喻單根，李宏杰，呂飛，張建河

(冀中能源峰峰集團骨五科，河北 邯鄲　056200)

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GustiloⅢ型四肢骨折的分階段治療

喻單根，李宏杰，呂飛，張建河

(冀中能源峰峰集團骨五科，河北 邯鄲056200)

摘要：目的探討GustiloⅢ型四肢開放性骨折的治療方法及療效。方法選自我科2005年6月至2014年8月收治的Gustilo Ⅲ型四肢開放性骨折85 例，其中男性59 例，女性26 例；年齡14～78 歲，平均42 歲。Gustilo ⅢA型36 例，Gustilo ⅢB型44 例，Gustilo ⅢC型5 例。脛腓骨骨折38 例，股骨干骨折12 例，尺橈骨骨折26 例，肱骨干骨折9 例。給予分兩個階段治療：首先給予清創(chuàng)、外固定架固定，合并有血管神經(jīng)損傷的同時給予吻合，閉合創(chuàng)面；其次，待創(chuàng)面完全愈合3～4個月后如骨折沒有愈合，將外固定拆除，更換為內(nèi)固定，同時植自體髂骨促進骨折愈合。結(jié)果所有85 例患者，經(jīng)第一階段治療后有14 例患者皮膚缺損，給予郵票植皮后創(chuàng)面愈合；有10 例患者骨質(zhì)外露，給予行皮瓣轉(zhuǎn)移后覆蓋創(chuàng)面，傷口閉合；有4 例患者經(jīng)過兩次清創(chuàng)后行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。有36 例患者在創(chuàng)面愈合3～4個月后骨折愈合良好，沒有更換內(nèi)固定，其余均給予更換內(nèi)固定及植骨治療。經(jīng)第二階段治療后沒有出現(xiàn)感染，4 例患者骨折沒有愈合，給予再次植骨后骨折愈合；2 例患者行內(nèi)固定治療后出現(xiàn)切口皮緣壞死，給予換藥后2周傷口愈合；平均骨折愈合時間5.5個月。結(jié)論Gustilo Ⅲ型四肢開放性骨折，通過分階段治療，操作簡單，并發(fā)癥少，可有效提高四肢重度開放性骨折的治療效果，值得在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞：四肢；開放性骨折；外固定架；內(nèi)固定

隨著我國交通工具的快速發(fā)展以及人們生活節(jié)奏的加快，四肢骨折也越來越多，而由于受傷時的瞬間暴力比較大，很多骨折都是開放性、粉碎性骨折，按Gustilo[1]分型為Ⅲ型骨折。對于這類骨折，由于受傷暴力大、骨折粉碎嚴重、骨折周圍軟組織損傷嚴重，有時還合并有周圍的血管神經(jīng)損傷，處理不當有可能導致患者截肢，甚至危及生命。我科自2005年6月至2014年8月收治的Gustilo Ⅲ型四肢開放性骨折85 例，通過分兩個階段治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選自我科2005年6月至2014年8月收治的Gustilo Ⅲ型四肢開放性骨折85 例，男性59 例，女性26 例；年齡14～78 歲，平均42 歲。其中Gustilo ⅢA型36 例，Gustilo ⅢB型44 例，Gustilo ⅢC型5 例。脛腓骨骨折38 例，股骨干骨折12 例，尺橈骨骨折26 例，肱骨干骨折9 例。合并胸外傷12 例，合并腦外傷14 例，合并腹外傷6 例。車禍傷42 例，高處墜落傷26 例，重物砸傷17 例。

1.2手術(shù)時間第一階段手術(shù)入院2 h～3周，第二階段手術(shù)待創(chuàng)面愈合后3～4個月。

1.3術(shù)前準備所有患者入院后均立刻開通靜脈通道，給予補液，必要時輸血，糾正低血容量性休克及貧血，并請相關(guān)科室會診。對于不涉及患者生命、病情較平穩(wěn)的患者，待相關(guān)科室給予相應處理后急診行手術(shù)治療；對于病情危重的患者，給予創(chuàng)面簡單清創(chuàng)、無菌敷料覆蓋、石膏托或夾板臨時固定，待患者病情相對穩(wěn)定后再考慮行手術(shù)治療。

1.4手術(shù)方法患者麻醉成功后，給予無菌肥皂水刷洗傷口周圍3次，大量鹽水沖洗傷口后再給予碘伏液消毒，鋪無菌巾。將創(chuàng)面內(nèi)壞死的皮緣給予切除，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的污物及異物，將壞死的肌肉組織及小碎骨骨塊清除干凈，徹底清創(chuàng)后再用便攜式脈沖沖洗創(chuàng)面，清創(chuàng)后行創(chuàng)面內(nèi)組織細菌培養(yǎng)。將骨折端有可能壞死的小碎骨塊摘除，將骨折盡可能復位，給予外固定架固定骨折。對于脛腓骨及尺橈骨骨折，可給予腓骨及尺橈骨的一處骨折克氏針固定，對于較大的骨折塊也可給予克氏針固定。如果創(chuàng)面內(nèi)皮膚軟組織條件比較好，可以縫合傷口，如皮膚有缺損，給予VSD敷料覆蓋吸引，待創(chuàng)面新鮮后給予植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)面閉合后3～4個月復查X線，如骨折愈合良好則維持外固定治療為終極治療，如骨折沒有愈合，血沉及C反應蛋白基本正常，可除外炎癥，將外固定架拆除，1周后可行鋼板或髓內(nèi)釘固定+植自體髂骨手術(shù)。

1.5術(shù)后處理根據(jù)術(shù)中細菌培養(yǎng)結(jié)果，如無細菌生長可以運用廣譜抗生素1周左右；對于創(chuàng)面內(nèi)培養(yǎng)出細菌，根據(jù)藥敏實驗運用敏感抗生素3周，指導患者加強手指及足趾的活動；對于大于40 歲的下肢骨折患者，術(shù)后24 h開始運用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。

1.6觀察療效每周復查X線1次，觀察骨折的愈合情況。

2　結(jié)　　果

85 例Gustilo Ⅲ型骨折患者經(jīng)第一階段處理后患肢血運良好，經(jīng)第一階段治療后有14 例患者皮膚缺損，給予郵票植皮后創(chuàng)面愈合；有10 例患者骨質(zhì)外露，給予行皮瓣轉(zhuǎn)移后覆蓋創(chuàng)面，傷口閉合；有4 例患者經(jīng)過兩次清創(chuàng)后行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。第一階段軟組織修復時間7～60 d，平均21 d。其中有36 例患者在創(chuàng)面愈合3～4個月后骨折愈合良好，沒有更換內(nèi)固定，外固定為終極治療。49 例患者骨折沒有愈合，第二階段給予更換內(nèi)固定及植骨治療。其中肱骨骨折不愈合4 例，給予更換鈦板固定；尺橈骨骨折不愈合13 例，給予更換鈦板固定；股骨骨折不愈合7 例，更換鈦板固定3 例，髓內(nèi)釘固定4 例；脛腓骨骨折不愈合25 例，更換脛骨鈦板14 例，髓內(nèi)釘11 例，腓骨鈦板8 例。第二階段治療距受傷時間3.5～5.5個月，平均4個月。經(jīng)第二階段治療后沒有出現(xiàn)感染，4 例患者骨折沒有愈合，給予再次植骨后骨折愈合；2 例患者行內(nèi)固定治療后出現(xiàn)切口皮緣壞死，給予換藥后2周傷口愈合。所有患者骨折均骨性愈合，平均骨折愈合時間5.5個月。

典型病例為一48 歲男性患者，左前臂被水泥廠攪拌機攪傷3 h入院，手術(shù)前后影像學資料見圖1～7。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示尺橈骨粉碎性骨折，污染嚴重

圖2　清創(chuàng)后體表大體照

圖3　第1階段固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖4清創(chuàng)后皮膚缺損大體照

圖5植皮后閉合創(chuàng)面大體照

圖6　第2階段更換內(nèi)固定、植骨術(shù)后正側(cè)位X線片

圖7　第2階段術(shù)后5個月正側(cè)位X線片示骨折愈合良好

3　討　　論

Gustilo Ⅲ型骨折是高能量損傷導致的骨折，通常為開放性、粉碎性骨折的同時合并有周圍軟組織的嚴重損傷，甚至合并有血管神經(jīng)的損傷，如不積極、有效的處理，有可能導致患者肢體功能缺損、肢體壞死、甚至危及生命，有時還合并有頭、胸、腹等復合傷，增加了治療難度。在治療這類四肢嚴重骨折時，應首先處理頭、胸、腹等復合傷，確保患者生命安全的前提下盡早行手術(shù)治療。清創(chuàng)是治療的關(guān)鍵一步。Robson等[2]把6 h以內(nèi)的開放性骨折徹底行清創(chuàng)閉合創(chuàng)口作為開放性骨折清創(chuàng)閉創(chuàng)處理的“時間窗”，便形成了開放性骨折清創(chuàng)治療的黃金6 h觀點，一直延續(xù)至今。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，由于患者損傷嚴重，有時合并頭、胸、腹等復合傷，按照“先救命、再治病”及“先全身、后局部”[3]的原則，大部分患者清創(chuàng)時已錯過6 h黃金時間。但對于開放性骨折仍應遵循盡早清創(chuàng)的原則，目前推薦在24 h內(nèi)完成清創(chuàng)[4]。清創(chuàng)時應徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的污物及無活性軟組織，對于小碎骨塊給予摘除，以免后期造成死骨，對于較大的骨塊可以給予克氏針臨時固定。清創(chuàng)過程中沖洗是一重要環(huán)節(jié)，沖洗的目的是盡量清除傷口內(nèi)殘存的細菌而不是殺菌。翁偉峰等[5]對便攜式脈沖沖洗裝置的清創(chuàng)效果進行動物實驗研究后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比可以明顯降低創(chuàng)面內(nèi)細菌的數(shù)量和種類。脈沖間液體流動壓力規(guī)律的增加和減低，使得組織得以收縮和舒張，從而使黏附于組織上的異物、細菌等脫落沖走，以達到清創(chuàng)的目的，可有效延長清創(chuàng)術(shù)的時限，有效降低感染的發(fā)生率，對開放性損傷的救治有積極的意義，目前在臨床上已經(jīng)得到了推廣和應用。本研究的所有病例經(jīng)清創(chuàng)后均給予大量鹽水脈沖沖洗，清創(chuàng)后可以行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，如能培養(yǎng)出細菌，術(shù)后可根據(jù)藥敏結(jié)果應用敏感抗生素及時控制炎癥。

對于Gustilo Ⅲ型四肢骨折，患者通常存在嚴重的生理內(nèi)環(huán)境紊亂，并發(fā)“致死性三聯(lián)征”，即低體溫、代謝性酸中毒和嚴重凝血功能障[6-7]。沈燕國等[8]依據(jù)創(chuàng)傷控制理念(damage control orthopaedics，DCO)對28 例嚴重多發(fā)傷合并肢體骨折患者采用一期外支架固定骨折，ICU監(jiān)護，二期確定性手術(shù)治療的方法進行綜合治療，取得滿意效果。本研究仍然按照創(chuàng)傷控制理念，對于四肢骨折的嚴重創(chuàng)傷采取分階段治療的方法，第一階段給予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后給予外固定架固定，其優(yōu)勢表現(xiàn)在：a)手術(shù)相對簡單，不用剝離過多骨折周圍的骨膜，創(chuàng)傷較小。b)利于術(shù)后傷口換藥，便于患者的搬動和護理。c)便于對軟組織損傷進行二期修復，同時外固定支架固定牢靠，完全可以滿足關(guān)節(jié)功能鍛煉的需要。d)能夠維持骨折的對位對線，防止肢體短縮、骨折周圍肌肉攣縮，給二期行確定性手術(shù)更改內(nèi)固定的操作創(chuàng)造便利條件。外固定架固定四肢干部骨折短期內(nèi)有較大的優(yōu)勢，但如作為終極治療固定物，仍然有許多缺點[9]：a)鋼針的切割作用引起患者的局部疼痛，使得患者不愿意主動鍛煉，影響患者功能恢復。b)出院后由于觀察不及時導致外固定架裝置松動，不適當?shù)腻憻捒赡軙构钦郯l(fā)生再次移位。c)固定針可導致局部骨質(zhì)的吸收，使外固定架與骨復合系統(tǒng)的總體強度下降，導致骨折延遲愈合或骨不愈合。

對于Gustilo Ⅲ型四肢嚴重骨折，給予清創(chuàng)及外固定架固定治療，待創(chuàng)面閉合3～4個月后，骨折周圍的軟組織已修復良好，有一定的彈性，炎癥也基本控制，可以更換內(nèi)固定手術(shù)治療。校伯平等[10]認為，一旦軟組織愈合良好，局部無感染、骨外露及骨髓炎，可以將外固定改為內(nèi)固定治療。將外固定更換為內(nèi)固定的好處有：a)外固定架固定為彈性固定，更換內(nèi)固定后可以達到堅強的內(nèi)固定，有利于骨折愈合。b)將外固定更換為內(nèi)固定后，有利于患者的美觀及患者的護理。c)患者原始損傷嚴重，軟組織及骨質(zhì)血運破壞嚴重，骨折不易愈合，更換內(nèi)固定后同時植自體髂骨促進骨折的愈合。本研究所有病例經(jīng)第二階段治療后沒有出現(xiàn)感染，4 例患者骨折沒有愈合，給予再次植骨后骨折愈合；2 例患者行內(nèi)固定治療后出現(xiàn)切口皮緣壞死，給予換藥后2周傷口愈合。最終所有患者骨折均骨性愈合，平均骨折愈合時間5.5個月。如果創(chuàng)面愈合3～4個月后拍X線片示骨折愈合良好，則不需要再更換內(nèi)固定及植骨治療，保留外固定為終極治療。本研究有36 例患者在創(chuàng)面愈合3～4個月復查X線片示骨折愈合良好，沒有更換內(nèi)固定，僅49 例患者骨折沒有愈合給予行更換內(nèi)固定及植骨治療。對于下肢的干部骨折，內(nèi)固定物更換為髓內(nèi)釘及鈦板均可。韓愚弟等[11]對比分析脛骨開放性骨折分期治療時髓內(nèi)釘與鎖定鈦板固定，二期手術(shù)無論是采用髓內(nèi)釘還是鋼板固定都能有效維持骨斷端的穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

總之，治療Gustilo Ⅲ型四肢嚴重開放性骨折，由于骨折周圍合并有軟組織，損傷嚴重，可分階段治療。先給予清創(chuàng)、外固定架固定，盡早閉合創(chuàng)面，待創(chuàng)面閉合3～4個月后給予拆除外固定架，同時給予骨折內(nèi)固定及植骨治療，療效確切，并發(fā)癥少，能有效提高四肢重度開放性骨折的療效，值得在臨床上推廣。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0656-04 1008-5572(2016)07-0659-04

中圖分類號：R658

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-12-17

作者簡介：喻單根(1977- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團骨五科，056200。