張杭洲，許小婷

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

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孫玉信教授從肝論治胃痛經(jīng)驗(yàn)

張杭洲，許小婷

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

孫玉信教授為全國(guó)第二批名老中醫(yī)張磊主任醫(yī)師高徒，河南省名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)20 a余來，主要致力于消化系統(tǒng)疾病及內(nèi)科疑難雜癥，臨床注重辨證論治，擅治肝膽脾胃病及內(nèi)科疑難雜病。肝胃同屬中焦，生理上聯(lián)系密切，病理上相互影響。孫教授認(rèn)為：臨床上因肝胃不和而致胃痛者，有肝胃虛寒、肝胃氣滯、肝胃郁熱、肝胃陰虛和肝胃血瘀型，法當(dāng)肝胃同調(diào)；病因病機(jī)不同，治療當(dāng)辨證論治。

胃痛/中醫(yī)藥療法；從肝論治；孫玉信；教授；經(jīng)驗(yàn)

孫玉信教授為全國(guó)第二批名老中醫(yī)張磊主任醫(yī)師高徒，河南省名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)20 a余來，主要致力于消化系統(tǒng)疾病及內(nèi)科疑難雜癥，臨床注重辨證論治，擅治肝膽脾胃病及內(nèi)科疑難雜病。

1　肝胃虛寒

張錫純言：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐?！备文旧訇?yáng)春生之氣，具有生發(fā)溫煦的作用，可鼓舞胃陽(yáng)，有助于胃陽(yáng)更好地發(fā)揮其溫煦和推動(dòng)作用。某些原因?qū)е赂沃嗷鸩蛔?，失于溫煦，影響及胃，所謂“氣不足便是寒”。肝寒犯胃，氣機(jī)凝滯，不通則痛。

案1患者，女，66歲，2015年5月22日初診。主訴：間斷胃痛3 a?，F(xiàn)癥：胃中隱痛，怕涼，納后加重，偶伴頭痛頭昏，稍反酸、燒心，噯氣，大便易溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證為肝胃虛寒。治宜暖肝溫胃，散寒止痛。給予延年半夏湯加減，處方：吳茱萸6 g，干姜10 g，半夏10 g，黨參10 g，檳榔10 g，前胡10 g，枳實(shí)10 g，桔梗10 g，鱉甲10 g，浙貝母10 g，煅烏賊骨30 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，患者胃痛大減，仍有輕度胃脘部不適。守上方，繼服10劑，胃痛愈。

按本例患者胃隱痛、怕涼、大便溏，乍看像脾胃虛寒之證，但偶伴有頭痛頭暈，說明是由胃陽(yáng)不足、濁陰上逆所致頭痛、頭昏。根據(jù)患者胃隱痛、喜溫、頭痛頭昏、舌淡、苔薄白、脈細(xì)等癥狀，孫教授認(rèn)為：本案例實(shí)屬肝寒犯胃證，病位在胃；病機(jī)為脾胃虛寒，肝寒犯胃，氣機(jī)凝滯，不通則痛。延年半夏湯加減方中吳茱萸入肝經(jīng)，散寒止痛，疏肝下氣，溫中燥濕；佐用干姜暖肝溫胃，溫中散寒；配伍半夏、桔梗、枳實(shí)、前胡等降氣之品，著重恢復(fù)胃的通降功能，使寒得溫、氣得行，故有良好的止痛作用；肝胃相鄰，運(yùn)用鱉甲、檳榔疏肝助胃通降；加浙貝母、煅烏賊骨以制酸止痛；加陳皮以健脾理氣。諸藥合用，共奏暖肝溫胃、散寒止痛之效。

2　肝胃氣滯

朱丹溪言：“司疏泄者肝也?！庇衷唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睆?qiáng)調(diào)肝氣郁滯是百病之源。情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣失和，胃氣阻滯，不通則痛，即發(fā)為胃痛。

案2患者，女，46歲，2015年6月19日初診。主訴：胃痛1 a?；颊? a前因生氣出現(xiàn)胃痛?，F(xiàn)癥：胃痛，伴有腹脹，間斷性右脅脹滿，足大趾內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處跳痛，納差，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：①慢性胃炎；②膽囊炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證為肝胃氣滯。治宜疏肝理氣，和胃止痛。給予郁達(dá)湯方加減，處方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍20 g，蒼術(shù)10 g，川芎10 g，梔子6 g，香附10 g， 神曲10 g，川厚樸10 g，陳皮15 g，焦山楂10 g，郁金10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，患者胃痛減輕，仍有納差，上腹部間斷隱痛。上方繼服10劑，鞏固治療。

按本例患者乃中年女性，情志不遂，足大趾內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝部位皆肝經(jīng)所過，右脅脹滿，可辨證為肝氣郁滯。孫教授采用郁達(dá)湯加減治療，方含四逆散和越鞠丸。四逆散以透邪解郁，疏肝理氣為主；越鞠丸以行氣解郁為主；加川厚樸下氣除滿，陳皮、焦山楂健脾消食，郁金活血化瘀止痛。全方以調(diào)暢肝胃氣機(jī)為主。

3　肝胃郁熱

多因情志不暢，肝氣郁結(jié)，日久郁而化熱，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃熱氣滯，不通而痛，出現(xiàn)肝胃郁熱之胃痛。

案3患者，女，48歲，2015年8月10日初診。主訴：間斷胃痛2 a。患者平素情志不暢，饑餓時(shí)胃痛。現(xiàn)癥：胃痛，燒心，噯氣，反酸，口干口苦，大便干結(jié)，心煩急躁易怒，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：①反流性食管炎；②十二指腸潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證為肝胃郁熱。治宜疏肝泄熱，活血止痛。給予大柴胡湯合金鈴子散加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，大黃10 g(后下)，白芍20 g，半夏10 g，延胡索10 g，川楝子6 g，甘草6 g，生姜 3片、大棗3枚為引。每日1劑，水煎服。服藥7劑，患者上腹部疼痛及噯氣減輕，仍有燒心、反酸、口干、口苦，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦數(shù)。在上方基礎(chǔ)上加浙貝母10 g、煅烏賊骨30 g，繼服7劑，胃痛愈。

按本例患者平素情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久化火犯胃，則胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫；肝胃郁熱，逆而上沖，故反酸、煩躁易怒；肝膽互為表里，肝熱則膽火上乘，故口干口苦。孫教授辨其證為肝胃郁熱，給予大柴胡湯合金鈴子散加減。方中大柴胡湯和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)；金鈴子散疏肝泄熱，活血止痛。二方合用，共奏疏肝理氣、清肝胃郁熱之效。二診時(shí)仍有燒心、反酸，故加用烏貝散，以加強(qiáng)制酸止痛之效。

4　肝胃陰虛

多因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，或暴怒傷肝，日久化火，火熱傷陰，累及胃腑，胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，不榮則痛；或日久火內(nèi)盛傷及胃陰，累及肝陰，使胃失陰液濡潤(rùn)，胃氣壅滯，不通而痛。肝胃相互影響，皆可導(dǎo)致肝胃陰虛之胃痛。

案4患者，女，50歲，2015年9月16日初診。主訴：胃隱痛2 a，加重3 d?；颊咂剿匦郧榧痹?，3 d前生氣后出現(xiàn)胃部隱痛加重?，F(xiàn)癥: 胃隱痛，胃脹，饑不欲食，口燥咽干，兩肋隱痛，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證為肝胃陰虛。治宜滋陰益胃，緩急止痛。給予一貫煎合益胃湯加減，處方：北沙參15 g，生地黃20 g，麥冬10 g，石斛10 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子20 g，川楝子6 g，杏仁10 g，白芍20 g，鱉甲15 g，半夏10 g，佛手10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，病愈。

按本例患者以胃部隱痛、兩肋隱痛、饑不欲食、口燥咽干、舌質(zhì)紅、苔花剝、脈細(xì)為辨證要點(diǎn)，屬肝胃陰虛證。孫教授治以滋陰疏肝和胃為主，方用一貫煎合益胃湯加減。方中生地黃滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，內(nèi)寓滋水涵木之意；當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)血滋陰柔肝；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，意在佐金平木、扶土制木；佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，復(fù)其條達(dá)之性；白芍?jǐn)筷幹雇矗环鹗中袣庵雇?；鱉甲滋陰清熱；半夏消痞散結(jié)。

5　肝胃血瘀

多因情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，導(dǎo)致中焦氣機(jī)阻滯。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。胃痛初起在氣，病久由氣及血，故出現(xiàn)肝胃血瘀之胃痛。

案5患者，女，34歲，2015年9月2日初診。主訴：胃痛1 a余?，F(xiàn)癥：間斷性胃脹痛，生氣后明顯，噯氣，燒心，大便干，心煩急躁，口酸，舌質(zhì)瘀紅，苔薄白，脈滯。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證為肝胃血瘀。治宜理氣導(dǎo)滯，活血化瘀。給予血府逐瘀湯方加減，處方：當(dāng)歸15 g，生地黃20 g，赤芍30 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，柴胡5 g，枳殼5 g，桔梗5 g，懷牛膝15 g，杏仁15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，病愈。

按本例患者以胃脹痛、噯氣、燒心、舌質(zhì)瘀紅、脈滯為辨證要點(diǎn)，可辨為肝胃血瘀證。孫教授給予血府逐瘀湯加減，理氣導(dǎo)滯，活血化瘀；加用杏仁以潤(rùn)腸通便。

6　小　結(jié)

孫教授認(rèn)為：當(dāng)今社會(huì)工作、生活壓力大、生活節(jié)奏快，多導(dǎo)致情志失調(diào)，阻礙氣機(jī)，或由氣及血，或氣郁化熱，或火熱傷陰，或肝胃虛寒，或肝胃瘀血，均可引發(fā)胃痛。孫教授臨證從肝論治胃痛，多獲良效。

(本文承蒙孫玉信教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

2016-03-14；修回日期：2016-05-06

1001-6910(2016)07-0043-02

R256.33

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.21

·名師高徒·