錢飛++牛茜

摘要：隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的提高，與之相伴的是飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變以及人口老齡化的到來，導致了慢性病的患病率增高，其中門診特殊病是慢性病中花費較高的一類疾病，一旦患病，給國家和患者都帶來較大的經(jīng)濟負擔。而門特病的門診治療作為基本醫(yī)療保險的一項重要惠民政策，方便了這類病人就醫(yī)，保障了其醫(yī)療需求，但是用于門特病的統(tǒng)籌基金支出越來越多，這已引起了各級醫(yī)保管理部門的重視。文章通過對武警甘肅總隊醫(yī)院門特病現(xiàn)狀以及目前取得的成效和存在的問題進行分析，探討如何減輕統(tǒng)籌基金的壓力問題以及改善醫(yī)?？剖夜ぷ魅藛T的工作效率進而更好的為前來就醫(yī)的患者服務。

關鍵詞：基本醫(yī)療保險；門特??；調(diào)查

一、門特病醫(yī)保管理的概況

門診特殊?。ㄒ韵潞喎Q“門特病”）是指基本醫(yī)療保險指定的一些需要長期門診治療，費用較高而又不需要住院治療的慢性疾病或治療項目。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。統(tǒng)籌基金主要支付住院費用，個人賬戶主要支付門診費用。由于個人賬戶資金有限，部分參?；颊唛T診的個人負擔過重。為減輕這部分參?；颊叩膫€人負擔，各地將部分費用較高的門診疾病或疾病的相關治療項目納入到統(tǒng)籌基金的支付范圍，由統(tǒng)籌基金支付一定比例的醫(yī)療費。這項惠民政策切實減輕了這類參保人群的門診相關診療費用的負擔。截至2014年，武警甘肅總隊醫(yī)院申請職工門診特殊病的患者達7.1萬；2014年1月份到4月份，申請本院作為醫(yī)保定點醫(yī)院的門診特病人數(shù)達到449人。

二、武警甘肅總隊醫(yī)院門診特殊病的管理現(xiàn)狀

門特病的登記采取醫(yī)院診斷，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準登記的工作流程，結(jié)算采取先個人墊付，再由單位 （個人）到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷的工作流程，完成這兩個過程一般需一個月的時間。門特病目前的支付方式是按項目付費。費用支付一般參照住院管理，起付標準以上，封頂線內(nèi)符合要求的治療費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。基本醫(yī)療保險門特病病種的統(tǒng)籌基金起付標準、自付比例、封頂線與住院一致。在結(jié)算項目上必須符合基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施支付的有關規(guī)定。

三、武警甘肅總隊醫(yī)院4個月門診特殊病醫(yī)保數(shù)據(jù)分析

綜合以上明細表，短短4個月，統(tǒng)籌基金確實減輕了參?；颊唛T特病醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔。但統(tǒng)籌基金承擔的比例上升了約32個百分點，這給基金帶來了很大的壓力。

四、存在的問題及建議

（一）對于統(tǒng)籌基金過快增長的壓力，提出以下3點建議

1、醫(yī)療保險局對辦理門特病患者的資格和報銷程序應嚴格審批，杜絕不符合規(guī)定的參?；颊弑患{入其中從而享受門特病的待遇，來減輕統(tǒng)籌基金的壓力。門特病的結(jié)算涉及面廣，那一方的疏忽都可能給患者或者國家造成經(jīng)濟損失，為此需要認真細致核查門特病的相關事項，嚴格執(zhí)行醫(yī)保門特病政策；對參保人員遞交的相關材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照診斷依據(jù)認真審核，將符合規(guī)定的患者納入門特病的范圍，嚴防弄虛作假騙取醫(yī)保基金的行為。

2、取消參保患者不能從定點藥店購買藥品的限制，從而緩解統(tǒng)籌基金的支出壓力。

武警甘肅總隊醫(yī)院門特病患者不能持醫(yī)院處方到定點藥店購買藥品，難以享受藥店低價藥品的好處，這也增加了統(tǒng)籌基金的支出壓力。因此應當消除醫(yī)療機構(gòu)阻礙患者到藥店買藥的不合理做法，以降低患者的經(jīng)濟負擔，減少統(tǒng)籌基金的支出。

3、長遠來看，充分發(fā)揮預防保健，減少門特病患者的發(fā)病率。門特病屬于慢性病，需要長期用藥和治療，這不僅給患者本人和家庭造成傷害，從人力資本的角度講，還給社會帶來了很大的損失，這些危害都難以用貨幣衡量。因此，建議：對百姓的飲食、身體鍛煉、疾病防控等健康管理應足夠的重視，建立起預防、醫(yī)療和保健三位一體的觀念。

（二）武警甘肅總隊醫(yī)院醫(yī)保辦公室人員工作效率不夠高

2013年以來，由于工作需要等原因，院方設立了獨立的醫(yī)療保險辦公室，但是科員是之前收費室的工作人員，對醫(yī)療保險方面的專業(yè)知識相對匱乏，很多時候不能給前來咨詢的患者解釋清楚醫(yī)保方面的問題，患者對此很不滿意，工作效率也相對低。因此在醫(yī)療保險辦公室這個重要的崗位上，需要招聘一些熟悉醫(yī)保政策，能及時反饋信息，和醫(yī)院的醫(yī)生能更好的進行醫(yī)保政策方面交流的從業(yè)人員。

五、總結(jié)

武警甘肅總隊醫(yī)院在門特病的管理上近年來整體運行良好，可適當動態(tài)地調(diào)整門特病的病種范圍和提高門特病的待遇，不斷簡化辦理門特病的流程和報銷結(jié)算，為就醫(yī)患者提供極大的方便同時，試圖實施定崗醫(yī)師積分管理制度來更好的監(jiān)管醫(yī)生。對武警甘肅總隊醫(yī)院門特病管理現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需要注意的是，統(tǒng)籌基金支出增加過快，務必應該引起醫(yī)保相關機構(gòu)的重視，另外，武警甘肅總隊醫(yī)院醫(yī)?？频墓ぷ餍视写岣摺＃ㄗ髡邌挝唬涸颇县斀?jīng)大學）

參考文獻：

[1]吳奎.成都市門特病管理的現(xiàn)狀與思考.[J].長春師范學院學報.2012（09）：1-5.

[2]吳紅衛(wèi)，郭海華，王德雷.關于門診特殊病種醫(yī)療保險管理的探討.[J].中國衛(wèi)生資源.2003（05）221-222.

[3]祝瑋，董志敏，龐博.淺談醫(yī)保定點醫(yī)院門診特殊病管理.[J].天津社會保險.2007，（5）：37-39.

[4]黃李風.我國社會醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務方互動的研究.[J].華中科技大學.2013（06）：23-24.

[5]王俐瓊.公立醫(yī)院改革下的門特管理.[J].中南大學醫(yī)院管理研究所成立大會暨首界醫(yī)院管理“湘雅論壇”2012（08）：293-394.

[6]李克強.不斷深化醫(yī)改推動建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制.[J].求是雜志，2011，22.

[7]祝瑋.醫(yī)保定點醫(yī)院門診特殊病管理.[J].社保在線，2012，5.