鐘瑩

基于免疫功能的重度心理應激孕產婦的護理評價*

鐘瑩①

【摘要】目的：從CD4+CD25+調節(jié)性T細胞（Treg）功能角度評價心理護理干預對重度心理應激孕產婦的作用。方法：選取2012年1月-2014年6月本院產科收治的60例重度心理應激孕產婦作為研究對象，按照住院先后順序隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上給予心理護理，另擇同期收治的60例非心理應激孕產婦作為陰性對照。采用流式細胞術檢測兩組外周血CD4+CD25+Treg、胞內轉化生長因子β1（TGF-β1）及白介素10（IL-10）含量，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對護理前后兩組孕產婦焦慮和抑郁進行評分，觀察兩組妊娠結局。結果：與非心理應激孕產婦比較，重度心理應激孕產婦的SAS和SDS評分明顯升高，而Treg、TGF-β1及IL-10含量降低。護理后，觀察組SAS和SDS評分低于護理前，Treg、TGF-β1及IL-10含量高于護理前，且觀察組優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Pearson相關性分析顯示Treg、TGF-β1及IL-10均與SAS及SDS呈顯著負相關性（P＜0.05）；觀察組順產率83.33%，高于對照組的70.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：重度心理應激孕產婦Treg及其細胞因子表達含量明顯降低，并且與心理應激程度呈顯著負相關性；心理護理可以顯著改善心理應激程度及上述免疫功能的改變，提示護理對該類患者的免疫功能有顯著改善作用。

【關鍵詞】孕產婦； 心理應激； 心理護理； CD4+CD25+調節(jié)性T細胞； 細胞因子

First-author’s address：Maternal and Child Health Care Hospital of Zhuhai City，Zhuhai 519000，China

由于初產或既往不良孕產史及家庭關系等因素，孕產婦出現(xiàn)心理應激的情況有升高的趨勢。研究表明免疫因素的異常可能會誘發(fā)或加重心理應激，如Hsiao等［1］研究發(fā)現(xiàn)焦慮及抑郁癥患者CD4+CD25+調節(jié)性T細胞（Treg）及其胞內細胞因子顯著降低，被認為是心理-免疫相關的直接證據之一。實踐表明適合的心理護理是緩解心理應激的有效方法［2-3］。然而，目前評價此類護理效果的方法往往局限在護理觀察，尚缺少定量的客觀指標。為此，筆者認為既然心理應激與免疫因素Treg相關，那么Treg是否可以作為基于免疫功能的心理護理效果評價的客觀指標？故本文旨在探討上述問題并研究Treg及其胞內細胞因子在護理前后呈現(xiàn)不同的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年6月本院產科收治的重度心理應激孕產婦60例（SAS＞69分和/或SDS＞72分）作為研究對象，年 齡 19～43歲，平均（30.91±11.42）歲；孕35～41周，平均（37.36±2.83）周。按照住院先后順序隨機分為對照組和觀察組，每組30例。另擇同期就診的60例非心理應激孕產婦作為陰性對照。入院后給予各組Zung編制的焦慮自評量表（selfrating anxiety scale， SAS ）和抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）進行心理測試［4］。SAS 50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS 評分系統(tǒng)中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。對照組和觀察組年齡和孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。60例陰性對照均經SAS及SDS評分均為50分以下。陰性對照組與心理應激組的孕周和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 流式細胞術檢測 采集所有受試者的靜脈血約5.0 mL，抗凝。使用抗-CD4，抗-CD25抗體，用Ficoll分離外周血的單個核細胞，然后向分離出的單個核細胞中加入上述兩種抗體，4 ℃避光孵育30 min，最后使用多色流式細胞儀檢測Treg的百分含量。采用同樣方法檢測Treg的細胞因子白介素10（IL-10）及轉化生長因子-β1（TGF-β1）的百分含量［5］。

1.3 護理方法 對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上給予心理護理。（1）常規(guī)護理：①做好入院宣教，囑高熱量易消化飲食、攝取足夠水分；②對于胎膜未破者可在病房走動，注意監(jiān)測血壓并記錄24 h出入量；③耐心講解分娩是生理過程，以讓產婦與助產人員合作；④如孕婦宮縮時不安，在宮縮時指導深呼吸動作，并雙手頻繁輕揉下腹部，若腰骶部脹痛則用拳壓迫腰骶部［6-7］。（2）心理護理：①注意力分散法：與孕產婦交談，問及其感興趣的內容，或談及家庭成員的情況，讓孕產婦想象理想中美好的生活，以及孩子出生后如何喂養(yǎng)、教育等問題，從而起到分散注意力的作用［8］；②音樂及視頻療法：讓孕產婦聽喜好的音樂，并囑之隨歌聲低聲吟唱，或讓孕產婦看喜好的內容健康的視頻或電影，并和家人或醫(yī)護人員分享當中的內容［9］；③傾訴法：讓孕產婦向護理人員傾訴心里話，把對生活、家庭及工作不滿意的地方說出來，護理人員對之進行安撫［10］。

1.4 評價標準 （1）SAS和SDS量表評分：護理后再次使用SAS及SDS量表對孕產婦進行評分，比較護理前后SAS和SDS量表評分情況，并排出家屬干擾和非患者自行填寫等情況；（2）Treg復測：在進行護理后，在分娩前再次采血，進行Treg及細胞因子的含量檢測；（3）妊娠結局：比較兩組順產率。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組間的差異，運用配對t檢驗比較治療前后的指標變化，指標間的相關性分析采用Pearson法。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各組孕產婦Treg及其細胞因子含量與焦慮、抑郁評分情況比較 非心理應激孕產婦Treg、TGF-β1及IL-10含量分別為（3.56±1.03）、（2.37±0.78）%及（3.26±0.99）%，三者均高于心理應激孕產婦。非心理應激孕產婦SAS及SDS評分均低于50分，均低于心理應激孕產婦。護理干預前，兩組Treg、TGF-β1、IL-10、SAS及SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組Treg、TGF-β1及IL-10均較干預前升高，其中觀察組干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。護理干預前后，兩組SAS和SDS評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后兩組心理應激孕產婦Treg及其細胞因子含量與焦慮、抑郁評分情況比較（±s）

表1 治療前后兩組心理應激孕產婦Treg及其細胞因子含量與焦慮、抑郁評分情況比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別 Treg及其細胞因子含量 %焦慮抑郁評分 分Treg TGF-β1 IL-10 SAS SDS觀察組（n=30） 護理前 2.43±0.74 1.89±0.59 2.15±0.62 75.29±10.47 72.16±11.04護理后 3.29±0.91*△2.24±0.62*△3.11±1.02*△61.74±7.02*△63.72±8.16*△對照組（n=30） 護理前 2.50±0.75 1.78±0.56 2.07±0.59 74.83±11.98 73.11±12.34護理后 2.69±0.79 1.81±0.59 2.46±0.79 69.48±9.02△66.54±9.23△

2.2 相關性分析 Pearson相關性分析顯示Treg、TGF-β1及IL-10均與SAS及SDS呈顯著負相關性，其中相關性最強為Treg與SAS評分，見表2。

表2 Treg及其細胞因子與SAS、SDS評分的相關性分析

2.3 兩組妊娠結局比較 經心理護理后，觀察組順產25例，剖宮產5例，順產率達83.33%；對照組順產21例，剖宮產9例，順產率70.00%，觀察組順產率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=2.135，P=0.039）。

3 討論

一份來自我國西安的研究報告顯示，懷孕期間產婦心理狀態(tài)異?？稍黾友h(huán)系統(tǒng)壓力，這些病理生理學改變可影響產前及新生兒出生后的健康狀況［11］。來自北京的報告發(fā)現(xiàn)孕晚期心理狀況不良的孕婦容易在產后發(fā)生應激障礙，以上這些發(fā)現(xiàn)均為提高新生兒出生質量提供參考［12］。近年研究發(fā)現(xiàn)心理應激與免疫存在重要關聯(lián)，且發(fā)現(xiàn)分娩機制與免疫同樣存在緊密聯(lián)系。在這些免疫因素當中，T細胞占用重要地位［13］。作為T細胞亞群的重要一員，CD4+CD25+調節(jié)性T細胞（Treg）以表面表達CD4 及CD25分子為主，統(tǒng)稱為調節(jié)性或抑制性T細胞亞群，具有免疫下調作用。Treg除表達CD4分子和CD25分子外，其重要特征以分泌細胞因子IL-10 及TGF-β1為主，后兩者是Treg執(zhí)行免疫下調的重要基礎［14］。近年有學者發(fā)現(xiàn)Treg與認識存在重要關聯(lián)，如劉德紅等［15］發(fā)現(xiàn)妊娠早期明顯高于妊娠晚期及分娩發(fā)動期；妊娠早期及妊娠晚期高于分娩發(fā)動期，從而認為CD4+CD25+T細胞在正常妊娠的免疫耐受及分娩發(fā)動中發(fā)揮重要作用。曹衛(wèi)平等［16］發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病發(fā)病時CD4+CD25+Foxp3+調節(jié)性T細胞明顯減少，推測這些調節(jié)性T細胞改變可能參與了妊娠高血壓疾病的病理進程。在心理應激的免疫研究方面，邱文靜等［17］發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者組血清IL-10、TGF-β1的水平降低，外周血CD4+CD25+Treg數(shù)量及在CD4+T細胞中的比例明顯少于對照組，且重度抑郁組上述指標明顯低于中度和輕度抑郁組。李藝等［18］發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者中存在免疫失衡現(xiàn)象，且發(fā)現(xiàn)5-羥色胺受體可通過影響調節(jié)性T細胞在抑郁癥患者免疫失衡的病理生理機制發(fā)揮著重要的作用。由此可以看出，Treg與妊娠及心理應激均有密切聯(lián)系，但Treg在重度心理應激的孕產婦的表達如何，護理干預是否對其有效？目前尚未見類似研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，心理應激孕產婦Treg、TGF-β1 及IL-10含量均低于非心理應激孕產婦（SAS及SDS評分均低于50分），說明Treg及其細胞因子在心理應激呈現(xiàn)差異性表達，初步提示研究重度心理應激孕產婦的Treg具有臨床意義。為進一步驗證Treg在該類孕產婦的心理應激起到作用。筆者觀察了護理干預前后該細胞的變化，發(fā)現(xiàn)干預后，兩組Treg、TGF-β1及IL-10均較干預前升高，但對照組與干預前無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而觀察組干預前后有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），說明對照組在未采取心理護理干預的情況下，該細胞并無顯著性變化，而采用了心理護理干預的對照組則發(fā)生顯著性變化。進一步的分析發(fā)現(xiàn)，盡管兩組SAS及SDS評分均顯著低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但觀察組顯著低于對照組，說明采取了心理護理干預的情況下，觀察組孕產婦的心理應激程度會更有效。相關性分析顯示Treg、TGF-β1及IL-10三者任意一者均與SAS及SDS呈顯著負相關性，亦即Treg、TGF-β1及IL-10越低，SAS及SDS評分越高，心理應激程度越重，這在統(tǒng)計學的角度證實了Treg與心理應激的直接關聯(lián)。心理護理干預的效果直接體現(xiàn)在妊娠結局，結果顯示，經心理護理后，觀察組順產率達83.33%，顯著高于對照組的70.00%，這從臨床角度證實了心理護理干預的有效性。取得以上干預效果的機制可能包括：通過去除心理壓力可減少免疫細胞分子DNA分子的廣泛甲基化；降低細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-4 及IL-13含量，從而抑制炎癥通路，以便形成“免疫-心理”的惡性循環(huán)［19-21］。

本研究發(fā)現(xiàn)了重癥心理應激孕產婦的Treg、TGF-β1及IL-10顯著降低，給予心理護理干預后上述指標可回升，且該細胞及其細胞因子與心理應激程度呈負相關性，說明該細胞可以從免疫學角度定量評價重癥心理應激孕產婦的程度，也可以評價心理護理的效果，因而具有重要臨床意義。

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①廣東省珠海市婦幼保健院 廣東 珠海 519000

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.020

收稿日期：（2016-05-30） （本文編輯：李穎）

*基金項目：廣東省科技計劃項目（2014A020209016）

通信作者：鐘瑩

Nursing Evaluation on the Pregnant Woman with Severe Psychological Stress via the Immune Function

ZHONG Ying.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：074-077

【Abstract】Objective：To evaluate the nursing effect on the pregnant woman with severe psychological stress via the immune function of CD4+CD25+regulatory T cells.Method：From January 2012 to June 2014，60 cases of severe psychological stress pregnant women in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the control group and observation group，each group had 30 cases.The control group was given routine care，the observation group was given psychological care on basis of the control group，and the other 60 cases at the same period were treated as negative control.Two groups of peripheral blood CD4+CD25+regulatory T cells （Treg），intracellular transformation growth factorβ1 （TGF-β1） and interleukin 10 （IL-10） content were detected by flow cytometry，two groups of anxiety and depression situation were evaluated by self rating Anxiety Scale （SAS） and self rating depression scale （SDS） before and after nursing.Two groups of pregnancy outcome were observed.Result：The SAS and SDS scores of the severe psychological stress pregnant women were significantly higher than the non psychological stress pregnant women，but Treg，TGF-β1 and IL-10 decreased.After nursing，the observation group SAS and SDS score lower than before nursing，Treg，TGF-β1 and IL-10 content was higher than before nursing，and the observation group was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Pearson correlation analysis showed that Treg，TGF-β1 and IL-10 were significantly negatively correlated with SAS and SDS（P＜0.05）.Vaginal delivery rate in the observation group was 83.33%，higher than 70.00% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Severe psychological stress maternal Treg and cytokine expression content significantly decreased，and the degree of psychological stress was significantly negative correlation.Psychological care can significantly improve the degree of psychological stress and the changes of immune function，prompt nursing can improve the immune function of the patients.

【Key words】Maternal； Psychological stress； Psychological care； CD4+CD25+regulatory T cells；Cytokines