田曉美，趙紫硯，侯　麗

(河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450)

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穴位按摩聯(lián)合透明質酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察

田曉美，趙紫硯，侯麗

(河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450)

[摘要]目的研究穴位按摩聯(lián)合透明質酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效。方法將135例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者隨機分為對照A組、對照B組和觀察組，每組均為45例，分別采用穴位按摩、膝關節(jié)腔內注射透明質酸鈉和兩者聯(lián)合方法治療，4周后進行療效評價和滿意度評價。結果治療后對照B組和觀察組VAS評分均明顯優(yōu)于對照A組(P均<0.05)，且觀察組治療效果更佳(P均<0.05)；Lysholm評分顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對照A組和對照B組(P均<0.05)。結論穴位按摩聯(lián)合透明質酸鈉能顯著改善KOA患者的膝關節(jié)功能活動度，緩解其疼痛腫脹癥狀，臨床療效明確。

[關鍵詞]穴位按摩；透明質酸鈉；關節(jié)腔注射；膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種好發(fā)于中老年人的慢性、增生性、退行性骨關節(jié)疾病，影像學上多表現(xiàn)為骨關節(jié)邊緣骨贅生物形成和關節(jié)腔隙狹窄，導致膝關節(jié)疼痛及中晚期活動受限，嚴重者可出現(xiàn)膝關節(jié)內、外翻畸形，甚至行走困難。這給患者帶來了極大的心理痛苦和生活障礙，嚴重影響其生活質量，尤其給患有KOA的中老年人的晚年幸福生活蒙上了一層厚厚的陰影。因此，在人口老齡化問題日趨嚴重的社會大背景下，孜孜不倦的探究KOA的臨床診療方案顯得尤為重要。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對KOA的發(fā)病機制尚未完全知曉，所以筆者以中醫(yī)理論為核心指導，嘗試運用傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，結合現(xiàn)代西醫(yī)常規(guī)注射療法，采用穴位按摩聯(lián)合透明質酸鈉治療KOA患者135例，臨床療效滿意。現(xiàn)總結報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年7月—2015年12月河間市人民醫(yī)院骨科及中西結合康復科住院患者135例(171膝)，均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準(2012年版)》中關于膝關節(jié)炎的診斷標準[1]。剔除標準：①不符合KOA中醫(yī)/西醫(yī)診斷標準者；②有明顯膝關節(jié)內外翻畸形或血管神經(jīng)損傷患者；③膝關節(jié)處同時伴有腫瘤、結核、類風濕、急性期關節(jié)內骨折患者；④并發(fā)其他疾病影響到關節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；⑤妊娠或正準備妊娠的婦女；⑥過敏體質及對多種藥物過敏者；⑦合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；⑧患者依從性差，難以對臨床研究的有效性和安全性作出確切評價者；⑨長期服用其他治療KOA藥物，如糖皮質激素或鎮(zhèn)痛藥，處于藥物效應期內，未能洗脫者。采用隨機數(shù)字抽選方式將患者分為對照A組、對照B組和觀察組各45例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1對照A組采用單純穴位按摩法。根據(jù)我院有多年臨床經(jīng)驗的中醫(yī)主治醫(yī)師的KOA外治治療經(jīng)驗，總結出如下11處治療穴位：內外膝眼穴(屈膝，在髕韌帶內外側凹陷處)、陽陵泉穴(膝蓋斜下方，小腿外側之腓骨小頭稍前凹陷中)、陰陵泉穴(小腿外側，腓骨頭前下方凹陷處)、委中穴(腘橫紋中點，股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間)、飛揚穴(昆侖穴直上7寸，承山穴外下方1寸處)、足三里穴(外膝眼下四橫指、脛骨邊緣)、三陰交穴(足內踝高點上3寸，脛骨內側后緣處)、血海穴(大腿內側，靠近膝蓋旁邊的2寸)、梁丘穴(屈膝，在大腿前面，髂前上棘與髕底外側端的連線上，髕底上2寸)及阿是穴(局部疼痛患處)。操作者事前剪好指甲，備齊物品，向患者說明操作流程，緩解患者緊張戒備心理，囑患者采取仰臥或坐位等舒適體位，操作者站立于患者的患側面，以膝關節(jié)為中心，循經(jīng)拍打放松患肢肌肉，首先雙手掌大魚際處交替以髕骨為中心進行圓心式掌擦至局部微紅發(fā)熱，之后右手大拇指指腹對選定的穴位進行點按手法按摩，每個穴位按揉1 min左右，注意在按揉陽陵泉時力度要適中，不要傷及腓總神經(jīng)，在按摩過程中及時詢問患者是否有“酸、麻、脹、痛”等“得氣”感，不可過力，以局部溫熱感為佳，同時注意觀察患者神情，如發(fā)現(xiàn)不適立即停止，并適當飲水休息。整個按摩過程持續(xù)約15 min，每日1次，持續(xù)治療4周為1個療程。

1.2.2對照B組采用透明質酸鈉關節(jié)腔內注射法?；颊呷⊙雠P位，伸直患側膝關節(jié)，膝關節(jié)周圍皮膚常規(guī)消毒3遍后，由操作熟練的主治醫(yī)師選取髕骨外側緣髕骨關節(jié)間隙為穿刺點進行穿刺，向內下后方45°角進入關節(jié)腔間隙后，在回抽無血、注射無阻力感后，緩慢注入2 mL(20 mg)透明質酸鈉注射液(商品名稱：施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10950128，規(guī)格：2 mL/20 mg)，拔出針頭后用消毒棉簽按壓5 min左右，囑咐患者保持針孔附近干燥以避免感染發(fā)生。對于膝關節(jié)積液較多的患者，先將積液抽出再進行注射，注射后輕揉髕骨、活動關節(jié)數(shù)次，有利于藥物擴散、吸收。以上操作每周注射1次，4周為1個療程。

1.2.3觀察組采用穴位按摩聯(lián)合透明質酸鈉關節(jié)腔內注射，具體方法同上，持續(xù)治療4周。

1.3觀察項目

1.3.1疼痛程度根據(jù)視覺模擬評分法(visualanalogous scale，VAS)[2]，由研究小組人員依照評分標準分別在治療前后進行疼痛程度的評價。評分標準0～10分，其中0分為無痛，<3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛。

1.3.2膝關節(jié)功能根據(jù)Lysholm膝關節(jié)評分標準[3]對患者膝關節(jié)功能進行評定，包括跛行(0～5分)、支撐(0～5分)、交鎖(0～15分)、不穩(wěn)定(0～25分)、疼痛(0～25分)、腫脹(0～10分)、爬樓梯(0～10分)、下蹲(0～5分)8項內容，總分100分?？偡謹?shù)越高，提示膝關節(jié)功能恢復越好。根據(jù)恢復情況分為4個等級，即優(yōu)(≥85分)、良(85～70分)、中(69～60分)和差(≤59分)。

1.3.3滿意度遵循“真實、有效、嚴謹”的原則對本次研究進行翔實記錄，在治療療程結束后，對135例患者進行臨床滿意度問卷調查，設定“非常滿意、基本滿意、一般、不滿意”四個評定標準，旨在通過問卷調查發(fā)現(xiàn)問題，總結經(jīng)驗教訓，揚長避短，取得更大進步。滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總數(shù)×100%。

2結果

2.13組治療前后疼痛程度評價3組經(jīng)過治療后VAS評分均明顯降低，對照B組和觀察組明顯低于對照A組(P均<0.05)，觀察組降低最顯著(P均<0.05)。見表2。

表2　3組VAS疼痛評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照A組比較，P<0.05；③與對照B組比較，P<0.05。

2.23組治療后膝關節(jié)功能評價治療后觀察組Lysholm評分療效明顯優(yōu)于對照A組和B組(P均<0.05)。見表3。

表3　3組Lysholm評分療效比較

注：①與觀察組比較，P<0.05。

2.33組治療后滿意度評價觀察組滿意度明顯高于對照A組和B組(P均<0.05)。見表4。

表4　3組滿意度比較

注：①與觀察組比較，P<0.05。

2.4不良反應治療期間，對照A組和觀察組分別有1例患者于治療第3天和第9天穴位按摩后5min內出現(xiàn)局部皮膚輕度瘙癢的不適癥狀，囑其心情放松，給予飲水及休息后癥狀均得到緩解，未予藥物處理，余治療期間未再出現(xiàn)上述癥狀。

3討論

我國傳統(tǒng)醫(yī)學將膝關節(jié)骨性關節(jié)炎統(tǒng)稱為“骨痹”“鶴膝風”等，該病的病因病機多與年老體弱、積勞成疾、肝腎虧虛、房勞傷精、外感風寒濕邪內入侵襲、跌打損傷、氣血郁閉等因素有關。中醫(yī)認為“諸筋皆屬于節(jié)” “膝乃筋之府”。肝藏血主筋，腎藏精主骨，女子七七，男子七八，肝腎漸虧，筋骨松懈，筋失血養(yǎng)，無以柔韌，骨失髓養(yǎng)，無以強壯。腎精虧虛，骨髓生化不足，不能周養(yǎng)骨骼筋絡，則筋骨易脆，導致骨質疏松、骨折或者骨病的發(fā)生?！稄埵厢t(yī)通》提到：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！绷碛袑W者認為本病實為肝腎虧虛，則營血不足，衛(wèi)外不固，日久風寒濕邪乘虛侵襲而入，日久筋骨失養(yǎng)，痰瘀阻閉經(jīng)絡[4]。這亦闡明了肝腎虧虛與筋骨經(jīng)絡的關系，為穴位按摩治療KOA的可行性奠定了理論基礎。

中醫(yī)藥治療KOA分為內治法和外治法。內治法多采用活血通絡除痹的治療原則辨證論治，臨床效果較好。外治法主要有熏洗法、離子導入法、中藥關節(jié)腔注射及沖洗、貼敷法、針灸及小針刀療法等。而本文所探討的穴位按摩法則著眼于骨關節(jié)恢復和軟組織松解，運用拿、捏、按、揉、推、摩、點、拍等形式，參考中醫(yī)辨證，對病患處施以不同力道、不同方式的物理推拿按摩，以達到祛邪扶正、疏通經(jīng)絡、舒暢氣血、調和陰陽營衛(wèi)的治療目的。按摩可使筋通絡舒、氣行血活，可使痛消痹除，精氣百倍。葉青合等[5]經(jīng)研究對比指出，當患者就診時，若以疼痛和/或功能喪失為主訴時，按摩和針灸均能起到有效的治療作用；而當患者以僵硬為主訴就醫(yī)時，則應以按摩為主要治療措施。

在本研究中，筆者集合多年臨床經(jīng)驗總結出11處療效顯著的穴位。其中內外膝眼穴為經(jīng)絡奇穴，主治膝痛、腿痛；陽陵泉穴為足少陽膽經(jīng)之合穴、膽下合穴和八會穴之筋會，主治膝腫痛、下肢痿痹及麻木等下肢、膝關節(jié)疾患，是治療各種筋病、尤下肢筋病的要穴；陰陵泉穴為足太陰脾經(jīng)之合穴，主治膝痛；委中穴為足太陽膀胱經(jīng)之合穴、膀胱下合穴，主治腰背痛、下肢痿痹等腰及下至病證；飛揚穴為足太陽膀胱經(jīng)之絡穴，主治腰腿疼痛；足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴、胃下合穴，主治下肢痿痹及虛勞諸證；三陰交穴為足太陰脾經(jīng)，主治下肢痿痹，陰虛諸癥；血海穴為足太陰脾經(jīng)，主治膝股內側痛；梁丘穴為足陽明胃經(jīng)之郗穴，主治膝腫痛、下肢不遂等下肢病證；阿是穴又名不定穴、天應穴、壓痛點，主治與之相關的疾病。以上諸穴在中醫(yī)理論指導下，施之以按摩手法，循經(jīng)而走，兩廂兼?zhèn)洌边_病所，以期達到通經(jīng)活絡止痛以治標，補腎精養(yǎng)肝血以治本的臨床治療目的。

透明質酸鈉又名玻璃酸鈉，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替而形成的一種高分子多糖體生物材料，為關節(jié)滑液的主要成分、軟骨基質的成分之一。玻璃酸鈉在關節(jié)腔內起潤滑作用，可覆蓋和保護關節(jié)軟骨，改善關節(jié)攣縮，抑制軟骨變性變化表面，改善病理性關節(jié)液，增加滴滑功能。KOA患者關節(jié)滑液中透明質酸的分子量減少，濃度明顯降低，而玻璃酸鈉是關節(jié)滑液和關節(jié)軟骨基質的主要成分，在關節(jié)腔內起滑潤、覆蓋、屏障、緩沖應力的作用。將玻璃酸鈉注入病變關節(jié)腔內能使滑液的有效成分得到改善，提高關節(jié)液大分子玻璃酸的含量，提高滑液的潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進透明軟骨的再生和修復，減少關節(jié)活動時的阻滯感，從而能有效地緩解疼痛，改善關節(jié)活動度。外源性透明質酸可通過與軟骨細胞CD44受體結合而發(fā)生直接生物學效應，對于體內軟骨細胞起到一些附加作用[6]，此外向關節(jié)腔內補充外源性的玻璃酸鈉還可以抑制局部的炎癥反應，調節(jié)滑膜的通透性，平衡滑膜的吸收和分泌功能，使關節(jié)腔內積水逐漸減少,關節(jié)周圍的腫脹減退，從而達到改善臨床癥狀的目的[7]。

臨床研究表明，膝關節(jié)周圍穴位均有較豐富的神經(jīng)末梢分布，通過穴位按摩等刺激，能降低KOA異常全血黏度，減輕靜脈淤滯，降低骨內高壓，牽動神經(jīng)周圍筋膜結構而刺激神經(jīng)，達到提高疼痛閾值、糾正不良應力、改善關節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)的目的[8]，并阻止膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的進一步發(fā)展，促進關節(jié)軟骨的功能性愈合，同時還可擴大關節(jié)間隙，使部分積液擴散，一定程度上減少了關節(jié)腔積液，從而減少了滑膜炎和關節(jié)粘連等一系列后遺癥發(fā)生的可能性[9]。

本研究中，通過對定點穴位進行拍打，同時采用掌擦膝部的方式，將周圍組織及關節(jié)發(fā)生的粘連及痙攣解除，有效改善髕骨支持帶的平衡，同時增加關節(jié)的活動力度，維持關節(jié)及肌力的穩(wěn)定性，有效恢復膝關節(jié)各部分張力及應力的平衡，從而達到恢復膝關節(jié)功能的目的。另外，采用穴位按摩可有效改善局部血液循環(huán)，從而在減輕關節(jié)疼痛的同時，也可增加肌力，進一步促進關節(jié)軟骨及韌帶功能的恢復[10]。

本研究結果顯示，聯(lián)合治療4周后，膝關節(jié)疼痛程度明顯輕于單純給予玻璃酸鈉腔內注射的對照B組，膝關節(jié)功能明顯優(yōu)于對照A組和對照B組。表明觀察組相較于單獨治療的對照A、B組不僅可充分發(fā)揮穴位按摩的優(yōu)勢，有效改善膝關節(jié)活動度及僵硬度，同時可通過二者聯(lián)合應用加強對玻璃酸鈉腔內注射療效，提高臨床治療效果。

綜上所述，穴位按摩方法簡單、安全、有效，可作為一種理想方法應用于KOA的治療，通過穴位按摩與透明質酸鈉膝關節(jié)腔內注射二者相結合的方式也進一步驗證了中西醫(yī)結合在疾病診療過程中的優(yōu)勢和特點，臨床值得借鑒和推廣。

[參考文獻]

[1]國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[S]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：114

[2]孫向群. 沙冰壓迫法及中頻靜電治療在人工全膝關節(jié)置換術后早期功能康復中的應用[J]. 吉林醫(yī)學，2012，33(5)：916-917

[3]Collins NJ，Misra D，F(xiàn)elson DT，et al. Measures of knee function:International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Evaluation Form，Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score(KOOS)，Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS)，Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale(KOS-ADL)，Lysholm Knee Scoring Scale，Oxford Knee Score(OKS)，Western Ontario and Mc-Master Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)，Activity Rating Scale(ARS)，and Tegner Activity Score(TAS)[J]. Arthritis Care Res(Hoboken)，2011，63(11):S208-S228

[4]潘劉英. 中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察[J]. 中華中醫(yī)藥學刊，2013,31(3)：682-684

[5]葉青合，朱江偉，吳家祥. 針灸和手法治療膝關節(jié)骨陛關節(jié)炎的臨床療效對比[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26(21)：4004-4005

[6]杜江鴻，張鐵洪，廖瑞星. 老年人膝關節(jié)骨關節(jié)炎行關節(jié)鏡下清理術療效探討[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2004，23(8)：577

[7]盧華定，蔡逝章，戊利民. 膝關節(jié)鏡術后注射玻璃酸鈉療效觀察[J]. 國外醫(yī)學骨科學分冊，2004，25(3)：183

[8]方針,何幫劍. 穴位敷貼結合運動療法治療膝骨性關節(jié)炎58例[J]. 山東中醫(yī)藥大學學報，2011，35(1)：46-47

[9]肖東亮，趙勁民. 骨性關節(jié)炎的治療新進展[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48(2)：14-16

[10] 賀憲，魏春山，蔡智剛，等. 膝骨性關節(jié)炎的病機和防治機制探討[J]. 山東中醫(yī)雜志，2005，24(2)：73-74

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.032

[中圖分類號]R593.21

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)22-2481-03

[收稿日期]2016-01-25