閆增龍，王月，王巖峰，白希壯

（中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院骨外三科，沈陽 110016）

應(yīng)用改良脛骨Inlay技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷的療效分析

閆增龍，王月，王巖峰，白希壯

（中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院骨外三科，沈陽 110016）

選取2013年12月至2015年10月我科收治的16例后交叉韌帶斷裂患者，患者均應(yīng)用改良脛骨inlay技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下行后交叉韌帶重建。16例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～10個(gè)月?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，除后抽屜實(shí)驗(yàn)陽性的1例患者外，其他患者門診MRI復(fù)查及物理查體均良好。術(shù)后終末隨訪Lysholm評分及IKDC2000主觀評分均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）。因此認(rèn)為應(yīng)用改良脛骨inlay技術(shù)重建后交叉韌帶對患者膝功能恢復(fù)效果顯著，臨床效果滿意。

膝關(guān)節(jié)；脛骨inlay技術(shù)；改良；后交叉韌帶

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后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)防止脛骨后移的重要韌帶，后交叉韌帶的損傷對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響很大。近年來，后交叉韌帶損傷的研究大部分集中在損傷機(jī)制及治療方法，后交叉韌帶斷裂有效治療方法上仍然爭議很大［1］。關(guān)節(jié)鏡下重建后交叉韌帶能夠有效治療后交叉韌帶損傷已得到公認(rèn)［2］。采用脛骨隧道單、雙束重建是恢復(fù)后交叉韌帶功能較好的選擇［3?5］，但傳統(tǒng)的脛骨隧道技術(shù)存在“殺手角”與雨刷效應(yīng)，能加速移植物在脛骨端的磨損［6?7］。2013年12月至2015年10月我科對16例后交叉韌帶斷裂患者于關(guān)節(jié)鏡下行同種異體跟腱改良脛骨inlay技術(shù)來重建后交叉韌帶，患者膝功能恢復(fù)效果顯著，臨床效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　　材料與方法

1.1臨床資料

選取2013年12月至2015年10月我科收治的16例后交叉韌帶斷裂患者，男9例、女7例；年齡29～51歲，平均40歲。其中左膝6個(gè)、右膝10個(gè)。受傷原因：車禍傷10例、運(yùn)動(dòng)傷4例、其他損傷2例。合并MCL損傷6例、PLC損傷7例、PMC損傷3例。術(shù)前均經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI示后交叉韌帶斷裂，后抽屜試驗(yàn)陽性8例，脛骨后移＞10 mm 8例。傷后至手術(shù)時(shí)間為10 d～9個(gè)月，平均為3.6個(gè)月，鏡下證實(shí)后交叉韌帶已失效斷裂，移植物為異體跟腱骨。

1.2手術(shù)方法

麻醉滿意后，患者取平臥位，健側(cè)臀部墊高，股骨上1/3止血袖帶。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單。止血機(jī)充氣，壓力設(shè)置為300 mmHg。（1）檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：ADT（-）、PDT（+）。（2）關(guān)節(jié)腔探查、清理：取AM、AL入路，探查關(guān)節(jié)腔，檢查半月板是否正常及前交叉韌帶、后交叉韌帶走形及張力情況；發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶斷裂后用離子復(fù)合氣化儀及刨刀清理后交叉韌帶股骨止點(diǎn)殘端。（3）建立后交叉韌帶股骨隧道：利用股骨端空心導(dǎo)鉆定位，確定位置后固定導(dǎo)針以引導(dǎo)，采用inside?out技術(shù)利用股骨端導(dǎo)鉆直至前方皮質(zhì)，隨即利用Beneath針引入股骨骨道穿透皮膚后引入2號愛惜邦導(dǎo)線，拔出Beneath針后留取導(dǎo)線備用，股骨側(cè)骨道建立完畢，在股骨內(nèi)上髁處皮膚縱行切開4 cm，分離并暴露股骨端骨道出口及導(dǎo)線，備用。（4）移植物準(zhǔn)備：異體肌腱來自山西太原骨庫（山西奧瑞生物材料有限公司），取異體跟腱骨，修剪長約14 cm，骨塊側(cè)由助手修剪成長度為3 cm、直徑10 mm的類子彈頭樣骨栓，骨栓中心克氏針鉆孔并引入2號愛惜邦縫線導(dǎo)線，肌腱側(cè)用2號愛惜邦縫線編織備用。（5）后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)顯露：以腘橫紋為中心偏內(nèi)行縱行直切口，長約8 cm，切開皮膚、皮下，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腘神經(jīng)、血管束之間顯露后關(guān)節(jié)囊及脛骨平臺后面，向兩側(cè)拉開，輔助喉鏡并用4枚克氏針固定在脛骨后面，充分暴露脛骨平臺后方，顯露并處理后交叉韌帶殘端，導(dǎo)針固定引導(dǎo)，并用10 mm股骨端空心導(dǎo)鉆鉆孔深至35 mm，并與肌腱骨質(zhì)端脛骨側(cè)走形處用骨刀及咬骨鉗做成長寬約為2.0 cm×1.0 cm、深7 mm的去皮質(zhì)化骨面。（6）移植物固定：將肌腱骨栓嵌入后交叉韌帶止點(diǎn)預(yù)鉆骨道，骨栓嵌入骨道后，利用8～10 mm intrafix帶鞘擠壓螺釘固定，效果滿意后順勢用帶齒門型釘雙重固定于預(yù)先去皮質(zhì)化的骨槽內(nèi)，通過直角鉗鉗夾肌腱尾端牽引線將肌腱由后關(guān)節(jié)囊引進(jìn)關(guān)節(jié)腔，并關(guān)節(jié)鏡下導(dǎo)線技術(shù)從股骨骨道中穿出，然后去除4枚克氏針。拉緊移植物，在股骨隧道外口擰入一枚8～10 mm intrafix帶鞘擠壓螺釘可吸收螺釘，線尾栓樁固定在一枚帶齒門型釘。（7）關(guān)節(jié)鏡下再次檢查膝關(guān)節(jié)：重建的后交叉韌帶走形及張力良好，0～90°屈伸范圍內(nèi)張力正常。ADT（-）、PDT（-）、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）。清點(diǎn)紗布器械無誤后，吸凈關(guān)節(jié)液，縫合前內(nèi)、外入路及股骨內(nèi)上髁和腘部切口（圖1）。1.3術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

圖1　改良脛骨inlay技術(shù)

術(shù)后患者佩戴后叉專用支具固定［8］或脛骨后方均墊高，伸膝0°固定，麻醉清醒后即踝泵運(yùn)動(dòng)。據(jù)患者病情個(gè)體差異及術(shù)中情況給予患者制定獨(dú)立化的訓(xùn)練及康復(fù)方案，均衡考慮絕大部分患者若為單純后交叉韌帶斷裂0～6周支局固定0°～60°拄拐可忍受負(fù)重、股四頭肌鍛煉，6～12周支具調(diào)整0°～90°單拐逐漸轉(zhuǎn)變?nèi)ス者M(jìn)行肌肉鍛煉，3～6月可以去支具進(jìn)行康復(fù)并增加肌肉鍛煉程度，6個(gè)月以后即可返回賽場或恢復(fù)日常生活，如果合并聯(lián)合韌帶損傷至少9個(gè)月后可以重返正常生活。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　　結(jié)果

30例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月。隨訪患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性活動(dòng)度恢復(fù)正常。1例因不明原因出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、高熱并切口滲出膿液，行關(guān)節(jié)鏡清理抗感染后好轉(zhuǎn)；1例后抽屜實(shí)驗(yàn)陽性（++）；其余患者隨訪時(shí)移植物位置及關(guān)節(jié)功能良好。術(shù)后3D?CT及MRI可見螺釘和股骨股道位置良好。終末隨訪時(shí)30例患者手術(shù)前后膝脛骨下陷征陰性，后抽屜試驗(yàn)及Lachman征均為陰性或Ⅰ度。Lysholm評分、IKDC2000主觀評分術(shù)前和術(shù)后分別為44.3± 9.11、88.5±8.33、44.1±9.62、85.7±8.54，術(shù)后Lysholm評分、IKDC2000主觀評分較術(shù)前提高（P＜0.05），術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有明顯改善，見圖2。

圖2　患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后影像學(xué)比較

3　　討論

隨著人們生活水平的提高，暴力性體育活動(dòng)增多及車輛普及，體育運(yùn)動(dòng)及交通事故中經(jīng)常造成后交叉韌帶損傷［9］，后交叉韌帶發(fā)生斷裂會對膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能及協(xié)調(diào)性產(chǎn)生很大的影響，后交叉韌帶重建已成為首選治療方案［10?11］。

脛骨隧道技術(shù)是重建后交叉韌帶的傳統(tǒng)手術(shù)方式，缺點(diǎn)主要為產(chǎn)生“脛骨殺手角效應(yīng)”［12］。所以提出的脛骨inlay方法［13］消除了“殺手角效應(yīng)”，避免移植物磨損，降低移植物張力，并能防止移植物松弛。

移植物的選擇種類較多，包括髕腱、股四頭肌腱和異體跟腱骨［14］。對于應(yīng)用脛骨inlay的方法行雙束重建還是單束重建仍然存在著爭議［15?16］。

本研究對傳統(tǒng)的脛骨inlay技術(shù)［17?18］加以改良。主要包括：（1）后方切口方面改良，由原先的“S”形口改良成直口，這樣可以減少開放切口，利于術(shù)后患者恢復(fù)。（2）移植物設(shè)計(jì)改良，移植物選用異體跟腱骨，與傳統(tǒng)移植物設(shè)計(jì)不同，改良后移植物（異體跟腱骨）設(shè)計(jì)由原來的骨質(zhì)側(cè)骨片改良為骨栓類子彈頭樣，脛骨側(cè)后交叉韌帶附著點(diǎn)處在原有的去皮質(zhì)化修建骨槽的基礎(chǔ)上，利用空心導(dǎo)鉆鉆取與骨栓直徑、深度與長度相同的骨道，從而利于骨栓嵌入。（3）移植物設(shè)計(jì)均為單束，單束重建有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，從而節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥。（4）傳統(tǒng)脛骨inlay技術(shù)骨塊固定強(qiáng)度只有通過帶墊片金屬螺釘單存固定，而且骨塊比較薄弱，容易在修理與準(zhǔn)備或固定時(shí)發(fā)生破裂或壞損，從而導(dǎo)致資源的浪費(fèi)和效果的降低。與原先骨塊帶墊片金屬螺釘固定相比，改良后固定方式選用帶螺紋擠壓螺釘固定，同時(shí)給予1～2枚帶齒門型釘雙重固定，移植物的強(qiáng)度比傳統(tǒng)inlay技術(shù)高［19］。在原有的骨-骨愈合的基礎(chǔ)上并存腱?骨愈合，帶齒門型釘?shù)墓潭▽τ诩‰焓且环N損傷，但帶齒門型釘使肌腱能夠牢靠貼敷于去皮質(zhì)化骨槽內(nèi)，促進(jìn)了重建韌帶的腱?骨愈合。

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)較好，穩(wěn)定性強(qiáng)，評分高。改良脛骨inlay技術(shù)繼承了傳統(tǒng)脛骨inlay技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，對后交叉韌帶進(jìn)行了解剖重建，同時(shí)手術(shù)成功與醫(yī)師嫻熟的手術(shù)技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密不可分。后交叉韌帶損傷的手術(shù)治療是一個(gè)不斷發(fā)展的技術(shù)，因此，改良脛骨inlay技術(shù)為后交叉韌帶損傷重建提供了一個(gè)可靠的治療方案。

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（編輯武玉欣）

Clinical Efficacy of Modified Inlay Technique in the Treatment of Posterior Cruciate Ligament Injury of Knee Joint

R687.4

B

0258-4646（2016）08-0762-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.08.023

閆增龍（1988-），男，碩士研究生.

白希壯，E-mail：syyan2018@163.com

2015-12-06
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