鏡頭處于距肛門10cm處，視野正上方正對著直腸最低處的皺襞，此時調(diào)節(jié)上下方向的腸鏡旋鈕，使腸鏡鏡頭向上方旋轉(zhuǎn)至最大角度，此時若未完成倒鏡，則同時調(diào)節(jié)左右方向的腸鏡旋鈕，并且將腸鏡鏡身向腸腔內(nèi)送入10～20cm，使腸鏡鏡頭反轉(zhuǎn)180～210°完成反轉(zhuǎn)倒鏡動作。此時腸鏡能清楚的觀察到結(jié)腸鏡的部分鏡身及末端直腸、肛管，回拉鏡身使腸鏡視野至肛管齒線處，此時旋轉(zhuǎn)鏡身對肛管、齒狀線及直腸末端進行細致觀察并拍照記錄。再次詳盡的記錄直腸、肛管的如下情況信息：是否有病變，病變部位，大小及數(shù)量，對新發(fā)現(xiàn)的直腸低位及齒狀線以上的息肉予以切除治療，標(biāo)本送病理。最后記錄從退鏡至肛管后重新進鏡開始實施反轉(zhuǎn)倒鏡到倒鏡完成所需的全部時間，并詳細記錄。

1.2.3觀察記錄的指標(biāo)及分級標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)所記錄的直視觀察及反轉(zhuǎn)觀察的結(jié)果，比較所觀察到的直腸肛管情況。在腸鏡反轉(zhuǎn)倒鏡過程中，對入選者的疼痛程度進行分級，分3級，0級：無痛；1級：僅有輕微脹痛；2級：有短時間疼痛，疼痛可耐受；3級：出現(xiàn)劇烈疼痛或反復(fù)操作均無法完成反轉(zhuǎn)倒鏡或患者無法耐受而終止腸鏡檢查。腸鏡檢查結(jié)束后，檢查入選患者的直腸黏膜是否受損，并把受損程度進行分級，分3級，0級：黏膜無損傷；1級：直腸黏膜輕度擦傷，有少量血跡；2級：直腸黏膜擦傷明顯，見明顯血跡；3級：直腸穿孔。檢查結(jié)束24h后記錄所有住院入選患者的疼痛情況，并分3級，0級：無痛；1級：輕度疼痛；2級：中度疼痛；3級：劇痛。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

腸鏡反轉(zhuǎn)倒鏡操作成功例數(shù)為173例(成功率90.58%)；反轉(zhuǎn)倒鏡觀察中肛乳頭狀瘤，內(nèi)痔等疾病的發(fā)現(xiàn)率相對于直視觀察均有明顯的提高，反轉(zhuǎn)倒鏡中直腸肛管息肉新發(fā)現(xiàn)19例，占反轉(zhuǎn)倒鏡總病例的11%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　反轉(zhuǎn)倒鏡與直視觀察的結(jié)果比較 例(%)

注：由于同一患者體內(nèi)可有多種疾病同時存在，故本表各疾病樣本數(shù)存在交叉現(xiàn)象。

腸鏡反轉(zhuǎn)倒鏡時入選者的疼痛程度級別：0級：無痛19例(9.95%)；1級：輕微脹痛73例(38.21%)；2級：有短時間疼痛，疼痛可耐受81例(42.4%)；3級：劇烈疼痛，反復(fù)操作均無法完成反轉(zhuǎn)倒鏡，或入選患者無法耐受而終止檢查18例(9.42%)。檢查結(jié)束后，檢查入選者直腸黏膜是否受損，受損程度分級，分3級，0級：黏膜無損傷99例(51.83%)；1級：直腸黏膜輕度擦傷，有少量血跡63例(32.98%)；2級：直腸黏膜擦傷明顯，見明顯血跡29例(15.18%)；3級：直腸穿孔0例。檢查結(jié)束24h后記錄所有住院入選患者的疼痛情況，共86例并分3級，0級：無痛69例(80.23%)；1級：輕度疼痛13例(15.12%)；2級：中度疼痛4例(4.65%)；3級：劇痛0例。見表2。

表2　腸鏡反轉(zhuǎn)倒鏡的疼痛、損傷分級情況(%)

3討論

低位直腸為結(jié)直腸疾病的常見好發(fā)部位之一，在結(jié)直腸疾病中占有很大比例，其中，有15%～20%的大腸癌和有惡變傾向的腸息肉發(fā)生在直腸[4]。而肛門部疾病在人群中的發(fā)病率更是非常之高，而由于位置臨近，肛門部疾病與很多結(jié)直腸疾病的臨床表現(xiàn)都非常相近[5]，并且肛門部疾病與結(jié)直腸疾病也非常容易伴發(fā)，故而僅僅憑借疾病的問診病史及常規(guī)查體、直腸指檢等常規(guī)體檢，是非常容易發(fā)生疾病漏診的[6]。而電子結(jié)腸鏡作為大腸檢查的有效工具和重要檢查項目，在直腸肛管部位的檢查應(yīng)用也是非常廣泛。但在低位直腸及肛管部位的腸鏡檢查中常規(guī)的直視觀察的視野有一定的局限性，在直腸末端和肛管的交界處存在盲區(qū)，有10%～24%的疾病漏診率。而電子結(jié)腸鏡的反轉(zhuǎn)倒鏡可是鏡頭反轉(zhuǎn)180～210°，有效的改善了以上區(qū)域的檢查視野，彌補了腸鏡檢查盲區(qū)這一缺陷，明顯的提高了直腸肛管疾病的電子結(jié)腸鏡檢出率，使腸息肉，腫瘤，內(nèi)痔，肛乳頭狀瘤等疾病的疾病發(fā)現(xiàn)率顯著提高[7]。而通過以上實驗統(tǒng)計結(jié)果，也明確證實了反轉(zhuǎn)倒鏡檢查對直腸肛管部位的疾病檢出率相對于直視觀察顯著提高，明顯提高了電子腸鏡的疾病檢出率，提高了診療效果。而在反轉(zhuǎn)倒鏡的過程中受檢入選者的疼痛可耐受，直腸黏膜無損或僅輕微損傷及24h后患者無痛或僅輕微疼痛的比例分別為90.58%，84.81%，95.28%，說明絕大多數(shù)受檢者可耐受反轉(zhuǎn)倒鏡檢查。而僅有受檢者因直腸腸腔狹小，身體痛域較低等因素?zé)o法進行反轉(zhuǎn)倒鏡檢查。而在反轉(zhuǎn)倒鏡的成功病例中統(tǒng)計可得到反轉(zhuǎn)倒鏡的平均用時小于30秒，對于腸鏡檢查的時間增加幅度較小，而對于有經(jīng)驗的單人結(jié)腸鏡操作者來說，有很強的可操作性，及很高的安全性[8]。因此，我們認(rèn)為單人結(jié)腸鏡操作法操作反轉(zhuǎn)倒鏡這一重要操作動作，具有簡單、安全、有效、快捷等諸多優(yōu)點，應(yīng)列為電子結(jié)腸鏡的常規(guī)基本操作，這對于肛腸疾病的診療也有著非常重大的臨床意義，故而值得現(xiàn)今臨床腸鏡醫(yī)師大力推廣及應(yīng)用。

參考文獻：

[1]戴顯偉.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：351-352

[2]何國杰，吳國平.結(jié)腸鏡的臨床應(yīng)用[M].見：劉厚鈺, 姚禮慶，主編.現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué).上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社，2011:222

[3]李建國.結(jié)腸鏡檢查中行直腸內(nèi)U 型反轉(zhuǎn)觀察的意義和方法探討[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26(4)：524

[4]Rex D K. Accessing proximal aspects of folds and flexures duringColonoscopy: impact of apediatric colonoscope with a short bendingsection[J]. Am J Gastroenterol，2003，98(10)：1504-1507

[5]陳福軍,趙建中. 40例大腸癌致腸梗阻的外科治療[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2004,27(2):72

[6]劉啟志，王顥，傅傳剛，等.肛門部手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查的意義[J].中華普通外科雜志，2013，28(11)：890-891

[7]李春嫻.無痛腸鏡在大腸疾病中的實用價值[J].中國醫(yī)藥指南,2013,6: 587-588

[8]王新,周昱,王博,等. 老年結(jié)直腸癌致腸梗阻的手術(shù)治療研究[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2014,37(4):46-47

作者簡介：①朱曉文(1985～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，醫(yī)師。 通訊作者：陳福軍(1965～)男，黑龍江雞西人，學(xué)士，主任醫(yī)師、教授。E-mail：535919156@qq.com。

中圖分類號：R443+.8

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)03-0164-02

(收稿日期：2016-03-18)