宋穎劼　楊建強(qiáng)

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·論著·

妊娠期圍生期水痘病毒感染的妊娠結(jié)局

宋穎劼楊建強(qiáng)

313000 湖州，浙江省湖州市中心醫(yī)院皮膚科(宋穎劼)；313000 湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科(楊建強(qiáng))

【摘要】目的了解妊娠期圍生期水痘病毒感染后的妊娠結(jié)局。 方法檢索1994年到2015年6月間發(fā)表的具有完整孕產(chǎn)和臨床特點(diǎn)描述的妊娠合并水痘及新生兒水痘(Neonatal Varicella，NV)患者的文獻(xiàn)，并將信息納入綜合分析。 結(jié)果71例孕產(chǎn)期水痘患者中孕婦水痘發(fā)病時間為孕7周-產(chǎn)后1周(中位時間產(chǎn)前4 d)，伴發(fā)合并癥9例；71例水痘感染孕婦出生健康嬰兒42例，NV28例，先天性水痘綜合征1例。NV發(fā)病中位時間為產(chǎn)后10 d；28例NV中單純水痘19例，占67.9%(19/28)；伴發(fā)合并癥9例，占32.1%(9/28)，其中死亡3例，占10.7%(3/28)。NV患兒主要死因是肺炎、敗血癥和中毒性肝炎。結(jié)論中晚期妊娠或圍生期水痘病毒感染較易發(fā)生NV。NV常在出生后2周內(nèi)發(fā)病，潛伏期較短的NV患兒易伴發(fā)合并癥。

【主題詞】水痘；妊娠；新生兒；圍生期

水痘是由水痘帶狀皰疹病毒(Varicella-Zoster Virus，VZV)引起的急性傳染病。妊娠合并水痘發(fā)病率雖較低，但影響可能較一般水痘患者嚴(yán)重，因其病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒，若處理不當(dāng)還會危及母子健康，導(dǎo)致不良預(yù)后。本文就妊娠期圍生期水痘病毒感染對孕婦和新生兒的影響作回顧性分析。

1資料與方法

檢索中國學(xué)術(shù)期刊(CNKI，自1994年)和萬方數(shù)據(jù)庫(自1998年)到2015年6月間發(fā)表的具有完整孕產(chǎn)和臨床特點(diǎn)描述的妊娠合并水痘及新生兒水痘(Neonatal Varicella，NV)患者的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索詞為“妊娠”、“水痘”或“新生兒”、“水痘”，檢索與本病相關(guān)的病例報道、病例分析、誤診分析文獻(xiàn)78篇(除外綜述和數(shù)據(jù)庫重復(fù)收錄文章)。為提高對獨(dú)立病例的分析準(zhǔn)確度，選擇其中具有完整孕產(chǎn)和臨床特點(diǎn)描述的妊娠合并水痘及NV患者的文獻(xiàn)34篇，并將其報道的71例妊娠合并水痘患者的詳細(xì)信息納入綜合分析。分析發(fā)病孕期、孕婦健康狀況、新生兒健康狀況、分娩方式、NV發(fā)病時間等，了解妊娠合并水痘患者的母兒預(yù)后結(jié)局和相關(guān)因素。

表1　妊娠期圍分娩期水痘感染患者孕產(chǎn)統(tǒng)計(jì)(例)

注：妊娠早期1～12周，妊娠中期13～27周，妊娠晚期28～40周；FVS，先天性水痘綜合征；NV，新生兒水痘。

Note: First, mid and late trimesters of pregnancy means 1～12 weeks, 13～27 weeks and 28～40 weeks respectively. FVS, Fetal Varicella Syndrome; NV, Neonatal Varicella

2結(jié)果

文獻(xiàn)報道的具有較為完整的孕產(chǎn)和臨床特點(diǎn)描述的妊娠合并水痘及NV患者孕產(chǎn)綜合分析見表1。

2.1妊娠期水痘對母體的影響71例患者主要為中晚期妊娠或圍生期合并水痘病毒感染，其中早期妊娠2例，分別為孕7周和9周發(fā)生水痘；中期妊娠伴發(fā)水痘9例，晚期妊娠及圍生期伴發(fā)水痘60例，其中產(chǎn)后圍生期內(nèi)水痘發(fā)病3例。71例水痘感染孕婦的發(fā)病時間為孕7周-產(chǎn)后1周，中位時間為產(chǎn)前4 d。在71例妊娠水痘中，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩為24例，經(jīng)產(chǎn)道分娩47例。在28例NV中，經(jīng)產(chǎn)道、剖宮產(chǎn)分娩分別為20例和8例。

71例孕婦感染水痘患者中合并妊高癥2例(占2.8%，2/71)，HBV感染2例(占2.8%，2/71)，尖銳濕疣、前置胎盤和膽汁郁積癥各1例(各占1.4%，1/71)，未見死亡病例?？赡芘c水痘感染相關(guān)的合并癥主要為肺炎，本組71例孕婦伴發(fā)水痘患者中合并肺炎2例(占2.8%，2/71)，盡管本組病例中未見死亡病例，但作為成年水痘患者，發(fā)生重癥肺炎的風(fēng)險較高[1,2]，仍需密切關(guān)注。

2.2妊娠期圍生期水痘對胎兒的影響71例水痘感染孕婦所生新生兒中42例為健康嬰兒，占59.2%(42/71)；NV28例，占39.4%(28/71)；先天性水痘綜合征1例，1.4%(1/71)。NV中16例為男嬰，12例為女嬰，無明顯性別差異。

出生健康新生兒和NV患兒的孕婦水痘發(fā)病中位時間分別為產(chǎn)前5 d和產(chǎn)前3 d。發(fā)生單純NV和具有合并癥的NV患兒的孕婦發(fā)病中位時間分別為產(chǎn)前5 d和產(chǎn)前2 d，可見孕婦感染水痘病毒時間臨近分娩期則出生重癥NV患兒機(jī)會較高。NV發(fā)病時間為新生兒出生后5～17 d，中位時間為9 d。發(fā)生單純NV和具有合并癥的NV患兒的中位發(fā)病時間分別為產(chǎn)后10 d和產(chǎn)后9 d。自孕婦發(fā)生水痘到新生兒發(fā)生水痘的中位時間為12 d，其中發(fā)生單純NV的中位時間為13 d，具有合并癥的NV患兒的中位發(fā)病時間為12 d。發(fā)生伴發(fā)合并癥的NV患兒潛伏期略早于單純NV患兒。

28例NV患兒，其中單純NV患者17例，占60.7%；具有合并癥的為11例，占39.3%，其中伴發(fā)支氣管炎和肺炎5例、敗血癥2例、中耳炎1例、重癥死亡3例。死亡病例占NV的10.7%(3/28)。NV患兒死亡原因主要為肺炎、敗血癥和中毒性肝炎。71例水痘感染孕婦的早產(chǎn)結(jié)局7例，其中3例新生兒健康、4例出現(xiàn)NV合并并發(fā)癥，其中2例早產(chǎn)NV患兒因肺炎和中毒性肝炎而死亡。

3討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示大約每10 000例妊娠中有5例VZV感染[3]，但也有報道稱其妊娠婦女中的發(fā)病率為0.1%[4]。妊娠期發(fā)生VZV感染會增加孕婦合并癥的發(fā)生。本組71例妊娠期圍生期孕婦水痘感染病例中盡管未出現(xiàn)死亡病例，但發(fā)熱、皮疹、胸悶等癥狀需及時觀察[5]。

妊娠早期VZV感染可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)。VZV病毒具有致畸性，孕早期感染還可能導(dǎo)致先天性水痘綜合征的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)早孕期暴露于VZV病毒約有1%的胎兒患先天性水痘綜合征，且風(fēng)險率最高的是在孕13～20周[6]。中晚期妊娠水痘病毒感染發(fā)生先天性水痘綜合征機(jī)會較少[4]。本組71例妊娠期圍生期孕婦感染水痘患者主要為中期以后妊娠或圍生期。

NV患者的死亡率約為1∶50000，其中最常見的死因?yàn)榉尾坷^發(fā)感染[7]。本研究71例水痘感染孕婦出生新生兒中28例發(fā)生NV，其中NV伴發(fā)并發(fā)癥11例，并發(fā)癥中以肺炎和支氣管炎居多(7/71)。另外還有患兒存在高熱或低體溫，患者病情的早期誤診，未及時使用抗病毒治療、丙種球蛋白、消毒隔離和產(chǎn)后護(hù)理等因素可能與并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)[8]。

若母體在分娩前5 d內(nèi)或產(chǎn)后48 h內(nèi)發(fā)生水痘，則嬰兒易發(fā)生NV[9]。妊娠水痘通過積極治療，孕婦一般預(yù)后良好，胎兒則可能出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)等。本組71例妊娠期圍生期水痘感染孕婦中，出生健康新生兒組和NV患兒組的孕婦水痘發(fā)病中位時間分別為產(chǎn)前5 d和產(chǎn)前3 d，可見孕婦在產(chǎn)前5 d以上發(fā)生水痘者出生NV的風(fēng)險較小，而產(chǎn)前3 d內(nèi)發(fā)生水痘時出生NV等風(fēng)險增加。孕晚期母親感染與分娩間隔時間與新生兒感染的嚴(yán)重程度和新生兒預(yù)后密切相關(guān)。本組NV中位發(fā)病時間為出生后10 d；伴發(fā)合并癥的NV平均發(fā)病時間早于單純NV患兒，同時，孕婦發(fā)生水痘病毒感染到新生兒發(fā)生水痘的時間上，具有合并癥的NV患兒短于單純NV患兒。因此，對于具有水痘病毒感染病史的孕婦在出生后需密切觀察新生兒兩周以上；對于發(fā)生水痘癥狀較早的新生兒尤其需注意防治嚴(yán)重并發(fā)癥。

孕期及圍生期水痘病毒感染還可導(dǎo)致嬰兒帶狀皰疹的發(fā)生。但是后者往往遲發(fā)且癥狀較重，因此對于孕婦在孕期或圍生期發(fā)生水痘感染者，應(yīng)密切跟蹤隨訪出生嬰兒的健康狀況[10]。新生兒VZV病毒感染主要為經(jīng)胎盤垂直傳播造成，但在本組28例NV患兒中，以自然分娩和剖宮產(chǎn)方式出生的患兒分別為20例和8例，前者較后者明顯增加，分娩方式對NV的風(fēng)險和影響有待于進(jìn)一步研究。

結(jié)合本組病例可見孕婦在產(chǎn)前5 d以上發(fā)生水痘者發(fā)生NV的風(fēng)險較小，這可能與保護(hù)性抗體IgG形成并能夠從母親傳到胎兒以防止NV有關(guān)。如孕婦在發(fā)生水痘后5 d內(nèi)分娩，即使孕婦在分娩前已接受VZIG，新生兒出生后也需予以盡早接受VZIG被動免疫[11]。作為臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)警惕妊娠期圍生期水痘對母兒的不良影響及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)孕產(chǎn)期教育，盡量避免暴露，并在暴露后及時應(yīng)用VZIG。

4參考文獻(xiàn)

[1]孫翠玲，張素英. 妊娠合并水痘20例妊娠結(jié)局分析[J]. 國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志, 2013, 40 (4): 258-260. doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4149.2013.04.011.

[2]楊國珠. 淺談妊娠期婦女感染水痘對母體及胎兒的影響及防治[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2014, 27 (11): 367-368. doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.11.433.

[3]Goldberg JM, Ziel HK, and Burchette R. Evaluation of varicella immune status in an obstetric population in relation to place of birth[J]. Am J Perinatol, 2002, 19 (7): 387-94. doi: 10.1055/s-2002-35613.

[4]Charlier C, Le Mercier D, Salomon LJ, et al. Varicella-zoster virus and pregnancy[J]. Presse Med,2014,43(6 Pt 1): 665-675. doi:10.1016/j.lpm.2014.04.001.

[5]岳欣，成驄，韓國榮，等. 妊娠期水痘感染對母嬰的影響(附13例臨床分析)[J]. 中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版),2015,7(1):40-42. doi: 10.13470/j.cnki.cjpd.2015.01.010.

[6]Wilson E, Goss MA, Marin M, et al. Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from 10 Years of the pregnancy registry[J]. J Infect Dis, 2008,197 Suppl 2: S178-184. doi: 10.1086/522136.

[7]McKendrick MW, Lau J, Alston S, et al. VZV infection in pregnancy: a retrospective review over 5 years in Sheffield and discussion on the potential utilisation of varicella vaccine in prevention[J]. J Infect, 2007,55 (1): 64-67. doi: 10.1016/j.jinf.2007.02.003.

[8]于海艷，王俊紅. 妊娠合并水痘-帶狀皰疹病毒感染14例護(hù)理干預(yù)[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2015,21 (1): 91-92. doi: 10.3969/j.issn.1006-7256.2015.01.044.

[9]Sanchez MA, Bello-Munoz JC, Cebrecos I, et al. The prevalence of congenital varicella syndrome after a maternal infection, but before 20 weeks of pregnancy: a prospective cohort study[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2010,24 (2): 341-347. doi: 10.3109/14767058.2010.497567.

[10]Kluthe M, Herrera A, Blanca H, et al. Neonatal vaccine-strain varicella-zoster virus infection 22 days after maternal postpartum vaccination[J]. Pediatr Infect Dis J, 2012,31 (9): 977-979. doi: 10.1097/INF.0b013e31825d2a1b.

[11]鄭曉曉. 妊娠合并復(fù)發(fā)性水痘一例. 中國保健營養(yǎng), 2014,01 (1): 150-150. doi: 10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.01.161.

通信作者：楊建強(qiáng)，Email：yjq@hutc.zj.cn

DOI：10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.03.010

(收稿日期：2016-04-29)

Consequences of varicella in pregnancy or perinatal period

SongYingjie,YangJianqiang

DepartmentofDermatology,HuzhouCentralHospital，Huzhou313000，China(SongYJ);DepartmentofDermatology,theFirstAffiliatedHospitalofHuzhouNormalCollege,Huzhou313000,China(YangJQ)Correspondingauthor:YangJianqiang,Email:yjq@hutc.zj.cn

【Abstract】ObjectiveTo understand the risks and consequences of varicella in pregnancy or perinatal period.MethodsThe clinical information from 71 cases of varicella in pregnancy or perinatal period were collected and analyzed from the literatures reported in Chinese from 1994 to Jun. 2015.Results Varicella of the pregnant women occurred during pregnancy or perinatal period range from 7 weeks of pregnancy to a week postpartum. There were 9 cases associated with other conditions of the Varicella. Forty-two normal neonates (59.2%, 42/71) and twenty-eight Neonatal Varicellas (NV, 39.4%, 28/71), and a case of congenital varicella syndrome were identified. The medium time of NV occurred 10 days postpartum. Nearly 32.1% (9/28) of NV associated with serious complications and 10.7% (3/28) of NV suffered from life-threatening condition namely pneumonia, septicemia, hepatitis and death.ConclusionsPregnant women at their later pregnancy (Second and third trimesters) and perinatal period were found to be susceptibility to intrauterine transmission of VZV and lead to NV. NV mainly occurred in 2 weeks after birth. Especially, the cases with short latent period tend to be associated with serious complications.

【Key words】Varicella; Pregnancy; Neonate; Perinatal Period