何方舟 張偉濱 沈宇輝

. 論著 Original article .

改良前內(nèi)側(cè)入路切除脛骨近段骨肉瘤后假體重建21 例隨訪報(bào)告

何方舟 張偉濱 沈宇輝

目的 報(bào)道侵犯脛骨與腓骨間肌群及脛骨后、外側(cè)骨皮質(zhì)的脛骨近段骨肉瘤患者采用改良膝前內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)技術(shù)，并評(píng)估假體重建的療效。方法 2004 年 7 月至 2013 年 3 月，收治 21 例脛骨近段后外側(cè)受累的骨肉瘤患者，男 9 例，女 12 例，Enneking 分期 2 例 II A 期，19 例 II B 期，年齡 12～47 歲，平均24.4 歲。所有患者均接受新輔助化療及采用改良的膝前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路完整切除腫瘤，并采用腫瘤假體重建。術(shù)后早期評(píng)估并發(fā)癥，后期隨訪采用 MSTS 評(píng)估療效，評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)及股四頭肌肌力，分析肺轉(zhuǎn)移率、死亡率及 5 年生存率。結(jié)果術(shù)后早期并發(fā)癥包括腓總神經(jīng)麻痹 2 例 （術(shù)后 3 個(gè)月恢復(fù)），脛骨前方局部皮膚淺表壞死 1 例 （術(shù)后 1 個(gè)月恢復(fù)）。隨訪 5～138 個(gè)月，平均 66.6 個(gè)月。1 例失訪，8 例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，7 例最終死亡，1 例胸腔鏡下切除單發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶。局部復(fù)發(fā) 2 例，分別在初次手術(shù)后 5、6 個(gè)月時(shí)，行大腿中段截肢術(shù)，所有隨訪病例中無(wú)血管損傷或下肢血管危象，無(wú)假體松動(dòng)或斷裂。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均 101.0° （95% IC，91.7°～110.3°），2 例膝關(guān)節(jié)伸直受限 20°。股四頭肌肌力：術(shù)后 6 個(gè)月 18 例 5 級(jí)，2 例 4 級(jí)。14 例未死亡病例最后隨訪時(shí) MSTS 平均 28.5 分 （95% IC，27.2～29.8）。Kaplan-Meier 法 5 年生存率為 71.4% （95% IC，52.1%～90.7%）。結(jié)論 改良的膝前內(nèi)側(cè)入路適用于脛骨近端后方或外側(cè)皮質(zhì)受累的骨肉瘤患者，當(dāng)腫瘤侵犯脛骨后方或脛腓骨間肌群時(shí)，療效滿意。該手術(shù)技術(shù)結(jié)合新輔助化療是治療脛骨近端骨肉瘤 II B 期脛骨后、外側(cè)皮質(zhì)破壞的可選方法之一。

骨肉瘤；脛骨；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；膝關(guān)節(jié)

脛骨近段是骨腫瘤好發(fā)部位［1］，該部位惡性腫瘤的保肢手術(shù)容易出現(xiàn)神經(jīng)損害、感染及假體失敗等并發(fā)癥［2-3］。往往需要將腓骨近段一起切除［4-5］。國(guó)內(nèi)外對(duì)于同時(shí)切除脛腓骨近段骨腫瘤手術(shù)入路一般采取前外側(cè)入路［6-8］，2004 年 7 月至 2013 年3 月，我院為 21 例脛骨近段后外側(cè)受累的骨肉瘤患者以改良傳統(tǒng)膝前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，進(jìn)行了瘤段切除假體置換，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 2004 年 7 月至 2013 年 3 月，接受保肢手術(shù)的骨肉瘤患者；（2） 骨肉瘤原發(fā)部位為脛骨近端；（3） 侵犯脛骨后方或外側(cè)骨皮質(zhì)；（4）在我院接受新輔助化療和手術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 生存患者隨訪時(shí)間少于 36 個(gè)月；（2） 未接受正確的新輔助化療；（3） 因誤診在外院已接受不正規(guī)手術(shù)的患者。

二、一般資料

本組 21 例，男 9 例，女 12 例，Enneking 分期［9］2 例 II A 期，19 例 II B 期，年齡 12～47 歲，平均24.4 歲。

本組 21 例術(shù)前均進(jìn)行局部及全身檢查，包括患肢正側(cè)位 X 線片、增強(qiáng) MRI、下肢動(dòng)脈 CTA、骨掃描及胸部 CT，影像學(xué)資料提示入選患者均有不同程度脛骨后方或外側(cè)皮質(zhì)破，19 例骨肉瘤侵犯脛骨后方或脛腓骨間肌群 （圖 1～2）。初診時(shí)無(wú)病例存在轉(zhuǎn)移或者跳躍病灶，所有患者均接受新輔助化療，根據(jù) IOR-N4 化療方案［10］，術(shù)前術(shù)后使用甲氨蝶呤（MTX）、順鉑 （CDP）、多柔比星 （DOX）、異環(huán)磷酰胺 （IFO） 靜脈化療。術(shù)前化療 3～5 次后所有病例采用改良的膝前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路切除脛骨近段骨肉瘤，切除瘤體后采用假體 （Stryker 公司定制假體 6 例，春立公司假體 15 例） 重建。

三、手術(shù)方法

平臥位，取膝及小腿前內(nèi)側(cè)長(zhǎng)切口，切口從距離膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙近端的股骨 （股骨內(nèi)側(cè)髁最高點(diǎn)后側(cè) 0.5 cm 處） 約 5 cm 開(kāi)始，沿著脛骨內(nèi)側(cè)骨脊后 0.5 cm 一直向脛骨遠(yuǎn)端延伸，視腫瘤范圍到脛骨中遠(yuǎn)端約 1 / 3。皮膚切口上切除原活檢切口周緣約1 cm 組織，分離皮下組織后依次暴露窩內(nèi)側(cè)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚(yú)肌，在比目魚(yú)肌深面辨認(rèn)出脛后動(dòng)靜脈及脛后神經(jīng)，向近側(cè)顯露動(dòng)靜脈及脛前脛后血管分支，分離脛前動(dòng)靜脈并結(jié)扎切斷，保護(hù)并牽開(kāi)脛后血管和神經(jīng)。

沿股四頭肌內(nèi)側(cè)頭后緣將股四頭肌在股骨遠(yuǎn)端表面向外牽開(kāi)，沿切口切開(kāi)其在股骨內(nèi)髁處附著，并向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣，在髕韌帶脛骨止點(diǎn)處近端約 1.5 cm 處切斷髕韌帶，將股四頭肌、髕骨、髕韌帶整體向外牽開(kāi)。于脛骨近端半腱肌、半膜肌止點(diǎn)上約 1 cm 處切斷后向上翻開(kāi)，屈曲膝關(guān)節(jié)顯露關(guān)節(jié)內(nèi)前后交叉韌帶、黏膜韌帶及半月板。保護(hù)好動(dòng)靜脈，在直視下切斷膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，并顯露腓骨小頭及腓骨近段后側(cè)。沿腓骨小頭內(nèi)側(cè)骨膜剝離，可不顯露腓總神經(jīng)，將腓骨骨膜及外側(cè)組織全部推開(kāi)，從而保護(hù)腓總神經(jīng) （或者在顯露腓骨近段后側(cè)緣時(shí)，分離顯露腓總神經(jīng)予以保護(hù)） （圖 3）。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料決定腓骨離斷位置及切除脛腓骨間肌群范圍，此處注意保留腓深神經(jīng)主干分叉。在脛骨遠(yuǎn)端根據(jù)骨肉瘤侵犯范圍 （術(shù)前計(jì)劃） 截骨，并取下瘤體，殘端送冰凍確認(rèn)腫瘤陰性。

圖 1 脛骨近段骨肉瘤正側(cè)位片，在脛骨后方可見(jiàn)腫瘤突破骨皮質(zhì)向軟組織突出，脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)破壞圖 2 MRI 顯示上述病例腫瘤侵犯范圍大，在脛骨與腓骨間有侵犯Fig.1 Antero-posterior and lateral radiographs of the proximal tibia showed the bone destruction and the condition that the tumor has broken into soft tissueFig.2 MR images showed the large range of infltration， and the aggressiveness between the tibia and the fbula

更換所有腫瘤可能污染器械及鋪巾，手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)密止血，放止血帶后再次嚴(yán)密止血，安裝假體試模，確認(rèn)假體長(zhǎng)短及力學(xué)軸線符合要求，安裝骨水泥腫瘤假體。保護(hù)營(yíng)養(yǎng)腓腸肌內(nèi)側(cè)的腓腸動(dòng)脈，腓腸肌內(nèi)側(cè)下方分離該肌，在腓腸肌遠(yuǎn)端有足夠軟組織覆蓋的位置離斷內(nèi)側(cè)腓腸肌，將腓腸肌向前外側(cè)包繞覆蓋假體并與周圍肌肉縫合，髕韌帶與假體前緣縫合重建伸膝裝置后與腓腸肌縫合，最終整個(gè)假體表面均有肌肉包繞，置引流管，關(guān)閉切口或者部分植皮，術(shù)畢。

四、術(shù)后處理及功能評(píng)價(jià)

1. 術(shù)后加壓包扎，給予抗感染治療及預(yù)防血栓處理 （低分子肝素），引流量＜30 ml 則拔除引流管，拔除引流管后攝 X 線片 （圖 4）。術(shù)后即刻開(kāi)始肌肉靜態(tài)收縮鍛煉，2 周后逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲伸直被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，4～6 周可下地逐步負(fù)重。術(shù)后4 周開(kāi)始化療。

圖 3 a：脛骨前內(nèi)側(cè)切口，從股骨遠(yuǎn)端到脛骨遠(yuǎn)端；b：后側(cè)血管神經(jīng)分離后處理脛后血管主干旁分支和脛前血管；c：膝關(guān)節(jié)韌帶和脛骨遠(yuǎn)端均已離端處理，脛骨和腓骨聯(lián)合遠(yuǎn)端沿著腓骨骨膜分離后，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)，采用線鋸斷腓骨；d：脛骨骨肉瘤腫瘤完整切下；e：腫瘤切除后，顯示脛后血管及神經(jīng)完整；f：處理股骨側(cè)髓腔，為安裝假體準(zhǔn)備；g：安裝假體，重建髕韌帶 （髕韌帶與假體縫合）；h：在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，同一切口內(nèi)，分離腓腸肌瓣遠(yuǎn)端；i：內(nèi)側(cè)腓腸肌瓣重建后覆蓋假體良好，放置引流管Fig.3 a: An anteromedial incision starting at the distal third of the femur was made， and extended it distally to the lower third of the tibia； b: Ligation of the anterior tibial vessels and the transversal branches of the posterior tibial artery； c: The patellar， lateral and cruciate ligaments were divided； exposed the uncontaminated distal bone and tissue along the fbular periosteum； the muscles between fbula and tibia were divided， leaving a cuff of normal tissue； Osteotomize the fbula by wire saw； d: En bloc resection of the proximal tibia tumor； e: The posterior tibial vessels and nerves were displayed after the resection of tumor； f: Preparing the medullary space for the implantation of the prosthesis； g: Implantation of the prosthesis； attach the remaining patellar tendon to the endoprosthesis； h: The gastrocnemius fap wa divide distally at medial head； i: Prosthesis was completely covered with soft tissue； setting drainage tube

2. 術(shù)后早期評(píng)估并發(fā)癥；全部患者在門診或病房隨訪，隨訪中定期復(fù)查胸部 CT、ECT、假體周圍MRI 及攝 X 線片，分析肺部轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、死亡率及 5 年生存率，同時(shí)采用美國(guó)骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤協(xié)會(huì) （MSTS） 評(píng)估功能及療效［11］。統(tǒng)計(jì)軟件采用 SPSS 22 版。

結(jié)　　果

本組 21 例隨訪時(shí)間為 5～138 個(gè)月，平均 67 個(gè)月。生存患者最短隨訪時(shí)間為 51 個(gè)月，平均 89 個(gè)月。1 例在隨訪 6 年后失訪 （無(wú)瘤生存）。術(shù)后早期并發(fā)癥包括腓總神經(jīng)麻痹 2 例 （9.5%，術(shù)后 3 個(gè)月恢復(fù)）。脛骨前方局部皮膚淺表壞死 1 例 （4.8%，最終恢復(fù)）。局部復(fù)發(fā) 2 例 （9.5%），分別于初次手術(shù)后 5、6 個(gè)月行大腿中段截肢術(shù)。8 例 （38.1%） 發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，7 例 （33.3%） 最終死亡，1 例胸腔鏡下切除單發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶后存活。無(wú)血管損傷或下肢血管危象，無(wú)假體松動(dòng)或斷裂，術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲伸直活動(dòng)好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 （ROM） 平均 101.0° （95% IC，91.7°～110.3°），2 例膝關(guān)節(jié)伸直受限 20°?；贾⊥燃∪獠煌潭任s，股四頭肌肌力術(shù)后 6 個(gè)月 18 例 5 級(jí)，2 例 4 級(jí) （1 例生存期不足 6 個(gè)月，未測(cè)肌力）。14 例未死亡病例最后隨訪時(shí) MSTS 平均28.5 分 （95% IC，27.2～29.8）。Kaplan-Meier 法 5 年生存率為 71.4% （95% IC，52.1%～90.7%） （圖 5）。

圖 4 術(shù)后 2 個(gè)月假體 X 線片正側(cè)位，腓骨近段切除，假體力線與下肢主軸線一致Fig.4 Antero-posterior and lateral radiographs taken 2 months after operation. Proximal fbula was resected with proximal tibia. The line of force of the prosthesis is coincident with the axis of the limb

圖 5 應(yīng)用 Kaplan-Meier 法對(duì)本組患者進(jìn)行生存分析。總體 5 年生存率為 71.4% （95% IC，52.1%～90.7%）Fig.5 The graph showed a Kaplan-Meier curve for survival of the patients. The overall survival rate was 71.4% at 5 years （95% CI，52.1% - 90.7%）

討　　論

累及脛骨近段的骨肉瘤由于切除瘤體手術(shù)難度高、容易損傷腓總神經(jīng)、皮瓣易壞死感染及伸膝裝置重建困難等原因。一直以來(lái)都是腫瘤保肢中具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一［2］。如果脛骨近段骨腫瘤破壞脛骨外側(cè)或后側(cè)皮質(zhì)并侵犯脛腓骨近段之間的廣泛肌群，則手術(shù)難度將進(jìn)一步提高，甚至不能保肢或腫瘤由于切除不徹底而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率高，手術(shù)切除脛骨與腓骨間肌肉時(shí)也容易損傷腓深神經(jīng)，這類病例往往需要將腓骨近段一起切除。由于膝關(guān)節(jié)附近主要血管神經(jīng)位于后內(nèi)側(cè)，所以傳統(tǒng)脛骨近段手術(shù)入路一般采用前內(nèi)側(cè)以便于首先分離保護(hù)血管神經(jīng)，而外側(cè)由于腓總神經(jīng)易出現(xiàn)損傷，所以也有作者建議采用前外側(cè)入路從而首先保護(hù)腓總神經(jīng)，但前外側(cè)入路須擴(kuò)大切口范圍后顯露脛后血管神經(jīng)束，顯露操作上存在一定盲點(diǎn)和難度［6］。前正中切口處于屈曲膝關(guān)節(jié)張力區(qū)，可能會(huì)增加潛在皮膚或皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)，且前正中切口顯露后內(nèi)側(cè)脛后血管神經(jīng)比前內(nèi)側(cè)入路距離更遠(yuǎn)，操作上增加一定難度。但前正中切口和前外側(cè)在顯露外側(cè)腓總神經(jīng)上具有一定優(yōu)勢(shì)。相比傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)切口入路容易損傷腓總神經(jīng)，本改良切口入路可不顯露腓總神經(jīng)，而是在腓骨后內(nèi)側(cè)骨膜下處理以確保不損傷腓總神經(jīng)，也可以顯露腓總神經(jīng)后切口內(nèi)外側(cè)會(huì)合處理腓骨。

由于骨肉瘤累及脛骨近段外側(cè)，所以脛前動(dòng)靜脈不能保留，故手術(shù)中必須結(jié)扎脛前動(dòng)靜脈［7］。首先暴露脛骨內(nèi)后側(cè)動(dòng)靜脈、脛后動(dòng)靜脈對(duì)于分辨脛前動(dòng)靜脈具有一定的參考價(jià)值，由于腫瘤生長(zhǎng)根據(jù)血管的粗細(xì)或位置來(lái)分辨具有一定的不可靠性，而單純采用前外側(cè)入路可能存在此潛在危險(xiǎn)，這也是國(guó)外作者提出內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的原因之一。采用改良的內(nèi)側(cè)入路既可以在分辨動(dòng)靜脈及脛后動(dòng)靜脈的基礎(chǔ)上確切的找到脛前動(dòng)靜脈予結(jié)扎，而且可以在腓骨后內(nèi)側(cè)骨膜下剝離保護(hù)腓總神經(jīng)，同時(shí)確保了瘤體的完整切除和切緣安全，既達(dá)到了完整切除腫瘤的目的，也確保能夠正確有效辨認(rèn)主要血管神經(jīng)，另外還避免了聯(lián)合入路的損傷及潛在皮瓣壞死的可能性，筆者經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐證明，改良前內(nèi)側(cè)入路切除累及脛骨近段后外側(cè)及脛腓骨骨間肌群的骨肉瘤可行，且療效良好。

腓骨近段切除后可能一定程度上會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特別是 Malawer II 型腓骨近段切除后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響較大［12］，本組病例均為 Malawer II 型腓骨近段切除，所以術(shù)后對(duì)假體的穩(wěn)定性重建顯得比較重要。在本組病例采用將髕韌帶與內(nèi)側(cè)腓腸肌縫合的方式重建軟組織穩(wěn)定性，通過(guò)術(shù)后評(píng)估發(fā)現(xiàn)其穩(wěn)定性良好。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切口為同一切口遠(yuǎn)端的延續(xù)，顯露腓腸肌清晰，翻轉(zhuǎn)及覆蓋脛骨近端假體操作簡(jiǎn)單，而如果采用外側(cè)切口，切取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及翻轉(zhuǎn)操作可能需要非連續(xù)切口，且增加操作難度。

脛骨近段骨腫瘤手術(shù)切除后如果保留腓骨近段，往往會(huì)造成皮瓣或皮膚不夠，或者容易造成死腔而容易出現(xiàn)假體深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，在切除腓骨頭及近段后，軟組織覆蓋更加完善且消除了死腔，對(duì)于減少深部感染及皮瓣并發(fā)癥有利，其中2 例 II A 期骨肉瘤患者切除腓骨，就是由于小腿近端細(xì)小，切除腓骨近端可以減少死腔和皮瓣或皮膚張力。本組病例僅 1 例出現(xiàn)淺表感染，并在 1 個(gè)月后恢復(fù)，筆者認(rèn)為即使對(duì)于脛骨后外側(cè)方無(wú)嚴(yán)重侵犯的病例也可考慮切除腓骨頭及部分腓骨近段，這種情況可采取腓骨近段 Malawer I 型切除，一般不影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［13］。

腓總神經(jīng)牽拉損傷在脛骨近段腫瘤切除術(shù)中多見(jiàn)，本組病例出現(xiàn) 2 例暫時(shí)性腓總神經(jīng)損害表現(xiàn)的病例最終在術(shù)后 3 個(gè)月左右均恢復(fù)，與其它手術(shù)入路切除脛骨近段腫瘤的腓總神經(jīng)并發(fā)癥相比［1，6，14］，本組所采用的改良前內(nèi)側(cè)入路并未增加腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率。

伸膝裝置的重建一直是脛骨近段腫瘤切除術(shù)后的難點(diǎn)，本組采用將髕韌帶同時(shí)與假體前緣及轉(zhuǎn)移的內(nèi)側(cè)腓腸肌縫合來(lái)重建，依靠包繞假體的肌群力量來(lái)驅(qū)動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸膝裝置，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸膝肌力均在 4～5 級(jí)左右，僅 2 例膝關(guān)節(jié)伸直 20°，說(shuō)明通過(guò)這種方法重建基本可以達(dá)到患者基本的膝關(guān)節(jié)功能要求。本組 1 例由于瘤體過(guò)大而采用了邊緣切除，其余 20 例均采用廣泛切除，2 例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。本組研究共出現(xiàn) 8 例肺轉(zhuǎn)移，7 例最終死亡，其中 1 例胸腔鏡下切除轉(zhuǎn)移灶后，尚未觀察到肺部新發(fā)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，骨肉瘤是否出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及最終死亡，與既往報(bào)道的化療的敏感性密切相關(guān)［15］，本組5 年生存率為 71.4%，與既往報(bào)道的結(jié)果相似［16］。

綜上所述，改良的膝前內(nèi)側(cè)入路適用于脛骨近端后方或外側(cè)皮質(zhì)受累的骨肉瘤患者，當(dāng)腫瘤侵犯脛骨后方或脛腓骨間肌群時(shí)，療效滿意。該手術(shù)技術(shù)結(jié)合新輔助化療是治療脛骨近端骨肉瘤 II B 期脛骨后、外側(cè)皮質(zhì)破壞的可選方法之一。

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（本文編輯：李貴存）

Application of the modifed anteromedial approach on limb salvage for osteosarcoma of proximal tibia involved tibiafbular department

HE Fang-zhou， ZHANG Wei-bin， SHEN Yu-hui. Department of Orthopedics， Ruijin Hospital Affliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai， 200025， PRC

SHEN Yu-hui， Email: yuhuiss@163.com

Objective To evaluate the results and technique of the modifed anteromedial approach on limb salvage for osteosarcoma of proximal tibia involving posterior or lateral cortex. Methods Between Jul. 2004 and Mar. 2013， 21 patients （Male 9， Female 12） with osteosarcoma of proximal tibia involving tibiofbular department underwent resection and endoprosthetic arthroplasty with modified anteromedial approach. The average age of the 21 patients was 24.4 years （range: 12 - 47 years）. Two cases were stage II A， 19 cases were stage II B according to the Enneking classifcation system. All patients received neoadjuvant chemotherapy. After that， all of the tumors underwent en bloc resection. We evaluated the results using Musculoskeletal Tumor Society Score （MSTS） system and pulmonary metastases， morbidity and 5-year overall survival rate. Results The early complications included 2 cases of peroneal nerve transient palsy and 1 case of skin necrosis and healed fnally. The average follow-up time was 66.6 months （range: 5 - 138 months）. Seven patients died due to pulmonary metastases， and 1 patient with solitary lung metastasis underwent resection survived. Two cases received amputation because of local recurrence within 5 and 6 months after the limb salvage surgery， respectively. The mean range of movement （ROM） of the knee was 101.0 degrees （95% IC， 91.7 - 110.3 degrees） and the limit of extension was 20 degrees in 2 cases. There were no other severe complications in this series. The mean MSTS score was 28.5 （95% IC， 27.2 - 29.8）. The 5-year overall survival rate was 71.4% （95% CI， 52.1% - 90.7%）. Conclusions The modifed anteromedial approach for osteosarcoma ofproximal tibia involving posterior or lateral cortex and muscles. This procedure is one of the available choices on limb salvage techniques for the Enneking stage II B.

Osteosarcoma； Tibia； Arthroplasty， replacement； Knee joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.013中圖分類號(hào)：R738.1

上海市教委高峰臨床醫(yī)學(xué)基金 （20152204）

200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科

沈宇輝，Email: yuhuiss@163.com

2015-12-02）