馮修武山東省梁山縣人民醫(yī)院兒科室，山東濟(jì)寧　272600

肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)變化對(duì)急性肺栓塞患者死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值

馮修武
山東省梁山縣人民醫(yī)院兒科室，山東濟(jì)寧272600

目的 探討肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）變化對(duì)急性肺栓塞（PE）患者死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 整群收集2013年3月—2015年3月該院收治的304例急性PE患者?；颊呷朐簳r(shí)PESI分級(jí)Ⅲ，48 h后再次對(duì)其進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（PESI48和sPESI48），比較重新分級(jí)后的低危患者與中高?；颊叩?0天全因死亡率和預(yù)后情況。結(jié)果48 h后，83例患者PESI48分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，205例患者PESI48分級(jí)Ⅲ，16例患者PESI48分級(jí)Ⅳ～Ⅴ；入院時(shí)，250例患者sPESI≥1，48 h后，250例患者中的38例sPESI48=0。經(jīng)PESI48重新分級(jí)后，低、中高?；颊叩?0 d全因死亡率分別為1.2%和11.3%。經(jīng)sPESI48重新分級(jí)后，低、中危患者30 d全因死亡率分別為0.0%和12.3%。PESI48預(yù)測(cè)急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.1%、29.5%、11.3%、98.8%；sPESI48預(yù)測(cè)急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%、30.2%、11.8%、100.0%。結(jié)論 計(jì)算PESI48和sPESI48可使患者分類至更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)層次，有助于區(qū)分30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)極低的患者。

肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；肺栓塞；死亡率；預(yù)后

［Abstract］Objective To investigate the predictive value of Pulmonary Embolism Severity Index（PESI）on mortality in patients with acute pulmonary embolism（PE）.Methods Group selection 304 patients with acute PE were collected from March 2013～2015 year in March in our hospital.When the patient is admitted to hospital PESI grade III，48 h after again the of clinical risk assessment and sPESI48 PESI48，compared the re classification of low-risk patients and in patients at high risk of 30 day all-cause mortality and prognosis.Results After 48 h，83 cases of patients PESI48 in grade I～I(xiàn)I，205 patients PESI48 grade III，16 cases of patients PESI48 grade IV～V；admission，250 patients spesi is more than or equal to 1.After 48 h，250 cases of patients with 38 cases sPESI48=0.The PESI48 re classification，low and high risk patients 30 day all-cause mortality were 1.2%and 11.3%.The sPESI48 re classification，low and medium risk patients 30 day allcause mortality were 0%and 12.3%.Prediction of mortality in patients with acute PE sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 96.1%and 29.5%，11.3%，98.8%PESI48；sPESI48 predict mortality in patients with acute PE sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value was 100%，30.2%，11.8%and 100%respectively.Conclusion The calculation of PESI48 and sPESI48 can make the patient classification to more accurate risk levels，helps to distinguish between 30 day mortality in very low risk patients.

［Key words］Pulmonary Embolism Severity Index；Pulmonary embolism；Mortality；Prognosis

肺栓塞（PE）是臨床常見的具有高復(fù)發(fā)率和致死率的血管疾病，溶栓和抗凝治療是臨床最有效的治療措施。然而，急性PE患者短期預(yù)后差，致命性PE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，通常需要入院治療［1］。對(duì)急性PE患者進(jìn)行早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層有助于區(qū)分適合門診治療的低?；颊摺７嗡ㄈ麌?yán)重指數(shù)（PESI）和簡(jiǎn)化PESI（sPESI）是應(yīng)用廣泛的急性PE臨床預(yù)后評(píng)分方法［2-3］。雖然PESI和sPESI可準(zhǔn)確診斷1/3急性PE低?；颊?，但仍高估了多數(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，入院時(shí)經(jīng)PESI或sPESI診斷為中高危的患者中仍有部分患者可能適合進(jìn)行門診治療。因此，該文評(píng)估該院2013年3月—2015年3月收治的304例急性PE患者入院48 h后PESI（PESI48 和sPESI48）對(duì)患者30 d全因死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年3月—2015年3月該院急性PE患者304例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描、螺旋CT肺動(dòng)脈造影或超聲心動(dòng)圖檢查診斷為急性PE的患者；②入院時(shí)PESI分級(jí)Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患消化道潰瘍或胃腸道出血、腦出血、活動(dòng)性內(nèi)出血及其他有出血傾向的疾??；②年齡≤18歲。該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得患者書面知情同意。其中男139例，女165例，年齡19～85歲，平均年齡（65.1± 14.4）歲。

1.2 治療方法

靜脈滴注尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020485）溶栓，待活化部分凝血活酶時(shí)間或活化全血凝固時(shí)間恢復(fù)至基礎(chǔ)值的1.5～2.0倍后給予皮下注射依諾肝素 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20143003）抗凝治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后同時(shí)口服醋硝香豆素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020676）治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

入院48 h后再次對(duì)患者進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（PESI48和sPESI48）。PESI48分級(jí)Ⅰ～Ⅱ的患者為低?；颊撸蟆醯幕颊邽橹懈呶；颊?；sPESI48評(píng)分為0的患者為低?；颊撸u(píng)分≥1分為中高?；颊?。比較低危與中高?；颊叩?0 d全因死亡率，并計(jì)算PESI48和sPESI48預(yù)測(cè)急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以α=0.05為檢驗(yàn)水平。

2　結(jié)果

48 h后，83例（27.3%）患者PESI48分級(jí)Ⅰ～Ⅱ；221例（72.7%）患者PESI48分級(jí)Ⅲ～Ⅴ，其中205例患者PESI48分級(jí)Ⅲ，16例患者PESI48分級(jí)Ⅳ～Ⅴ。入院時(shí)，54例（17.7%）患者sPESI=0，250例（82.2%）患者sPESI≥1。48 h后，250例患者中有30例sPESI48=0。見表1。

表1　急性PE患者入院時(shí)及48 h后PESI和sPESI評(píng)分

患者 30 d全因死亡率為 8.5%（95%CI 5.4%～11.7%）。經(jīng)PESI48重新分級(jí)后，低、中高危患者的30天全因死亡率分別為1.2%（95%CI 0～3.5）和11.3% （95%CI 7.1～15.5）。低?；颊叩?0 d全因死亡率顯著低于中高?；颊撸é?=10.599，P=0.005）。其中，PESI48分級(jí)Ⅲ的患者的30 d全因死亡率為8.3%（95%CI 4.5～12.1）；PESI48分級(jí)Ⅳ～Ⅴ的患者的30 d全因死亡率達(dá)50.0%（95%CI 25.5～74.5）。經(jīng)sPESI48重新分級(jí)后，低、中高?；颊?0 d全因死亡率分別為0%和12.3%（95% CI 7.8～16.7）。低?；颊叩?0 d全因死亡率顯著低于中高危患者（χ2=14.340，P＜0.001）。見表2。

表2　急性PE患者30 d全因死亡率情況［%（95%CI）］

PESI48預(yù)測(cè)急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.1%（95%CI 88.8～100）、29.5%（95%CI 24.1～34.9）、11.3%（95%CI 7.1～15.5）、98.8%（95%CI 96.4～100）；sPESI48預(yù)測(cè)急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%（95%CI 100～100）、30.2%（95%CI 24.8～35.6）、11.8%（95%CI 7.5～16.1）、100%（95%CI 100～100）。見表3。

表3　PESI48和sPESI48預(yù)測(cè)急性PE患者30 d全因死亡率的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值［%（95%CI）］

3　討論

該文研究了急性PE患者入院后PESI和sPESI評(píng)分的變化情況及其對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，患者入院48 h內(nèi)接受抗凝或溶栓治療可改變PESI和sPESI評(píng)分，通過(guò)再次臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （PESI48和sPESI48）可使患者分類至更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)層次，有助于區(qū)分30天死亡風(fēng)險(xiǎn)極低的患者。

急性PE的治療取決于患者的臨床表現(xiàn)和并存的危險(xiǎn)因素。無(wú)持續(xù)性低血壓或血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE患者若得到正確診斷并及時(shí)進(jìn)行抗凝治療則一般均具有良好預(yù)后。然而，部分血壓正常的急性PE患者可能具有較高的死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此需對(duì)此類患者進(jìn)行進(jìn)一步危險(xiǎn)分層［4］。依據(jù)急性PE患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行預(yù)后評(píng)分不僅可表現(xiàn)其臨床嚴(yán)重程度，同時(shí)可提示并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的治療與預(yù)后具有重要意義［5］。PESI是目前臨床上使用最廣泛的預(yù)后評(píng)分方法。研究顯示，PESI評(píng)分可有效診斷患者病情，分級(jí)越高患者預(yù)后越差［6］。Aujesky，等［7］研究顯示，急性PE低?；颊撸≒ESI分級(jí)Ⅰ～Ⅱ）門診治療安全、有效，90 d全因死亡率僅為0.6%，與住院治療的急性PE患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.995）。然而，雖然PESI分級(jí)可區(qū)分約1/3短期內(nèi)不良事件（如死亡、VTE復(fù)發(fā)、致死性PE和大出血，等）發(fā)生概率較低的患者，但仍高估了多數(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。雖然有研究建議根據(jù)右心室功能和心肌損傷標(biāo)志物對(duì)中?；颊哌M(jìn)行進(jìn)一步危險(xiǎn)分層以區(qū)分首選溶栓治療的中高?；颊撸沁@部分患者接受早期溶栓治療的臨床獲益仍有待研究［8］。該研究結(jié)果表明，計(jì)算PESI48和sPESI48預(yù)測(cè)患者預(yù)后是一種準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的方法?；颊呷朐汉?8 h內(nèi)接受抗凝或溶栓治療可降低PESI和sPESI評(píng)分，并與死亡率降低相關(guān)。計(jì)算PESI48和sPESI48對(duì)患者進(jìn)行重新分級(jí)后的低?；颊?0 d全因死亡率極低；相反，重新評(píng)估后PESI48分級(jí)Ⅳ～Ⅴ的患者30 d全因死亡率高達(dá)50%。

綜上所述，急性PE患者入院48 h內(nèi)接受干預(yù)治療可改變患者的臨床表現(xiàn)，計(jì)算PESI48或sPESI48重新進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于將患者分類至更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)層次，進(jìn)一步細(xì)化治療方案，提高患者的臨床獲益。

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Predictive Value of Pulmonary Embolism Severity Index Change on Mortality in Patients with Acute Pulmonary Embolism

FENG Xiu-wu
People's Hospital of Liangshan County，Shandong Province，Jining，Shandong Province，272600 China

R54

A

1674-0742（2016）07（a）－0078-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.19.078

馮修武，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科專業(yè)。

2016-04-12）