金曉歡，林　征，謝曉峰，顧則娟，王　榮

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以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的臨床實(shí)境考核在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

金曉歡，林征，謝曉峰，顧則娟，王榮

摘要：[目的]對新護(hù)士的護(hù)理程序應(yīng)用能力考核情況進(jìn)行分析，探討新護(hù)士在護(hù)理程序應(yīng)用能力方面存在的問題，為規(guī)范化培訓(xùn)提供參考依據(jù)。[方法]依據(jù)自行設(shè)計的護(hù)理程序應(yīng)用能力考核評分表對2012年新入職的80名新護(hù)士于入職的第5個月、第8個月、第10個月進(jìn)行3次臨床能力考核，并進(jìn)行分析。[結(jié)果]新護(hù)士的總體護(hù)理程序應(yīng)用能力得分為89.68分，其中護(hù)理評價能力最好，而護(hù)理診斷/問題能力、護(hù)理評估、理論知識相對薄弱。新護(hù)士3次考核的護(hù)理程序應(yīng)用能力總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的臨床實(shí)境考核在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)用中應(yīng)對有效，針對新護(hù)士護(hù)理評估、護(hù)理診斷/問題能力的欠缺，醫(yī)院需對其進(jìn)行培訓(xùn)和考核，采取積極有效的應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞：新護(hù)士；護(hù)理程序；規(guī)范化培訓(xùn)；實(shí)境考核

臨床護(hù)理能力是對護(hù)理專業(yè)人員進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐的基本要求，包括運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理，掌握護(hù)理操作技能、健康教育及心理指導(dǎo)、病情觀察與應(yīng)急處理的能力[1]。其中，護(hù)理程序是護(hù)士運(yùn)用評判性思維，挖掘自身創(chuàng)造力的一種解決問題的科學(xué)工作方法，是護(hù)士在醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行專業(yè)護(hù)理活動的核心思想與基本方法[2]。護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是為完善畢業(yè)后護(hù)理學(xué)教育，對臨床護(hù)士所進(jìn)行的專業(yè)培訓(xùn)，對于剛剛走出校門進(jìn)入臨床工作的新護(hù)士，規(guī)范而有針對性的培訓(xùn)有利于其盡快適應(yīng)新的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到專業(yè)護(hù)理人員的角色轉(zhuǎn)變，勝任臨床護(hù)理工作[3]。實(shí)境培訓(xùn)考核法以問題為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)際病例進(jìn)行床邊考核，考核時與臨床實(shí)際工作緊密結(jié)合，注重臨床工作中實(shí)際面臨問題的解決，從而培養(yǎng)新護(hù)士評判性思維的能力[4]，使其嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行各項操作規(guī)程，落實(shí)核心制度，關(guān)注人文關(guān)懷，鍛煉心理素質(zhì)。本研究探討以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的臨床實(shí)境考核在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1對象與方法

1.1對象選擇我院2012年新入職的護(hù)士80名，其中男4名，女76名；年齡22.06歲±1.30歲；本科40名，?？?0名。

1.2方法

1.2.1考核方法由護(hù)理部制定規(guī)范化培訓(xùn)與考核要求，制定以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的護(hù)理程序應(yīng)用能力考核評分表，明確評分細(xì)則?？剖易o(hù)士長、?？茖?dǎo)師組成臨床實(shí)境考核培訓(xùn)小組，采用護(hù)理程序應(yīng)用能力考核評分表，分別于護(hù)士入職的第5個月、第8個月、第10個月選擇其分管的1例病人，對新護(hù)士進(jìn)行床邊臨床實(shí)境考核。每人應(yīng)考核3次，共240份成績，其中有1人因故缺考2次，故實(shí)際有效成績238份，有效率為99.2%。

1.2.2考核內(nèi)容①護(hù)理評估能力(28分)：考察新護(hù)士全面、準(zhǔn)確地評估病人的信息資料以發(fā)現(xiàn)問題、獨(dú)立思考和評判性思維的能力，包括病史采集、身體評估方法、資料層次、匯報語言、資料收集系統(tǒng)性、溝通、觀察敏銳性7個評分點(diǎn)。②確立護(hù)理診斷/問題能力(16分)：考察新護(hù)士運(yùn)用評判性思維分析評估資料、確定健康問題的能動性思維過程，包括問題排序合理、問題體現(xiàn)個體差異、問題符合病情、問題相關(guān)因素明確4個評分點(diǎn)。③護(hù)理計劃/措施能力(16分)：考察新護(hù)士的臨床思維能力，根據(jù)病人病情評估進(jìn)行綜合分析，提出個性化護(hù)理問題和措施，包括措施有針對性、按輕重緩急排序、病人教育恰當(dāng)、教育符合需求4個評分點(diǎn)。④護(hù)理評價(8分)：包括護(hù)理措施有效、評價目標(biāo)有針對性2個評分點(diǎn)。⑤護(hù)理操作(20分)：包括操作熟練、準(zhǔn)備充分、熟悉相關(guān)理論、操作規(guī)范不違反原則、態(tài)度認(rèn)真5個評分點(diǎn)。⑥理論知識(12分)：包括3個問題，主要涉及與考核病人情境相關(guān)的?？浦R，包括治療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)室檢查、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、應(yīng)急處理、健康教育等。將6個項目中每個考核項目的平均分除以該項的總分，計算該項的得分率。

1.2.3考核反饋與培訓(xùn)每次考核結(jié)束采取護(hù)士自評、導(dǎo)師點(diǎn)評、護(hù)士長總結(jié)的方式進(jìn)行反饋和總結(jié)，圍繞新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力及技能操作能力、知識掌握情況，并將考核結(jié)果、考核問題記錄于規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊，作為科室以及一對一導(dǎo)師進(jìn)一步培訓(xùn)的重點(diǎn)。

2結(jié)果

2.1新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力總體情況

2.1.1新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力總分及各項目的總體得分率新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力考核總分為89.68分±3.92分，見表1。

表1　新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力得分及各項目得分率情況

2.1.2護(hù)理程序應(yīng)用中存在的問題將3次考核中導(dǎo)師標(biāo)注存在的所有問題進(jìn)行匯總，總計有946項問題，將每個考核項目錯誤例次占總問題例次的比例進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，問題發(fā)生構(gòu)成比從高到低分別為護(hù)理評估(33.51%)、護(hù)理診斷/問題(17.55%)、護(hù)理操作(16.70%)、理論知識(16.17%)、護(hù)理計劃(12.68%)、護(hù)理評價(3.38%)。具體分析護(hù)理程序考核6個方面存在的問題，發(fā)現(xiàn)在護(hù)理評估中易發(fā)生問題的是病史采集、身體評估方法；護(hù)理診斷/問題中易發(fā)生問題的表現(xiàn)在問題的排序、問題的個體差異性；護(hù)理操作中易發(fā)生問題的為操作熟練程度、準(zhǔn)備充分程度；在護(hù)理計劃中以措施的針對性、措施的輕重緩急排序問題突出，見表2。

表2　新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力不同項目問題發(fā)生情況

2.2不同學(xué)歷新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力考核情況(見表3)

表3　不同學(xué)歷新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力考核得分比較　分

2.3不同考核階段護(hù)理程序應(yīng)用能力考核情況(見表4)

表4　不同考核階段護(hù)理程序應(yīng)用能力改善情況±s)　分

3討論

護(hù)理隊伍的培訓(xùn)考核是護(hù)理管理、護(hù)理教育的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的培訓(xùn)考核，特別是對于新護(hù)士的培訓(xùn)考核，多以?？评碚?、?？萍寄転橹?，但隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以病人為中心的整體護(hù)理理念的更新，臨床培訓(xùn)的目標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)以病人為中心的現(xiàn)代護(hù)理觀，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)新護(hù)士臨床決策和解決問題的評判性思維能力。護(hù)理程序被認(rèn)為是解釋護(hù)理本質(zhì)、科學(xué)基礎(chǔ)、技術(shù)，鼓勵評判性思維、創(chuàng)新性，利用專業(yè)實(shí)踐解決問題的人道主義假設(shè)的適當(dāng)方法[5]。本考核采用護(hù)理程序與技能考核相結(jié)合的考核方式，并且采用臨床實(shí)境考核，打破了傳統(tǒng)培訓(xùn)只局限于理論、技能操作考核的局面，從而使培訓(xùn)工作更貼近臨床，真正起到規(guī)范護(hù)理程序應(yīng)用，規(guī)范護(hù)理技能操作，指導(dǎo)臨床實(shí)踐的培訓(xùn)作用。

3.1新護(hù)士護(hù)理評估能力最為薄弱護(hù)理評估作為護(hù)理程序的第一環(huán)節(jié)，并始終貫穿護(hù)理程序中，在整個護(hù)理工作中顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，新護(hù)士在考核中護(hù)理評估能力最為薄弱，得分率為88.14%，護(hù)理評估問題發(fā)生例次最多，占護(hù)理程序應(yīng)用能力總體問題例次的33.51%，其中出現(xiàn)問題最多的是病史采集，為36.59%。分析原因：一方面，新護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，?？浦R薄弱，對病情進(jìn)一步發(fā)展會有什么臨床表現(xiàn)，會有什么并發(fā)癥，什么因素會加重病情等問題不了解，所以在護(hù)理評估、病史采集的過程中往往會無目的性、無針對性，不知道評估哪些內(nèi)容，不能預(yù)見性評估[6]；另一方面，學(xué)校灌輸式的教育方式，教會學(xué)生應(yīng)該怎么做，而缺少對學(xué)生評判性思維的培養(yǎng)與鍛煉，缺少對學(xué)生評估能力的訓(xùn)練，必然導(dǎo)致新護(hù)士的評估能力“先天不足”，而不管是醫(yī)院的招聘還是培訓(xùn)考試，雖都有對評估能力的考核，但其重視程度明顯不夠，考核者最關(guān)注的仍然是護(hù)士完成某一項操作的過程，動作是否“漂亮”，而非如何“思維”，這樣的教育與考核必然使護(hù)理學(xué)生甚至臨床護(hù)士不能充分認(rèn)識護(hù)理評估等思維活動的重要性；再者，新護(hù)士的人際溝通能力欠缺，缺乏靈活多變的溝通技巧，往往在與病人交流時使用的語言過于形式化，提問方式過于單一，從而不能獲得與病人相關(guān)的有效的資料信息；同時，新護(hù)士接受考核的經(jīng)歷較少，特別是以真實(shí)病人為基礎(chǔ)的臨床實(shí)境考核，考驗(yàn)新護(hù)士的應(yīng)變能力，面對考核，難免心理緊張，影響正常的思維過程。

3.2新護(hù)士護(hù)理診斷/問題能力相對薄弱確定護(hù)理診斷/問題在護(hù)理程序中起著承上啟下的樞紐作用，準(zhǔn)確的護(hù)理診斷/問題是制定護(hù)理計劃并組織實(shí)施整體護(hù)理的根本保證，也是整體護(hù)理的質(zhì)量保證。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理診斷/問題是僅次于護(hù)理評估的第二大薄弱環(huán)節(jié)，其問題發(fā)生例次占護(hù)理程序應(yīng)用能力總體問題例次的17.55%，其中出現(xiàn)問題最多的是問題排序合理和問題體現(xiàn)個體差異，分別為45.78%和33.73%。分析原因：首先，新護(hù)士對于很多護(hù)理問題的認(rèn)識更多地來自于書本的學(xué)習(xí)，實(shí)踐機(jī)會少，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對護(hù)理問題的理解停留于理論階段，缺乏深層次的認(rèn)識和研究，導(dǎo)致在諸多的護(hù)理問題中并不能明確把對病人生命構(gòu)成威脅的首要問題放在首位，容易將護(hù)理問題任意羅列；其次，新護(hù)士對臨床問題缺乏個性化護(hù)理的理念，提出護(hù)理診斷時未結(jié)合病人目前病情進(jìn)行個性化評估，缺乏?？铺攸c(diǎn)；再者，護(hù)理問題是以護(hù)理評估為基礎(chǔ)，如若在評估環(huán)節(jié)未能收集到全面、準(zhǔn)確、有針對性的信息，因而也就不能提出有個性化的護(hù)理問題。

3.3新護(hù)士專科理論知識薄弱新護(hù)士在學(xué)校接受系統(tǒng)全面的醫(yī)學(xué)理論知識，應(yīng)具備很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)，本研究結(jié)果顯示，理論知識在所有考核方面的得分率最低，為84.25%，可能是因?yàn)樾伦o(hù)士從學(xué)校離開到臨床，其在理論知識上會經(jīng)歷一個由“理想”到“現(xiàn)實(shí)”的過渡期，由之前的死記硬背式的掌握轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒗碚撀?lián)系實(shí)際落實(shí)到臨床，運(yùn)用評判性思維綜合分析臨床具體情境從而靈活運(yùn)用理論知識，這勢必對缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)的新護(hù)士是很大的考驗(yàn)。

3.4不同學(xué)歷新護(hù)士護(hù)理程序應(yīng)用能力的差異目前，我國護(hù)理教育涵蓋了中專、高職專科、本科、碩士、博士多個層次，不同層次接受的教育不同，解決問題的能力也不同。研究表明，不同學(xué)歷的綜合臨床護(hù)理程序應(yīng)用能力，包括護(hù)理程序的應(yīng)用能力、護(hù)理技能操作能力方面都存在一定的差異[7]。本研究結(jié)果顯示，不同學(xué)歷的新護(hù)士總體護(hù)理程序應(yīng)用能力得分情況以及各個考核方面并未表現(xiàn)出差異。一方面，我院的新護(hù)士都為本科或者專科學(xué)歷，不涉及中專學(xué)歷。中專學(xué)歷的護(hù)理人員在校學(xué)習(xí)年限短，年齡較小，在總體臨床護(hù)理程序應(yīng)用能力、專業(yè)知識等方面會明顯較本科或?qū)？茖W(xué)歷者薄弱；?？茖W(xué)歷和本科學(xué)歷的護(hù)理人員，目前是醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊中的重要的組成部分。有調(diào)查顯示，專科與本科學(xué)歷組，在護(hù)士核心能力、臨床護(hù)理能力、評判性思維能力方面無差異[8]；其在護(hù)理能力方面，對于應(yīng)急事件反應(yīng)能力、實(shí)施配合搶救能力、循證護(hù)理程序應(yīng)用能力等一些方面弱于本科學(xué)歷，在?？谱o(hù)理操作能力、基礎(chǔ)護(hù)理操作能力與本科學(xué)歷者并無差異[7]。另一方面，在本次以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的臨床實(shí)境考核中，本科學(xué)歷和專科學(xué)歷的新護(hù)士都能較好地應(yīng)對這種考核模式。

4建議

在一項國外的報道中，幾乎所有的調(diào)查對象都積極認(rèn)可護(hù)理程序，但是絕大多數(shù)的調(diào)查對象認(rèn)為自身護(hù)理程序知識欠缺，并沒有將護(hù)理程序完全應(yīng)用于臨床[9]。要求在新護(hù)士的培訓(xùn)中，醫(yī)院不僅要關(guān)注新護(hù)士的技能培訓(xùn)，更要注重新護(hù)士思維能力的培養(yǎng)，引導(dǎo)他們運(yùn)用護(hù)理程序解決病人現(xiàn)存的、潛在的生理、心理、社會等問題，能在復(fù)雜的臨床情境中具備質(zhì)疑能力和分析推理技巧的評判性思維能力，是醫(yī)院培訓(xùn)的重要工作。目前，基于問題的學(xué)習(xí)法[10]、基于案例的學(xué)習(xí)法[11]已逐漸運(yùn)用在護(hù)理教學(xué)中，對于培養(yǎng)護(hù)生的思維能力顯示出了一定的成效，但目前更多地應(yīng)用于學(xué)校的教學(xué)和臨床的實(shí)習(xí)帶教，如何將其應(yīng)用于臨床規(guī)范化培訓(xùn)、融入臨床序貫的培養(yǎng)模式中，值得護(hù)理科研工作者去探索。

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(本文編輯蘇琳)

基金項目江蘇省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項目“護(hù)理學(xué)”基金資助項目，編號：JX10617801。

作者簡介金曉歡，碩士研究生，單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；林征(通訊作者)單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；謝曉峰、顧則娟、王榮單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

中圖分類號：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.019

文章編號：1009-6493(2016)07C-2621-04

(收稿日期:2015-12-16;修回日期:2016-06-27)

Application of clinical reality check based on nursing procedure in standardized training of new nurses

Jin Xiaohuan,Lin Zheng,Xie Xiaofeng,et al

(Nursing College of Nanjing Medical University,Jiangsu 210029 China)